2018《AASM臨床實踐指南：使用體動記錄儀評估睡眠障礙與晝夜節律睡眠-覺醒障礙》要點解讀

牟云平，王月瑩，袁金金，朱冰倩

（上海交通大學護理學院，上海 200025）

睡眠障礙是以入睡困難、睡眠維持困難、過度睡眠、睡眠覺醒周期紊亂或者睡眠行為異常等為表現的一類睡眠相關臨床綜合征[1]。2014 年，美國睡眠醫學會（American Academy of Sleep Medicine，AASM）發布的第3 版國際睡眠障礙分類（International Classification of Sleep Disorders Third Edition，ICSD-3）將睡眠障礙分為失眠癥、睡眠呼吸障礙、中樞性嗜睡障礙、晝夜節律睡眠-覺醒障礙（circadian rhythm sleep-wake disorder，CRSWD）、異態睡眠、睡眠運動障礙及其他睡眠障礙[2]。睡眠障礙是很常見的疾病，中國普通人群失眠癥的患病率為15%[3]。亞洲人群中，中度至重度睡眠呼吸障礙的患病率達30.5%[4]。雖然這些睡眠障礙長期存在，但并未引起人們的廣泛重視。近期研究顯示，睡眠障礙是多種生理疾病（如糖尿病、心血管疾病）和心理疾病（如焦慮、抑郁）的危險因素[5-9]。而這些疾病可給個人、家庭和社會帶來巨大的經濟負擔。因此，醫護人員需重視睡眠障礙的評估，選擇合適的工具早期識別患者的睡眠障礙并給予相應干預。2018 年7 月，AASM 發布了《AASM 臨床實踐指南：使用體動記錄儀評估睡眠障礙與晝夜節律睡眠-覺醒障礙》[10]（以下簡稱“指南”）。本文在介紹睡眠常用評估方法的基礎上，對指南中8 條臨床實踐建議進行要點解讀，以期為臨床醫護工作者實施睡眠障礙評估提供參考。

1 常用的睡眠評估方法

目前，常用的睡眠評估方法包括多導睡眠監測儀（polysomnography，PSG）、睡眠日記（sleep diary）及體動記錄儀（actigraphy）。

1.1 PSGPSG 是測量睡眠的金標準，主要通過采集腦電、心電、肌電等參數，結合心率、呼吸、血氧飽和度等生理指標來客觀評估睡眠情況[11]。PSG 監測可對睡眠進行分期（包括快速動眼期睡眠和非快速動眼期睡眠），計算不同的睡眠參數（包括睡眠時間、入睡潛伏期、入睡后覺醒時間及睡眠效率等）[12]。然而，標準的PSG 監測需要患者在陌生的睡眠實驗室內完成，且PSG 導聯較多，常常影響患者的正常睡眠，不能反映其真實的睡眠情況，不便被長期使用[13]。

1.2 睡眠日記睡眠日記被認為是評估主觀睡眠的金標準。睡眠日記可獲得睡眠時間、睡眠效率、入睡潛伏期及入睡后覺醒時間多個睡眠參數。但為獲得較準確的睡眠評估結果，患者需記錄多日的睡眠日記[14]。

1.3 體動記錄儀體動記錄儀可以在非實驗環境中（如患者的家中）對睡眠進行評估，是一種如同腕表一樣的設備，通常佩戴在非慣用手的手腕上。體動記錄儀可在3 個軸面上監控和記錄肢體運動情況[15]，并通過專門的軟件根據特定的計算方法自動計算出多個睡眠參數，如睡眠時間、睡眠效率、入睡潛伏期及入睡后覺醒時間等。一般體動記錄儀也需佩戴多日，以提高其數據的準確性[16]。與PSG 相比，體動記錄儀更方便、無侵入性、成本更低、可持續佩戴多日，且更能反映患者在自然環境下的睡眠情況[17-18]。睡眠日記可以為體動記錄儀計算參數提供必要的信息（如入睡時間和起床時間），而體動記錄儀則克服了患者使用睡眠日記時出現的回憶偏差[19]。體動記錄儀與睡眠日記相互補充，研究者可將二者結合使用[20]。

2 指南概況

AASM在2007年發布的使用體動記錄儀評估睡眠及睡眠障礙實踐參數[21]基礎上進行指南更新，為評估和治療疑似或診斷為睡眠障礙的患者提供了臨床實踐建議。AASM 委托在使用體動記錄儀方面具有豐富經驗的睡眠醫學臨床醫師組成編寫工作組。工作組對已發表的睡眠評估相關文獻進行回顧，重點分析了經美國食品藥品監督管理局批準的體動記錄儀相關文獻，并對比了體動記錄儀、睡眠日記和PSG 在評估睡眠障礙方面的一致性。同時，使用GRADE證據分級系統[22]對相關證據進行整合，提煉出8 條臨床推薦意見，并根據證據質量、利弊平衡、患者價值觀偏好和資源的使用這4 個指標明確推薦的方向和強度。推薦意見分為“強推薦”或“條件性建議”。“強推薦”是指臨床醫護工作者應該把該建議推薦給所有的患者；“條件性建議”則是指該建議并不適用于所有患者，需要醫護工作者結合臨床實踐經驗，并考慮患者的個體情況、價值觀和偏好，同患者一起制訂最合適的方案。使用體動記錄儀評估睡眠障礙的臨床實踐建議詳見表1。

表1 使用體動記錄儀評估睡眠障礙的臨床實踐建議

3 指南中的臨床實踐建議

3.1 建議使用體動記錄儀評估失眠癥成人患者的睡眠（條件性建議）失眠癥是指盡管有足夠的睡眠機會和環境，但在睡眠的開始、持續、鞏固或質量方面出現持續性困難，并導致某種形式的日間功能損害[2]。失眠癥的常規診斷不需要客觀監測數據，但當需要客觀睡眠參數來進行鑒別診斷或作出臨床決策時，體動記錄儀可以起到重要作用。例如當認知行為療法無效、失眠癥患者要求增加催眠藥物劑量時，其自我報告的睡眠相關數據可信度不高，此時體動記錄儀可以提供客觀數據用以指導臨床醫師做出藥物劑量調整的臨床決策。指南通過比較體動記錄儀與睡眠日記、PSG這3種方法在評估疑似或確診失眠癥成人患者的睡眠時間、睡眠潛伏期、入睡后覺醒時間、睡眠效率和治療反應方面的結果發現，體動記錄儀與PSG 所獲數據較一致，但與患者自我報告的數據存在差異。

3.2 建議使用體動記錄儀評估失眠癥兒童/青少年患者的睡眠（條件性建議）該建議通過回顧針對3～19歲患者的研究得出。指南通過比較體動記錄儀與睡眠日記在評估疑似或診斷為失眠癥患兒的睡眠時間、睡眠潛伏期、入睡后覺醒時間、睡眠效率和治療反應方面的結果發現，體動記錄儀在識別這類人群睡眠維持問題和睡眠時間不足方面可能更敏感。指南還指出，在兒童/青少年中使用體動記錄儀的益處明顯大于其潛在危害，大多數患兒的監護人也愿意使用此方法進行睡眠評估。同時，體動記錄儀還具有減輕照顧者負擔、彌補兒童/青少年因無法準確記錄睡眠日記而導致的數據質量問題等優勢。睡眠障礙對兒童/青少年生長發育、生理和心理帶來的危害，也進一步支持了使用體動記錄儀來評估其睡眠情況的優勢。

3.3 建議使用體動記錄儀評估CRSWD 成人患者的睡眠（條件性建議）CRSWD 主要是由晝夜節律時間系統及其機制改變或內源性晝夜節律和外部環境的不一致引起的[2]。由于體動記錄儀可評估多日的睡眠-覺醒模式，因此其可以用來評估CRSWD 患者的睡眠。為了比較體動記錄儀、睡眠日記、PSG 這3 種方法在評估疑似或診斷為CRSWD 患者在入睡和覺醒時間方面的治療反應，指南通過對僅有的個別研究進行回顧發現，PSG 通常不用于CRSWD 的評估，而體動記錄儀可用于CRSWD 的評估，且具有降低患者負擔、獲得客觀的入睡和覺醒時間的優勢，其益處大于潛在危害。

3.4 建議使用體動記錄儀評估CRSWD 兒童/青少年患者的睡眠（條件性建議）該建議通過回顧分析針對2～21 歲患者的研究得出。指南比較了體動記錄儀與睡眠日記在評估疑似或診斷為CRSWD 患兒在睡眠時間、睡眠潛伏期、入睡和覺醒時間方面的治療反應，指出體動記錄儀可以提供與患者報告一致的客觀數據。相對于睡眠日記，體動記錄儀具有減輕照顧者負擔、與自我報告的睡眠參數相比更加可靠等優勢。

3.5 建議使用與便攜式睡眠呼吸暫停監測設備集成的體動記錄儀來評估疑似睡眠呼吸障礙的成人患者在睡眠監測期間的睡眠時間（在沒有其他替代方法評估客觀睡眠時間時）（條件性建議）睡眠呼吸障礙主要以睡眠時呼吸異常為特征，但在阻塞性睡眠呼吸暫停障礙、中樞性睡眠呼吸暫停障礙、睡眠相關低通氣障礙和睡眠相關低血氧癥中，患者清醒時呼吸也不正常[2]。故該建議僅適用于使用便攜式睡眠呼吸暫停監測設備（home sleep apnea test,HSAT）的睡眠呼吸暫停患者。指南對體動記錄儀與PSG在評估睡眠呼吸暫停患者的睡眠時間方面進行了比較，通過對既往證據進行回顧發現，與僅使用臥床時間或HSAT 自帶的總記錄時間相比，使用與HSAT 集成的體動記錄儀所獲得的睡眠時間對睡眠呼吸暫停綜合征的診斷準確性略有提高，特別是在重癥患者中。值得注意的是，此建議僅適用于使用與HSAT 集成的體動記錄儀而非與HSAT 相互獨立的體動記錄儀，主要是由于單獨使用體動記錄儀收集和分析數據時需要至少連續監測72 h，而后將該數據與HSAT 同步生成的研究報告可能與實際不符。根據該指南專家組的臨床經驗，使用與HSAT 集成的體動記錄儀能夠準確評估睡眠呼吸障礙并對其嚴重程度做出判斷，患者對此也能夠接受。

3.6 建議對疑似中樞性嗜睡障礙的成人和兒童患者進行多重睡眠潛伏期測試前使用體動記錄儀監測睡眠時間（條件性建議）中樞性嗜睡障礙是指以白天嗜睡為特征的疾病，但不是由夜間睡眠紊亂或晝夜節律失調所引起的[2]。PSG 和多重睡眠潛伏期測試（multiple sleep latency test，MSLT）是診斷中樞性嗜睡障礙的方法。在進行此檢查前，需要確保患者有充足的睡眠時間。因此，可使用體動記錄儀對患者的睡眠時間進行評估，一般需使用7～14 d。指南對比了在疑似患有中樞性嗜睡障礙的成人和兒童患者中使用體動記錄儀、睡眠日記和PSG 評估睡眠時間的準確性，發現體動記錄儀提供了與患者自我報告不同的客觀數據，體動記錄儀可能對疑似嗜睡患者的臨床評估更有價值。指南明確了體動記錄儀可以提高MSLT 的準確性和臨床實用性，進而減少誤診以及不必要的治療。因此，體動記錄儀在評估中樞性嗜睡障礙方面具有很大的潛在益處。此外，在評估此類患者時，體動記錄儀可能有助于確定患者日常的睡眠-覺醒時間。這有利于篩查出其他睡眠障礙（如睡眠不足綜合征和CRSWD），進而可能影響對于MSLT 的解釋。指南還指出，該建議也適用于兒童患者，特別是青少年。根據該指南專家組的臨床經驗，絕大多數患者希望得到準確的臨床診斷，因此也愿意選擇將體動記錄儀作為睡眠評估的一部分。

3.7 建議使用體動記錄儀評估疑似存在睡眠不足綜合征成人患者的睡眠時間（條件性建議）睡眠不足綜合征（insufficient sleep syndrome，ISS）是指一個人無法持續獲得維持正常警覺和清醒水平所需的睡眠量[2]。根據患者的具體需要和臨床問題，建議使用體動記錄儀的時間為2～3 周或更久。指南對比了體動記錄儀和睡眠日記在評估存在睡眠不足綜合征風險患者的睡眠及治療反應的一致性后發現，體動記錄儀提供的客觀數據與患者自我報告數據不同，說明體動記錄儀可能有助于ISS的評估。

3.8 不建議使用體動記錄儀代替肌電圖來診斷成人和兒童患者的周期性肢體運動障礙（強推薦）周期性肢體運動障礙（periodic limb movement disorder，PLMD)的特點是在睡眠期間發生周期性、重復性、高度定型的肢體運動，并伴有臨床睡眠障礙或疲勞，不能被其他原發性睡眠障礙或病因所解釋[2]。針對患有PLMD 的成人和兒童患者，指南總結了是否可以在PSG 監測期間使用體動記錄儀代替肌電圖來評估周期性肢體運動指數并對PLMD 做出診斷。通過對相關研究回顧，發現體動記錄儀無法像肌電圖一樣準確評估周期性肢體運動指數。體動記錄儀會做出過高或過低的評估，從而造成不必要的治療或漏診。此外，若不同步評估腦電圖，僅使用體動記錄儀無法檢測到微覺醒。因此，不建議使用體動記錄儀代替肌電圖對PLMD做出診斷。

4 討論

4.1 體動記錄儀的使用現況體動記錄儀作為睡眠領域的一個重要發展，使得對睡眠的客觀評估從臨床拓展到了家庭，產品在更新換代，其可靠性和精度也在不斷提升[23]。體動記錄儀被廣泛用于不同人群（如老年女性、成人、兒童、心理障礙患者）的縱向研究中，由于其造成的負擔小，患者依從性也較高[15,23-24]，在睡眠疾病的診斷、療效評估方面也發揮著重要作用。體動記錄儀也被應用于不同學科領域以探究睡眠與健康結局的關系，如動脈粥樣硬化、甲狀腺功能障礙及認知功能障礙[25-27]等方面。但體動記錄儀在我國的應用研究不多，目前僅在母嬰、癌癥患者、精神障礙患者的睡眠-覺醒模式特征及其變化的縱向研究中被報道[28-33]。

4.2 體動記錄儀使用的注意事項雖然體動記錄儀已逐步應用于各領域中，但在使用中仍需注意以下事項。①體動記錄儀的選擇。目前市面上有多個品牌及型號，如Actiwatch Spectrum PPO（美國Philips）、Acti-Graph（美國ActiGraph）、Motion Watch 8（英國CamNtech）及ActStudio（巴西Condor Instruments）等[34]。大多數設備需要與其相匹配的軟件一起使用，方可實現設備激活與設置、數據讀取和分析。臨床實踐和研究人員可根據具體目的來選擇合適的品牌及型號。值得注意的是，雖然目前市場上有很多可穿戴設備可用于評估睡眠，但其在評估睡眠障礙方面的有效性和準確性多未得到科學驗證，故在選擇時一定要慎重。②體動記錄儀的數據分析。目前還沒有統一的數據分析規則。既往研究將體動記錄儀與金標準PSG 進行對比，發現不同特征人群可能需要不同的計算公式，如Cole-Kripke算法適用于成人，而Sadeh算法主要適用于青少年[24]。③體動記錄儀的佩戴。根據需求選擇合適的佩戴部位：如評估睡眠、晝夜節律時常佩戴于非慣用手腕上，評估PLMD 時常佩戴在下肢，評估運動情況時常在佩戴于腰部[35]。根據目的選擇適宜的佩戴時間：據ICSD-3的建議，佩戴時間一般7 d為宜，最好是14 d，以捕捉工作日和非工作日的睡眠變化[24]。值得注意的是，體動記錄儀多具有防水功能，佩戴期間不影響淋浴等日常活動，但若是淋浴時間過長（超過30 min）或游泳時，則建議取下并記錄好重新佩戴的時間，以便于后續數據分析[18]。

5 小結

睡眠障礙正成為一個普遍且危害個體身心健康的問題。因此，準確、及時地對睡眠障礙進行評估和診斷具有重要意義。AASM 指南通過對比體動記錄儀與其他2 種常用的睡眠評估方法，明確了體動記錄儀在評估失眠癥、CRSWD、睡眠呼吸障礙、中樞性嗜睡障礙、睡眠不足綜合征方面的使用價值，但其在評估周期性肢體運動障礙方面作用有限。且體動記錄儀具有無侵入性、小巧方便、能在自然環境下評估睡眠等優勢，患者接受度較高。本文通過指南要點解讀，并總結體動記錄儀的使用現況及注意事項，以期為臨床醫護工作者開展相關實踐研究提供參考。未來臨床實踐和研究中可逐步推廣和使用體動記錄儀，并選擇國際上公認的、經過驗證的品牌和型號，從而對患者潛在的睡眠障礙進行準確評估，以輔助制訂更為嚴謹、有針對性的睡眠障礙治療方案。