超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的診斷價(jià)值

丁文君，林逢春，陶亞奎，孫建偉，張 瑜

合肥京東方醫(yī)院超聲科，安徽 合肥230011

我國(guó)甲狀腺癌在近30年時(shí)間里發(fā)病率提高了近30倍，且發(fā)病人群趨于年輕化［1］。最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤即甲狀腺乳頭狀癌（PTC），占總發(fā)病率的80%以上［2］。PTC早期缺乏特征性臨床癥狀，患者無(wú)明顯軀體不適，因而難以實(shí)現(xiàn)早期診斷。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，以其為基礎(chǔ)的多種診斷技術(shù)獲得廣泛運(yùn)用，超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺（US-FNAC）是近年來(lái)興起的對(duì)可疑癌結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷的技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、無(wú)針道轉(zhuǎn)移等優(yōu)勢(shì)［3］。既往研究顯示，US-FNAC對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的敏感度達(dá)到97.0%；但由于甲狀腺結(jié)節(jié)大小、硬化、囊性病變等不同，穿刺醫(yī)生操作熟練度差異以及癌結(jié)節(jié)聲像圖多樣化等因素，US-FNAC的準(zhǔn)確率及陽(yáng)性率均會(huì)受到一定影響［4］。對(duì)于采用US-FNAC對(duì)PTC進(jìn)行診斷的相關(guān)報(bào)道尚不多見(jiàn)，且多為籠統(tǒng)分析，未根據(jù)病灶尺寸進(jìn)行分級(jí)探究［5］。為探究US-FNAC對(duì)于PTC的診斷的陽(yáng)性率、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，本研究回顧性分析了我院235 例行甲狀腺檢查患者的USFNAC結(jié)果特征，以期為PTC的US-FNAC診斷效能進(jìn)行評(píng)估以及為超聲科醫(yī)師、臨床科醫(yī)師提供目標(biāo)結(jié)節(jié)的臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2022年3月于我院甲狀腺外科行甲狀腺結(jié)節(jié)檢查患者235例病例資料作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合以下甲狀腺結(jié)節(jié)可疑惡性超聲影像特征2項(xiàng)及以上，低回聲，可見(jiàn)沙粒樣鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，結(jié)節(jié)邊界模糊并向周圍浸潤(rùn)，橫切面橫縱比＞1，周圍淋巴結(jié)腫大；所有可疑淋巴結(jié)均有手術(shù)病理診斷結(jié)果；US-FNAC均于術(shù)前1月內(nèi)完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腫瘤性疾病；合并惡性傳染性疾病；伴有穿刺出血性疾病，如血小板減少癥等。235例患者中，男70例，女165例，年齡25～73歲，中位年齡47歲；共穿刺278個(gè)結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)最大徑3.1～30（14.27±7.62）mm。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 US-FNAC檢查 儀器采用Voluson E8和Resona 7T彩色多普勒超聲診斷儀（GE），頻率5～12 MHz。取患者仰臥位，使用小枕頭等墊高肩頸部，充分暴露甲狀腺所在區(qū)域。使用高頻探頭常規(guī)掃查甲狀腺，觀察并記錄結(jié)節(jié)位置、尺寸、毗鄰關(guān)系、內(nèi)部回聲等。采用彩色多普勒及能量多普勒檢查結(jié)節(jié)血流情況、血管走行等。

穿刺過(guò)程由2名從事超聲工作5年以上醫(yī)師完成，均經(jīng)專業(yè)甲狀腺穿刺培訓(xùn)，熟練掌握穿刺技能。頸部常規(guī)消毒、鋪巾，采用10 mL注射器配7號(hào)針頭，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下負(fù)壓進(jìn)針，隨時(shí)觀察是否準(zhǔn)確進(jìn)入病灶區(qū)，不斷調(diào)整針角度，直至聲像圖顯示到達(dá)病灶，每個(gè)結(jié)節(jié)穿刺取材3～5次，將抽吸物涂片1～3張，經(jīng)95%乙醇固定，常規(guī)行HE染色，光鏡檢查。

1.2.2 細(xì)胞病理結(jié)果判讀 穿刺標(biāo)本的結(jié)果判讀由2名細(xì)胞診斷病理醫(yī)師共同商定判斷。診斷參考美國(guó)甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)（2018年版）［6］進(jìn)行細(xì)胞學(xué)結(jié)果惡性風(fēng)險(xiǎn)度判讀：I類（惡性風(fēng)險(xiǎn)5%～10%）：ND/UNS，即無(wú)法診斷或標(biāo)準(zhǔn)不滿意；Ⅱ類（惡性風(fēng)險(xiǎn)0%～3%）：良性；Ⅲ類（惡性風(fēng)險(xiǎn)10%～30%）：AUS/FLUS，即意義不明確的濾泡性病變；Ⅳ類（惡性風(fēng)險(xiǎn)24%～40%）：FN/SFN，即濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；V類（惡性風(fēng)險(xiǎn)50%～75%）：可疑惡性腫瘤；Ⅵ類（惡性風(fēng)險(xiǎn)97%～99%）：惡性。病理結(jié)果判讀：Ⅱ類記為陰性“-”，Ⅳ～Ⅵ類記為陽(yáng)性“+”，I類、Ⅲ類無(wú)法確診，需再行US-FNAC或分子標(biāo)志物檢測(cè)。

1.2.3 超聲診斷結(jié)節(jié)分類及轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)分區(qū) 根據(jù)結(jié)節(jié)最大徑將其分為4組，A組：直徑＜5 mm，B組：5.1 mm≤直徑＜10 mm，C組：10.1 mm≤直徑＜20 mm，D組：直徑≥20 mm。記錄各組轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)分區(qū)情況，278個(gè)目標(biāo)結(jié)節(jié)經(jīng)組織病理學(xué)檢查，確診其中195個(gè)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)節(jié)，分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)制定的頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)［7］：I區(qū)（頜下及頦下區(qū)）、Ⅱ區(qū)（胸鎖乳突肌上1/3至舌骨）、Ⅲ區(qū)（胸鎖乳突肌中1/3至環(huán)甲膜）、Ⅳ區(qū)（胸鎖乳突肌下1/3至鎖骨）、V區(qū)（鎖骨上至胸鎖乳突肌后緣及斜方肌前緣所圍成區(qū)）、Ⅵ區(qū)（舌骨至胸骨上窩）、Ⅶ區(qū)（胸骨上窩至主動(dòng)脈弓）。統(tǒng)計(jì)并計(jì)算各組陽(yáng)性率、陰性率、無(wú)法確診率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值準(zhǔn)確率等。病理檢查結(jié)果與US-FNAC結(jié)果一致判定為相符，反之不符。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間差異的比較行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組US-FNAC細(xì)胞學(xué)結(jié)果

US-FNAC細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果顯示，隨著結(jié)節(jié)直徑的增加，陽(yáng)性率不斷提高（依次為29.41%、39.50%、41.51%、61.82%），4組總陽(yáng)性率為42.45%，各組間陽(yáng)性病例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.180，P=0.007，表1）。典型圖例（圖1）。

圖1 甲狀腺左側(cè)葉及峽部結(jié)節(jié)穿刺涂片(HE,×200)Fig.1 Puncture smear of thyroid nodules in left lobe and isthmus(HE,×200).

表1 US-FNAC細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果比較Tab.1 Comparison of US-FNAC cytology results(n)

2.2 各組US-FNAC細(xì)胞學(xué)結(jié)果無(wú)法確診率統(tǒng)計(jì)

4組結(jié)節(jié)US-FNAC細(xì)胞學(xué)檢查總的無(wú)法確診率為1.80%，隨著結(jié)節(jié)增大波動(dòng)降低（依次為1.96%、2.52%、1.89%、0.00%），各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.370，P=0.713，表2）。

表2 US-FNAC細(xì)胞學(xué)結(jié)果無(wú)法確診率統(tǒng)計(jì)Tab.2 Undiagnosed rate statistics of US-FNAC cytology results(n)

2.3 各組US-FNAC細(xì)胞學(xué)結(jié)果與病理診斷結(jié)果的符合程度

US-FNAC細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果顯示，4組總準(zhǔn)確率（符合率）為95.32%，隨結(jié)節(jié)直徑的增加有所波動(dòng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.40，P=0.941）；4組結(jié)節(jié)總陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)到94.92%，D組陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于其余各組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.579，P=0.620）；總陰性預(yù)測(cè)值比陽(yáng)性預(yù)測(cè)值略高，為95.63%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.380，P=0.251）；總敏感度為94.12%，且隨著結(jié)節(jié)的增大有所提高，總特異性為96.23%（表3）。

表3 US-FNAC細(xì)胞學(xué)結(jié)果與病理診斷結(jié)果的符合程度Tab.3 The coincidence degree between US-FNAC cytological results and pathological diagnosis results

2.4 超聲結(jié)節(jié)分區(qū)定位與病理對(duì)照

195個(gè)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)中，超聲分區(qū)定位檢查結(jié)果顯示，21個(gè)位于Ⅱ區(qū)，52個(gè)位于Ⅲ區(qū)，29個(gè)位于Ⅳ區(qū)，93個(gè)位于Ⅵ區(qū)，與病理檢查結(jié)果符合率分別為95.45%、98.11%、86.21%、97.89%（表4）。

表4 超聲結(jié)節(jié)分區(qū)定位與病理對(duì)照Tab.4 Ultrasonic nodule localization and pathological comparison

3 討論

PTC是一種源自甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的高分化型、低度惡性腫瘤，患者中女性占比高于男性［8］。通常，PTC預(yù)后良好，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷并接受合理治療的情況下，患者可達(dá)到治愈的臨床療效［9］。US-FNAC細(xì)胞學(xué)檢查是術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要方法，被各國(guó)甲狀腺指南推薦作為甲狀腺腫瘤術(shù)前診斷的重要依據(jù)，能夠?qū)⒓谞钕偈中g(shù)惡性腫瘤比例提高至50%［10］。但當(dāng)前針對(duì)不同直徑的甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)US-FNAC診斷效能的影響還有著較多爭(zhēng)議。國(guó)外報(bào)道顯示，將438個(gè)結(jié)節(jié)按最大徑分由小到大為不同的A、B、C組，采用US-FNAC對(duì)其進(jìn)行診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組的敏感度低于其他兩組，但在陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及特異性方面各組差異不大［11］；國(guó)內(nèi)有研究顯示，不同大小甲狀腺結(jié)節(jié)的USFNAC敏感度、特異性、準(zhǔn)確率的差異雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但最小直徑組的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值明顯低于其他組［12］。

本研究中，隨著結(jié)節(jié)直徑的增加，各組陽(yáng)性率不斷提高，且各組間陽(yáng)性病例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示結(jié)節(jié)尺寸對(duì)于US-FNAC檢查結(jié)果存在一定影響，尺寸較大的結(jié)節(jié)更容易獲得陽(yáng)性結(jié)果。這與文獻(xiàn)中提出的小直徑病灶的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值偏低具有一致性［11］，這可能是由于尺寸較小的結(jié)節(jié)抽吸操作難度高，操作醫(yī)師的穿刺經(jīng)驗(yàn)等對(duì)結(jié)果造成一定影響［13］；超聲對(duì)于大尺寸結(jié)節(jié)的診斷效能高于小尺寸結(jié)節(jié)，而結(jié)節(jié)增大本身其與轉(zhuǎn)惡性的概率提高也有一定關(guān)系［14］。4組結(jié)節(jié)US-FNAC細(xì)胞學(xué)檢查總的無(wú)法確診率為1.80%，隨著結(jié)節(jié)增大波動(dòng)降低，但各組間差異不大，提示結(jié)節(jié)尺寸對(duì)于US-FNAC檢查的無(wú)法確診率影響不大，即小尺寸結(jié)節(jié)的取材不能確診率并不高于較大結(jié)節(jié)，這與既往文獻(xiàn)［15］結(jié)果類似，可能是因?yàn)樾〕叽缃Y(jié)節(jié)的超聲可疑性特征診斷效能低于大尺寸，隨著結(jié)節(jié)增大超聲可疑惡性診斷效能相應(yīng)提高，也可能是由于結(jié)節(jié)增大其惡變率隨之增加［16］。有文獻(xiàn)顯示，＜5 mm的結(jié)節(jié)長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中較為穩(wěn)定，因此可結(jié)合彈性成像評(píng)分等技術(shù)對(duì)結(jié)節(jié)先行篩選，而后再行US-FNAC細(xì)胞學(xué)檢查，以最大程度防止漏診［17］。

另外，US-FNAC細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果顯示，4組總準(zhǔn)確率為95.32%，隨結(jié)節(jié)直徑的增加有所波動(dòng)，但差異不大。提示US-FNAC準(zhǔn)確率受結(jié)節(jié)尺寸影響不明顯，因此，US-FNAC可對(duì)任何可疑惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行明確診斷。4組結(jié)節(jié)總陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)到94.92%，提示US-FNAC細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果為惡性結(jié)節(jié)時(shí)，準(zhǔn)確率較高，可以采取相應(yīng)的手術(shù)治療；總陰性預(yù)測(cè)值比陽(yáng)性預(yù)測(cè)值略高，為95.63%，這與既往研究［15］中所描述的陰性預(yù)測(cè)值低于陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的結(jié)果不相符，可能是本次研究收集的病例甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)較為明確，內(nèi)部出現(xiàn)液化、壞死等干擾性狀況較少，取材準(zhǔn)確度較高，對(duì)陰性結(jié)節(jié)的篩選較為精準(zhǔn)［18］。超聲結(jié)節(jié)分區(qū)定位與病理對(duì)照分析中，有8個(gè)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)超聲分區(qū)定位與病理結(jié)果不符，主要發(fā)生在Ⅳ區(qū)和Ⅵ區(qū)，這與廣泛認(rèn)知的PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少出現(xiàn)在I區(qū)、V區(qū)及Ⅶ區(qū)相吻合［19-20］。

綜上所述，US-FNAC檢查陽(yáng)性率受到結(jié)節(jié)尺寸影響較大，但對(duì)其診斷準(zhǔn)確率影響不明顯。針對(duì)小尺寸結(jié)節(jié)應(yīng)采取更嚴(yán)格的指征，必要時(shí)可采取密切臨床觀察、彈性成像技術(shù)、分子生物技術(shù)等動(dòng)態(tài)觀察結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)。