三維散斑跟蹤超聲心動圖評估高血壓右束支傳導阻滯對右心室大小及功能的影響

白麗娟，趙國強，趙恩晨，王亮邦，楊采琴

青海省心腦血管病專科醫院1超聲科，2電生理科，青海 西寧810000

高血壓右束支傳導阻滯（CRBBB）在臨床中較為常見，CRBBB可能會促進肺動脈高壓、右側心力衰竭等，是各類心臟疾病的獨立危險因素［1-3］。心臟不同步運動在CRBBB中廣泛存在，準確評估心肌不同步運動部位、范圍及程度等，在指導心肌同步化治療中具有重要意義［4,5］。掌握CRBBB患者右心室（RV）功能及大小等相關數據，在了解患者心臟狀況，改善患者預后中具有重要意義［6］。既往評估心臟同步性的超聲技術包括頻譜多普勒技術、組織多普勒成像技術、定量組織速度成像技術以及斑點追蹤技術，有研究表示二維斑點追蹤技術在提示CRBBB及完全性左束支傳導阻滯患者左心室同步性中具有較好的效果［7］。而三維斑點追蹤技術可跨平面追蹤，并同步捕捉心臟功能信息，在測量RV容積及機械運動情況中具有較好的應用效果，但目前少有研究報道三維斑點追蹤超聲心動圖在評估CRBBB患者心功能中的價值。為了解3D 超聲心動圖檢測CRBBB患者RV大小以及功能中的價值，我院開展如下研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月～2021 年1 月收治的106 例CRBBB患者納入觀察組，另選取50例經心電圖、超聲心動圖以其他實驗室檢查確定無心臟器質性病變者作為對照組。觀察組納入標準：患者經心電圖確診為CRBBB，具備完整的三維散斑跟蹤超聲心動圖檢查資料；排除標準：心肌梗死、瓣膜病、心肌病、植入心臟起搏器、肺動脈高壓以及左心室射血分數＜50%者。觀察組男54例，女52例，年齡45～69（56.15±12.44）歲；對照組男27例，女23例，年齡46～70（55.39±11.74）歲。本研究經醫院倫理委員會批準，參與者知情且同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 檢查儀器 PHILIPS-IE33、Philips EPIQ7C 心臟超聲系統進行經胸超聲心動圖，常規二維超聲心動圖采用5-MHz換能器，測量RV收縮期面積，計算RV面積分數。三尖瓣環收縮期位移測量：取心尖四腔心切面，M型取樣線放置于心尖瓣側瓣環，測量心尖瓣環從舒張末期至收縮末期的位移。組織多普勒成像獲得三尖瓣側瓣環收縮速度的測量值，根據連續波多普勒確定三尖瓣反流峰值梯度，右心房壓力經定量測定下腔靜脈確定。分析二尖瓣流速曲線，測量二尖瓣口E峰以及A峰流速。計算內側與外側二尖瓣舒張早期速度平均值（e’）以獲得早期二尖瓣血流與內外側二尖瓣環舒張早期平均速度（E/e’）比值。

1.2.2 3D斑點追蹤超聲心動圖 采用矩陣3D換能器獲取6個子體積的全容積新店門控3D RV圖像，采集患者RV的3D圖像，包括RV入口、心尖與流出道，超聲掃描角度的設置應盡可能小，以獲得＞20體積/s的高時間分辨率。儲存數據并傳輸到計算機進行離線分析，使用專業RV評估軟件進行圖像分析。

1.2.3 RV 3D壁運動追蹤算法 所有RV 3D回波數據均從5張橫截面中獲得，包括四腔RV入口到心尖視圖、冠狀心尖到流出視圖、三尖瓣環平面圖的三個軸向視圖。手動調整室間隔中調節束以及游離壁前乳頭肌的附著點，這些附著點是劃分入口、流出道與心尖端的標志，后處理軟件會在3D空間中逐幀自動追蹤斑點的體素模型，最終生成一個完整數據集，包括RV舒張末期容積、RV收縮末期容積、RV射血分數、面積變化率等。其中面積變化率數據根據時間-應變曲線獲得，研究7個節段的達峰面積變化比，包括入口外側、入口偏下、入口間隔、流出道間隔、流出道游離壁、心尖游離壁、心尖間隔。測量7個節段中達峰面積比的標準差作為RV機械不同參數（圖1）。

圖1 RV 3D斑點追蹤超聲心動圖模型Fig.1 Right ventricular measurement by three-dimensional speckle tracking echocardiography.

1.3 統計學分析

采用SPSS19.0統計軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間均數的比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后均數比較采用配對t檢驗；計數資料以n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3D斑點追蹤超聲心動圖評估RV段QRS模式和達峰時間面積應變

觀察組患者入口外側、入口偏下、入口間隔、流出道間隔的達峰時間面積應變水平均高于對照組（P＜0.05），兩組流出道游離壁、心尖游離壁以及心尖間隔達峰時間面積應變水平差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 3D斑點追蹤超聲心動圖評估RV段QRS模式和達峰時間面積應變Tab.1 QRS pattern and time-to-peak change ratio of RV under the 3D speckle tracking echocardiography assessment(Mean±SD)

2.2 CRBBB患者RV不同步者RV體積及功能比較

CRBBB患者中，低標準差組患者QRS間隔、左心室射血分數、右房壓、RV舒張末期容積指數、三尖瓣反流峰值梯度及RV收縮末期容積指數水平均低于高標準差組（P＜0.05），左心室舒張末期容積、左心室舒張末期容積、RV面積分數變化、RV射血分數及三尖瓣環收縮期位移水平均高于高標準差組（P＜0.05，表2）。

表2 CRBBB患者RV不同步者RV體積及功能比較Tab.2 Comparison of RV volume and function in CRBBB patients with RV dyssynchrony(Mean±SD)

3 討論

心臟有節律的收縮與舒張，是保障其完成泵血功能的必要條件，該過程是建立在心肌細胞正常興奮性、自律性、傳導性及收縮性上，CRBBB患者希氏束下方傳導異常，由于右束支是希氏束分出左束支后所余纖維束的延續，故室間隔最初除極末未受影響，RV只能通過左室心肌按自左到右的方向進行除極［8-10］。心臟同步性治療是目前改善各種心臟疾病心肌不同步性的主要方法，但有研究表示，不恰當的心臟同步性治療可能引起不良預后，故準確評估CRBBB患者RV運動狀況，預測RV功能，在評估患者病情、指導同步性治療中具有重要意義［11］。

隨著超聲技術的不斷發展，二維斑點追蹤技術在評估RV功能的價值已得到證實，二維斑點追蹤技術無角度依耐性，可客觀分析心肌局部及二維層面整體功能，但該技術的聲學斑在二維層面，追蹤結果相對比精確，而三維斑點追蹤技術可跨平面追蹤，并同步捕捉心臟功能信息，在評估心臟功能中具有重要價值。既往研究發現，實時三維超聲心動圖及斑點追蹤技術能有效評價原發性肺動脈高壓患者RV整體及局部舒張壓功能，為臨床治療提供參考［12］。有學者應用動物研究發現，三維斑點追蹤技術可評價心力衰竭比格犬心臟再同步治療后左心室扭轉運動，進而預測同步治療效果［13］。本研究將106例CRBBB患者納為觀察組，50例無心臟病變的健康志愿者納為對照組，兩組被研究對象均進行心臟超聲檢查，采集3D 斑點追蹤超聲心動圖，對比發現CRBBB患者RV入口側壁、下壁以及RV流出道中均表現出明顯收縮延遲，且RV舒張末期容積指數、收縮末期容積指數值降低，收縮功能減弱，說明3D斑點追蹤超聲心動圖在反映CRBBB患者心臟功能異常中也具有良好的價值，這與上述研究結論相似。

通過3D斑點追蹤超聲心動圖可了解被研究者RV各節段心肌機械激發狀態，健康者中存在生理性RV機械不同步，表現為流入道間隔早期收縮及RV流出道延遲，即正常的RV靜滯運動；但在CRBBB患者中，表現出RV入口壁收縮延遲，早期收縮及RV流出進一步延遲，整體表現出RV達峰時間面積變化比存在明顯延遲［13,14］。但有研究表示，與較窄QRS及較寬QRS患者比較，兩組RV達峰時間面積變化比標準差之間不存在差異，這與CRBBB 還存在近端CRBBB 以及遠端CRBBB兩種亞型有關［15］。近端CRBBB可能導致明顯不同步，而遠端CRBBB則表現出彌散延遲達峰時間收縮，如各類左心室不同步左束支傳導阻滯［16-18］。

在CRBBB患者中，隨著QRS持續時間的增加，RV容積增加，但RV收縮功能下降，根據RV各節段達峰時間面積變化比的標準差值，將CRBBB患者分為高標準差值組與低標準差值組。相比于低標準差組，高標準差組患者RV舒張末期容積指數以及收縮末期容積指數水平更高，RV射血分數水平更低，兩組在QRS持續時間、三尖瓣反流峰值梯度以及右心房壓等指標中無明顯差異。提示RV機械不同步將促進心臟容量持續增大以及心功能惡化［19-21］。

綜上所述，3D 斑點追蹤超聲心動圖能有效反映CRBBB患者心臟各節段運動延遲狀況以及RV容積、功能狀況，在指導臨床CRBBB心臟同步性治療以及病情評估中具有良好的應用價值。