CT血管造影聯合血清同型半胱氨酸、脂蛋白(a)及B型腦鈉肽在評估冠狀動脈硬化狹窄中的臨床價值

黃 烈，刁明銳，呂志民，王炎林，鄧詩武，劉 磊，陳 宏，楊春紅

成都市新都區人民醫院心血管內科，四川 成都610500

冠心病患者出現心肌梗死、心力衰竭、心絞痛、心律失常等臨床癥狀與血管腔狹窄或阻塞密切相關［1］。目前冠狀動脈造影（CAG）為診斷該疾病的金標準，但存在創傷性、可重復性差、危險性、價格高等劣勢；近年來，CT掃描逐漸應用于冠心病臨床診斷中，它兼具圖像處理技術先進、掃描速度快等優勢，而CT血管造影（CTA）有操作相對簡單、無創傷性、費用較低等特點，且采用多層螺旋進行CTA掃描，可得到較高分辨率的冠狀動脈解剖結構［2］，但單用時對冠狀動脈狹窄的診斷效果欠佳。同型半胱氨酸（Hcy）為一種血管損傷反應性氨基酸，參與血管病變，脂蛋白(LP)(a)為特殊血漿蛋白，高水平LP(a)與冠狀動脈粥樣硬化有密切關系，B型腦鈉肽（BNP）為一種明確的心衰定量標志物，可提示瓣膜及右室功能水平［3-4］，這些指標與冠狀動脈硬化狹窄可能存在一定關系，考慮將CTA與血清Hcy、LP(a)、BNP聯合對評估冠狀動脈硬化狹窄有一定參考價值，但目前將CTA與血清Hcy、LP(a)和BNP聯合評估冠狀動脈硬化狹窄的研究報道較少。本研究創新性地分析了血清指標Hcy、LP(a)及BNP聯合CTA在冠狀動脈硬化狹窄中的評估價值，以期為冠狀動脈硬化的診斷評估提供新方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月～2021年7月我院所收治的150例冠心病患者納入觀察組，另選取86例健康體檢者作為對照組。患者納入標準：符合2013年歐洲心臟病學會指南［5］中相關診斷標準，且同意進行CTA及血清學相關檢查；CTA圖像質量好，且血清學相關指標測定結果完整；無精神病或病史，臨床資料完整，CTA與CAG檢查時間間隔≤1月。排除標準：經冠狀動脈介入或搭橋術者；合并嚴重肝腦腎疾病或心瓣膜病、心源性休克者；有冠心病以外心臟病、惡性腫瘤、外周血管病變、心律不齊難以完成CTA檢查者。觀察組中男性91例，女性59例，年齡58～71（64.26±6.57）歲；冠心病病程0～10（5.16±0.53）年；其中急性心肌梗死（AMI）、不穩定型心絞痛（UAP）、穩定型心絞痛（SAP）分別對應51例、38例、34例，隱匿型冠心病27例。對照組男性51例，女性35例，年齡57～73（64.17±6.63）歲，兩組一般臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲得我院倫理委員會批準，且遵循知情同意原則。

1.2 方法

1.2.1 CTA檢查 患者保持禁食時間超過4 h，靜息心率需低于70次/min，若心率超過上述標準，在檢查前舌下含服倍他樂克（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025392）25～50 mg；并舌下含服硝酸甘油于掃描前5 min，對應劑量為0.5 mg。借助64排螺旋CT掃描裝置（GE Lightspeed VCT-XT）進行檢查，掃描參數：管電壓、管電流、掃描層厚、準直器寬度、球管旋轉時間、掃描視野分別對應120 kV、400 mA、0.625 mm、64 mm×0.625 mm、0.40 s/圈，200 mm×250 mm，矩陣512×512。收集檢查原始數據，通過心電門控技術，完成圖像重建，重組重建冠脈及其分支。

1.2.2 CTA圖像評估 由AW4.5工作站進行圖像分析，重建冠狀動脈圖像，依據相關指南［5］將冠脈分為15個節段進行評估，計算血管狹窄程度，冠脈狹窄程度≥50%為陽性，其中≤50%、50%～75%、≥75%分別對應輕度、中度、重度狹窄。斑塊分析冠脈及其分支狹窄程度＞25%的血管，CT值在350～1000 Hu者視為鈣化斑塊，-100～190 Hu者視為非鈣化斑塊。記錄血管體積、斑塊體積、重建指數（RI）、斑塊負荷，其中RI為斑塊管腔橫截面積與近端正常血管橫截面積比值，斑塊負荷=斑塊體積/血管體積×100%。

取所有受試對象4 mL清晨空腹靜脈血，于離心機（r=15 cm）中離心，轉速、時間分別對應3000 r/min、15 min，將上清液收集于冰箱中保存，其溫度設定為-70 ℃，48 h內完成待檢，血清Hcy、LP(a)分別借助循環酶法、免疫比濁法測定（Shimadzu）。BNP水平以酶聯免疫吸附試驗測定（Market），以ALISEI全自動酶標儀完成定量比色。

1.3 觀察指標

對比兩組血清Hcy、LP(a)、BNP水平及CTA檢查結果；對比不同疾病類型、冠脈病變支數、冠脈狹窄程度、斑塊性質的冠心病患者上述血清指標及CTA冠脈參數，并分析其相關性；分析Hcy、LP(a)、BNP水平、CTA冠脈參數對冠狀動脈硬化狹窄的診斷價值。

1.4 統計學分析

采用SPSS23.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較行獨立樣本t檢驗、單因素方差分析或LSD-t檢驗，計數資料以n（%）形式表示，組間比較行χ2檢驗。相關性采用Spearman或Pearson相關分析。以ROC曲線分析診斷價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清Hcy、LP(a)、BNP水平及CTA參數對比

觀察組血清Hcy、LP(a)、BNP水平及斑塊負荷、血管狹窄程度、RI較對照組更高（P＜0.001），血管體積低于對照組（P＜0.001，表1）。

表1 兩組血清Hcy、LP(a)、BNP及CTA參數對比Tab.1 Comparison of serum Hcy,LP(a),BNP and CTAparameters between the two groups(Mean±SD)

2.2 不同疾病類型的冠心病患者血清Hcy、LP(a)、BNP、CTA冠脈參數比較

AMI患者血清Hcy、LP(a)、BNP水平及斑塊負荷＞UAP患者＞SAP患者＞隱匿型冠心病患者（P＜0.001），而其他指標的差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 不同疾病類型的冠心病患者血清Hcy、LP(a)、BNP、CTA冠脈參數比較Tab.2 Comparison of serum Hcy,LP(a),BNP and CTAparameters between patients with different types of coronary heart diseases(Mean±SD)

2.3 不同冠脈病變支數、狹窄程度、斑塊性質患者各指標比較

CTA檢查觀察組單支、雙支、多支（≥3支）病變分別58例、63例、29例；輕度狹窄62例，中度狹窄56例，重度狹窄32例；鈣化斑塊64例，非鈣化斑塊86例。冠心病患者血清Hcy、LP(a)、BNP水平及斑塊負荷、RI值隨著冠脈病變支數、冠脈狹窄程度增加而增加（P＜0.05），而血管體積、血管狹窄程度的差異無統計學意義（P＞0.05）；非鈣化斑塊者Hcy、LP(a)、BNP水平及斑塊負荷、血管狹窄程度、RI值較鈣化斑塊者升高（P＜0.05），血管體積差異無統計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 不同冠脈病變支數、狹窄程度、斑塊性質患者各指標比較Tab.3 Comparison of indicators between patients with different numbers of coronary artery lesions,patients with different degrees of stenosis,and patients with different plaques(Mean±SD)

2.4 相關性分析

結果顯示，冠心病患者血清Hcy、LP(a)、BNP水平均與非鈣化斑塊及斑塊負荷、AMI、冠脈病變支數、冠脈狹窄程度、血管狹窄程度、RI 值呈正相關（P＜0.05，表4）。

表4 相關性分析結果Tab.4 Correlation analysis results

2.5 CTA聯合血清Hcy、LP(a)、BNP診斷冠狀動脈硬化重度狹窄的價值

ROC曲線顯示，CTA聯合血清Hcy、LP(a)、BNP診斷冠狀動脈硬化重度狹窄，敏感度為0.81，特異性為0.82，曲線下面積為0.878（表5、圖1）。

圖1 CTA聯合血清Hcy、LP(a)、BNP診斷冠狀動脈硬化重度狹窄的ROC曲線Fig.1 ROC curve of CTA combined with serum Hcy,LP(a) and BNP to diagnose severe coronary artery stenosis.

表5 CTA聯合血清Hcy、LP(a)、BNP診斷冠狀動脈硬化重度狹窄的價值Tab.5 The value of CTAcombined with serum Hcy,LP(a)and BNP in the diagnosis of severe coronary artery stenosis

2.6 典型病例

CTA可發現患者冠狀動脈非鈣化斑塊，伴管腔輕度狹窄，主干清晰，內無密度影，附屬結構等無異常（圖2）。

圖2 典型病例Fig.2 Images of a classic case.

3 討論

冠心病為危害性較大的心血管疾病［6］。相比于CAG，CTA具有較強的后處理能力，可較好顯示冠狀血管樹、管腔狹窄等，還能很好地呈現粥樣斑塊大小、形態、病變程度，以評估冠脈病變斑塊［7］。Hcy對血小板聚集、血管收縮有促進作用，從而對多種凝血因子活性產生激活作用，使血栓形成［8-9］；LP(a)為特殊蛋白，其水平較高可致使冠狀動脈粥樣硬化發生［10］；BNP作為心室形成的內源性利鈉肽，有代償性保護作用，當與相應受體結合時，可發揮生物學效應［11］，因此考慮CTA聯合血清Hcy、LP(a)、BNP對冠狀動脈硬化狹窄有一定評估價值，但目前關于此類研究較少報道。斑塊負荷較大者斑塊穩定性差，越易脫落引起血栓性栓塞，RI可反映冠脈在心肌缺血或粥樣硬化管腔大小發生改變時，通過代償性擴張維持管腔基本功能的能力［12］。本研究中，觀察組斑塊負荷、血管狹窄程度、RI高于對照組，血管體積低于對照組，表明CTA參數對冠狀動脈硬化狹窄有一定評估價值，CTA中薄層軸位圖像經三維重建將狹窄冠脈分布以及走行清晰準確顯示出來，且對于梗死血管定位敏感度高，因此冠心病患者冠脈病變應用多層螺旋CT進行評估，其較快的掃描速度可重建多切面圖像，將冠脈狹窄及斑塊病變情況清晰顯示。

有學者發現，老年冠心病患者病程越長，其血液Hcy、BNP水平越高，UAP患者Hcy、BNP較SAP患者更高，UAP者Hcy、BNP低于AMI者［13］。本研究也發現，觀察組血清Hcy、LP(a)、BNP水平較對照組升高，同時AMI患者上述血清指標及斑塊負荷＞UAP患者＞SAP患者＞隱匿型冠心病患者，且上述血清指標、斑塊負荷、RI值隨冠脈狹窄程度、冠脈病變支數增加而增加，表明冠心病患者血清Hcy、LP(a)、BNP水平逐漸升高，且與脈病變支數、冠脈狹窄程度有關聯，因此對冠心病病患進行三項血清指標聯合檢測，可評估該疾病的危險程度以及轉歸情況，對臨床診斷、治療、療效評估有一定價值。Hcy為含硫氨基酸，其水平高低可影響低密度脂蛋白膽固醇氧化速度，在于能激活炎癥反應，促使血小板進一步聚集，從而使凝血系統平衡受到破壞，血栓形成加快，對血管內皮細胞與血管黏膜產生損傷［14］。近年也有研究發現Hcy可通過激活巨噬細胞中活性氧依賴途徑中中性粒細胞絕對值/淋巴細胞絕對值家族含PYD結構域蛋白3炎癥小體，對血管炎癥反應以及動脈粥樣硬化進程的加快有促進作用［15］。LP(a)由肝臟合成，主要由富含膽固醇酯的內核及特有的載脂蛋白(a)組成，在血栓性類疾病病患體內呈高水平表達，經體內氧化后被巨噬細胞吞噬，演變為泡沫細胞并逐步地形成斑塊，可使心血管不良事件的風險明顯增加；不僅如此，LP(a)中還包可對血小板活化因子產生水解及抑制作用的的乙酰水解酶，繼而激化炎癥反應的發生，載脂蛋白(a)對纖溶酶原與血小板結合產生競爭性干擾，抑制纖溶及溶栓［16］。有研究發現，LP(a)影響冠心病發生及病情發展，對冠心病的診斷、病情評估有一定臨床意義［17］。當心室容積增大、壓力負荷加大時，BNP主要從心室中分泌，心臟容量負荷加大能牽張刺激心室肌細胞產生BNP前體，而冠心病患者因心肌收縮及舒張功能迅速下降，其容量負荷過大，致使心室受到顯著牽拉刺激而促進血漿BNP水平明顯升高［18］。非鈣化斑塊其脂質核心較大并富含膽固醇，斑塊負荷高于鈣化斑塊，易突然破裂引起血栓栓塞［19］。本研究也發現非鈣化斑塊者的Hcy、LP(a)、BNP水平及斑塊負荷、血管狹窄程度、RI值均較高，表明不同性質的斑塊發生冠脈狹窄風險不同，非鈣化斑塊有更高的冠脈狹窄風險，原因為具有薄層纖維帽結構的非鈣化斑塊易發生血管重建，RI指數偏高，穩定性較差。相關分析結果顯示，冠心病患者上述3項血清指標均非鈣化斑塊及斑塊負荷、與AMI、冠脈病變支數、冠脈狹窄程度、血管狹窄程度、RI值呈正相關，該結論與既往研究［20］相似，冠脈病變支數、斑塊性質、冠脈狹窄程度、斑塊負荷、血管狹窄程度、RI均與血清Hcy、LP(a)、BNP有一定關聯，檢測Hcy、LP(a)、BNP可較好地反映冠狀動脈硬化狹窄程度。

本研究ROC曲線結果表明，CTA聯合血清Hcy、LP(a)、BNP在診斷冠狀動脈粥樣硬化方面有一定參考價值。多層螺旋CTA不僅可有效顯示冠脈斑塊鈣化程度，還能呈現其與管腔狹窄程度的關系，可作為評估冠心病患者冠脈狹窄程度的重要方法［21-22］。Hcy借助自身氧化反應使大量活性氧物質產生，誘導機體氧化應激反應，可抑制一氧化氮活性，對血管擴張功能有降低作用，并參與到動脈粥樣硬化斑塊形成過程中，而LP(a)有也能產生同樣的作用，其借助膽固醇沉積、氧化修飾、與清除細胞受體結合等增加泡沫細胞數量，加快動脈粥樣硬化進程并促進血栓的形成［23］。冠狀動脈硬化狹窄患者存在心肌缺血，嚴重影響心臟舒張與收縮功能，心室壁張力增加，讓利鈉肽系統得到激活，并向血液中釋放大量BNP，對冠狀動脈硬化狹窄程度有一定評估價值［24］。

綜上所述，CTA聯合血清Hcy、LP(a)、BNP診斷冠狀動脈硬化狹窄的應用價值高，對其進行檢測有重要的臨床意義，可作為臨床診斷評估冠狀動脈硬化狹窄的新方案。