克羅恩病患者術(shù)前體力活動(dòng)體驗(yàn)的質(zhì)性研究

王 梅，葉向紅，陳廣林，顧瑤瑤，孫 琳

（1. 貴州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550002；2. 中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，江蘇 南京 210018）

克羅恩病（Crohn’s disease，CD）是一種慢性自身免疫性疾病，發(fā)病原因尚未清楚，目前認(rèn)為與自身基因易感性、黏膜免疫異常、腸道菌群異常及后天生活習(xí)慣等相關(guān)。近十年來(lái)，我國(guó)CD 的發(fā)病率逐漸上升、患病人數(shù)逐年增加[1]。手術(shù)是治療CD 的重要手段，采用外科治療的CD患者常處于疾病活動(dòng)期，屬于術(shù)后并發(fā)癥的高危人群[2]。體力活動(dòng)（physical activity，PA）是指任何由骨骼肌收縮產(chǎn)生的需要消耗能量的身體活動(dòng)，與通常所說(shuō)的運(yùn)動(dòng)或鍛煉不同，體力活動(dòng)包括家務(wù)、工作及休閑運(yùn)動(dòng)等多種形式[3]。多項(xiàng)研究表明，胃腸道疾病患者進(jìn)行術(shù)前體力活動(dòng)可減少術(shù)中腸損害、加快術(shù)后康復(fù)及降低術(shù)后并發(fā)癥等[4-5]。體力活動(dòng)不僅能促進(jìn)體能恢復(fù)，還能改善腸道菌群、維護(hù)胃腸道功能，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)，也會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)期益處，如縮短術(shù)后腸梗阻的時(shí)間、加快術(shù)后腸功能恢復(fù)[6]。但CD 患者體力活動(dòng)水平較低且依從性較差[7]。本研究通過(guò)半結(jié)構(gòu)式面對(duì)面訪談，深入了解CD患者術(shù)前進(jìn)行體力活動(dòng)的真實(shí)體驗(yàn)，為制訂CD 患者術(shù)前體力活動(dòng)指導(dǎo)方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用目的抽樣法，選擇2021 年6-10 月就診于中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院的CD 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)》中關(guān)于CD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；擬行部分腸管切除吻合術(shù)治療；年齡18～65 歲；知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知或意識(shí)障礙；骨折或四肢不健全；存在骨關(guān)節(jié)炎等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病或其他各種運(yùn)動(dòng)禁忌證。樣本量的確定以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時(shí)不再有新的主題出現(xiàn)為止。本研究共納入11例CD 患者，一般資料見(jiàn)表1。其中，病情活動(dòng)程度由護(hù)士采用簡(jiǎn)化克羅恩病活動(dòng)指數(shù)（Crohn’s Disease Activity Index，CDAI）［9］進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者的一般情況、腹痛、腹瀉、并發(fā)癥等進(jìn)行評(píng)分，4 分以下為疾病緩解期，5～8分為中度活動(dòng)期，≥9分為重度活動(dòng)期。

表1 訪談對(duì)象的一般資料 （N=11）

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法在患者手術(shù)前1 天，采用半結(jié)構(gòu)式、面對(duì)面深入訪談法收集資料。研究者根據(jù)研究目的與課題組討論后擬定訪談提綱：①可以談?wù)勀鷮?duì)術(shù)前體力活動(dòng)的了解情況嗎？②您目前如何進(jìn)行體力活動(dòng)？影響您體力活動(dòng)的因素有哪些？③醫(yī)護(hù)人員都給您提供過(guò)哪些指導(dǎo)？④您在體力活動(dòng)時(shí)最主要的感受和體驗(yàn)是什么？⑤針對(duì)目前的體力活動(dòng)情況，您還需要得到哪些方面的幫助？訪談前，訪談?wù)呦嚷?lián)系受訪者，與其約好時(shí)間及地點(diǎn)。本研究的訪談地點(diǎn)為普外科治療室。正式訪談前，訪談?wù)呦冗M(jìn)行簡(jiǎn)短的自我介紹，解釋本次訪談的目的和方法，征得受訪者同意后讓其簽署知情同意書(shū)。訪談全程錄音并做好記錄，每次訪談時(shí)間約為45 min。訪談過(guò)程中，訪談?wù)咭龑?dǎo)并鼓勵(lì)受訪者表達(dá)自己的感受，但盡量避免訪談?wù)叩闹饔^意見(jiàn)對(duì)受訪者產(chǎn)生誘導(dǎo)。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，所有訪談結(jié)果僅用于本研究的資料分析。

1.2.2 資料分析方法訪談結(jié)束后，調(diào)查人員在24 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)化為文字，整理研究對(duì)象的一般資料及非語(yǔ)言性資料，避免產(chǎn)生回憶偏差。采用Colaizzi分析法[10]和Nvivo 11.0軟件對(duì)資料進(jìn)行分析：①完整記錄并仔細(xì)閱讀所有訪談資料；②摘錄出與研究問(wèn)題相吻合、有意義的陳述；③歸納和提煉有意義的陳述并進(jìn)行編碼；④將編碼后的陳述匯總，找出相似的內(nèi)容，形成主題；⑤將主題聯(lián)系到受訪者進(jìn)行詳盡的敘述；⑥陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)性結(jié)構(gòu)；⑦將最終的分析結(jié)果返回受訪者處，求證內(nèi)容的真實(shí)性。采用主題分析核查清單對(duì)整個(gè)分析過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)，保證分析過(guò)程的嚴(yán)謹(jǐn)性。

2 結(jié)果

2.1 主題1：CD患者對(duì)術(shù)前體力活動(dòng)認(rèn)知不足

2.1.1 對(duì)術(shù)前體力活動(dòng)益處不確定11 例患者中僅有2 例患者了解術(shù)前體力活動(dòng)對(duì)手術(shù)有益。A1：“（術(shù)前體力活動(dòng)對(duì)手術(shù)）有益之處啊！（能）促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收、增強(qiáng)免疫力之類的。手術(shù)前多做（體力）活動(dòng)使身體體質(zhì)變好，術(shù)后恢復(fù)也更快一點(diǎn)，而且每天活動(dòng)后（會(huì)）使我心情很舒暢。”A11：“體力活動(dòng)可以改善我的呼吸功能，呼吸功能不好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大的。而且經(jīng)常出出汗對(duì)身體皮膚也有好處。”A3：“我只知道（術(shù)前體力活動(dòng)）肯定是有益的，但具體有哪些（好處）我并不了解，（要么是）增強(qiáng)免疫力？”A5：“這個(gè)（術(shù)前體力活動(dòng)對(duì)手術(shù)有益）我還不太清楚哎！我覺(jué)得免疫力（可能）會(huì)（增）強(qiáng)一點(diǎn)吧！”

2.1.2 對(duì)術(shù)前體力活動(dòng)安全性不確定11 例患者中有2例患者遵醫(yī)囑進(jìn)行了規(guī)律的術(shù)前體力活動(dòng)，有2例患者表示因自己能達(dá)到每日活動(dòng)量，其他患者則表示擔(dān)心身體狀況變得更差而未堅(jiān)持規(guī)律的體力活動(dòng)。A1：“我堅(jiān)持每天健步走，幾乎天天1 萬(wàn)步以上。雖然每天堅(jiān)持體力活動(dòng)，其實(shí)我內(nèi)心有點(diǎn)擔(dān)心的，因?yàn)楝F(xiàn)在（身體狀況）不比以前。”A4：“我工作的單位離宿舍比較遠(yuǎn)，我每天走路上下班，一天來(lái)回4 趟，有時(shí)候我都懷疑我是不是超活動(dòng)量了。”A2：“我（患）有肛瘺，（所以）不敢活動(dòng)，我也不知道像我這種情況能不能進(jìn)行體力活動(dòng)，活動(dòng)后會(huì)不會(huì)使我的病情更嚴(yán)重，我每天就散散步。我覺(jué)得散散步已經(jīng)足夠了。”A7：“我沒(méi)有刻意去進(jìn)行體力活動(dòng)，我每天就做點(diǎn)家務(wù)活，因?yàn)槲覔?dān)心活動(dòng)后我這個(gè)病（克羅恩病）更嚴(yán)重。”

2.2 主題2：CD患者術(shù)前體力活動(dòng)時(shí)有不適體驗(yàn)

2.2.1 活動(dòng)后感到疲勞感加重2 例患者表示體力活動(dòng)后會(huì)有疲勞感，其余患者表示日常活動(dòng)會(huì)使其略感疲憊。A5：“我不怎么（做其他）活動(dòng)，但是每天正常也有1 萬(wàn)步以上（的步數(shù)），活動(dòng)量應(yīng)該是夠的，我偶爾會(huì)去打羽毛球，一般1 周1 次，活動(dòng)后并沒(méi)有覺(jué)得自己身心得到放松，反而感覺(jué)（到）很疲憊。”A11：“我平時(shí)就喜歡跳跳廣場(chǎng)舞，每天傍晚我都會(huì)去公園里跳舞，每次跳得時(shí)間都挺長(zhǎng)的，以前沒(méi)感覺(jué)到累，最近跳完之后就感覺(jué)很疲憊。”A7：“我偶爾會(huì)給家里人做點(diǎn)飯（做點(diǎn)）菜，有時(shí)候洗洗衣服，也沒(méi)做其他重體力活，經(jīng)常會(huì)感覺(jué)整個(gè)人很疲憊。”A9：“只要對(duì)我身體恢復(fù)有幫助（的），我很愿意去做，但我自己身體狀況太差，每天早上醫(yī)生（師）查房都會(huì)讓我多活動(dòng)活動(dòng)，但我也只能下床走走，每次最多堅(jiān)持10 min就累得不行。”

2.2.2 活動(dòng)后出現(xiàn)排便次數(shù)增多、腹痛加重腹痛、排便次數(shù)增多是CD 患者主要的臨床表現(xiàn)。當(dāng)問(wèn)及體力活動(dòng)體驗(yàn)時(shí)，多數(shù)患者表示體力活動(dòng)使排便次數(shù)增多，其中1 例患者提到腹痛加重。A6：“我沒(méi)生病（克羅恩病）之前還經(jīng)常鍛煉身體，如跑步，生病之后只要稍微活動(dòng)一下，總是想上廁所，所以我現(xiàn)在就偶爾傍晚去爬樓梯，也算是體力活動(dòng)了。”A7：“以前我每天都會(huì)出去跳廣場(chǎng)舞，但是（現(xiàn)在）一般沒(méi)跳多長(zhǎng)時(shí)間就有排便感，而且非常急迫，所以現(xiàn)在每周也就只去跳2、3 次，我感覺(jué)還是在家里多休息比較好。”A5：“我以前蠻喜歡健身的，會(huì)做一些力量練習(xí)，生病了就不敢做之前的那些（力量）訓(xùn)練，我記得有一次我活動(dòng)后，腹部疼痛加重，疼得站不起來(lái)那種，為此我還住進(jìn)醫(yī)院，現(xiàn)在就每天走路上下班、飯后散散步，偶爾也會(huì)去打羽毛球。”

2.3 主題3：CD患者對(duì)術(shù)前體力活動(dòng)普遍存在心理壓力由于繁瑣的治療、對(duì)活動(dòng)的畏懼感、與外界交流減少等因素，多數(shù)受訪者表示缺乏進(jìn)行活動(dòng)的動(dòng)力，且易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等情緒。A2：“（我的）鼻子里插根（鼻飼）管子，走在路上別人會(huì)盯著看，所以我不愿意出去，再加上醫(yī)院又沒(méi)有可以活動(dòng)的地方，所以就不想活動(dòng)。”A4：“現(xiàn)在（我）在醫(yī)院（里）每天做各種治療，感覺(jué)很煩躁，做什么事情都提不起精神，更別提活動(dòng)了。”A6：“醫(yī)生（師）告訴我要多活動(dòng)身體，但一想到活動(dòng)，我就很緊張、很害怕，擔(dān)心萬(wàn)一我活動(dòng)得不對(duì)或者活動(dòng)過(guò)度，我還能不能如期進(jìn)行手術(shù)。”A9：“自從我生病之后，我都不怎么出去和別人接觸，包括和身邊的朋友也不聯(lián)系，去公共場(chǎng)合我會(huì)很緊張，更別說(shuō)出門活動(dòng)了。”

2.4 主題4：CD患者普遍缺乏開(kāi)展術(shù)前體力活動(dòng)的專業(yè)指導(dǎo)和社會(huì)支持

2.4.1 缺乏來(lái)自醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員的建議直接影響患者的決定和行為改變。本次訪談中，部分患者表示醫(yī)護(hù)人員提供的相關(guān)體力活動(dòng)知識(shí)較為籠統(tǒng)。A1：“我希望他們（醫(yī)師和護(hù)士）能跟我們說(shuō)說(shuō)我們能做哪些體力活動(dòng)，體力活動(dòng)的時(shí)候我們要注意哪些問(wèn)題，因?yàn)槲也恢腊。抑恢啦荒茏鲋伢w力活動(dòng)，我也希望知道如何加強(qiáng)手臂或腿部力量。”A8：“醫(yī)生早上查房的時(shí)候讓我多下床走走，我要走多久呢？一天要走幾次？我都沒(méi)太聽(tīng)懂是什么意思，希望（醫(yī)師）能給我們說(shuō)明白一點(diǎn)，定一個(gè)目標(biāo)，這樣我才知道我一天要走多少。”A9：“護(hù)士也跟我說(shuō)過(guò)要做一些呼吸訓(xùn)練，比如縮唇呼吸，我都沒(méi)太明白怎么做，要是有小視頻、手冊(cè)之類的，我自己照著做就行。”

2.4.2 缺乏來(lái)自同伴的支持同伴的體力活動(dòng)經(jīng)歷也影響著CD患者的生活習(xí)慣[3]。本次訪談中僅有1例受訪者表示自己的體力活動(dòng)習(xí)慣源于同伴的支持，其他患者表示難以堅(jiān)持規(guī)律體力活動(dòng)的部分原因是缺少周圍同伴的支持。A1：“我們幾個(gè)病友自己組建了一個(gè)群，我們會(huì)在里面發(fā)一些自己堅(jiān)持體力活動(dòng)的照片，他們都可積極了，每天1 萬(wàn)步以上，我也是被他們帶動(dòng)起來(lái)的。”A8：“身邊的病友都跟我說(shuō)這個(gè)病得多休息，不能太勞累，我自己也感到很累，只想躺下休息。”A10：“病房里每個(gè)人大多都是抱著手機(jī)玩，沒(méi)見(jiàn)他們做什么體力活動(dòng)，我看他們這樣，我也懶得動(dòng)，每天就躺床上玩手機(jī)，偶爾下地遛兩圈。”

3 討論

3.1 引導(dǎo)CD患者正確認(rèn)知術(shù)前體力活動(dòng)并提升其參與度多數(shù)CD 患者表示對(duì)于術(shù)前體力活動(dòng)的益處知之甚少，且部分患者不確定自己能否可以進(jìn)行體力活動(dòng)。術(shù)前體力活動(dòng)相關(guān)知識(shí)的缺乏導(dǎo)致其活動(dòng)意識(shí)較低，參與度較低。有研究表明，CD 患者在確診后的體力活動(dòng)水平明顯低于確診之前[11]，可能與CD患者擔(dān)心體力活動(dòng)會(huì)加重疾病進(jìn)展、不利于疾病恢復(fù)有關(guān)。這與本次訪談得到的結(jié)果較一致，出于對(duì)自身病情以及體力活動(dòng)安全性的考慮，大部分患者都未進(jìn)行規(guī)律的術(shù)前體力活動(dòng)。體力活動(dòng)作為CD 有效的非藥物治療方法，已被證明在疾病緩解期進(jìn)行輕、中度活動(dòng)是安全有效的[12]。本次訪談還發(fā)現(xiàn)，體力活動(dòng)水平越高的患者其疾病活動(dòng)指數(shù)低，這與一項(xiàng)國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)的克羅恩病活動(dòng)指數(shù)評(píng)分與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)一致[13]。這提示體力活動(dòng)對(duì)于CD 患者疾病恢復(fù)尤為重要。CD患者是否了解術(shù)前體力活動(dòng)的益處是促進(jìn)其改變活動(dòng)習(xí)慣的重要因素。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視術(shù)前體力活動(dòng)宣教，向患者詳細(xì)講解術(shù)前體力活動(dòng)的重要性，改變其對(duì)術(shù)前體力活動(dòng)的認(rèn)知，喚起其體力活動(dòng)的意識(shí)，促進(jìn)其養(yǎng)成規(guī)律體力活動(dòng)的積極性。

3.2 強(qiáng)化CD患者的術(shù)前體力活動(dòng)健康指導(dǎo)本次訪談中多數(shù)患者表示體力活動(dòng)會(huì)給其帶來(lái)不適的體驗(yàn)，如疲勞感加重、排便次數(shù)增多以及腹痛加重等。有研究表明，活動(dòng)過(guò)量可能會(huì)導(dǎo)致胃腸道功能紊亂和腹痛加重，使患者難以堅(jiān)持體力活動(dòng)[14-15]，這可能與醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者運(yùn)動(dòng)的相關(guān)指導(dǎo)力度不夠有關(guān)。個(gè)別患者還提到醫(yī)務(wù)人員的體力活動(dòng)指導(dǎo)過(guò)于籠統(tǒng)，使其仍不了解如何進(jìn)行科學(xué)的體力活動(dòng)。目前，尚沒(méi)有關(guān)于CD患者體力活動(dòng)的相關(guān)指南。本次訪談中大部分患者主要以步行作為主要的體力活動(dòng)方式，體力活動(dòng)方式過(guò)于單一、枯燥，缺乏中、高強(qiáng)度的體力活動(dòng)方式。趙媛媛[16]的研究結(jié)果顯示，中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)可以緩解炎癥性腸病患者的疲勞感。Tew[17]的研究也表明，CD患者進(jìn)行高強(qiáng)度間歇體力活動(dòng)并不會(huì)導(dǎo)致疾病惡化。因此，醫(yī)護(hù)人員在制訂體力活動(dòng)指導(dǎo)方案時(shí)，應(yīng)該結(jié)合CD患者的疾病特點(diǎn)，充分評(píng)估CD患者疾病程度、體力活動(dòng)能力、肌肉力量、營(yíng)養(yǎng)狀況等，并成立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，多途徑強(qiáng)化CD 患者的術(shù)前體力活動(dòng)健康指導(dǎo)，使CD患者從體力活動(dòng)中獲得自信心和成就感，并進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)體力活動(dòng)指導(dǎo)方案的規(guī)范化、統(tǒng)一化和標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)該增加體力活動(dòng)相關(guān)設(shè)施、設(shè)置CD 患者體力活動(dòng)區(qū)域，以進(jìn)一步增強(qiáng)CD患者體力活動(dòng)主觀能動(dòng)性。

3.3 緩解CD患者關(guān)于術(shù)前體力活動(dòng)的心理壓力本次訪談中，有10 例患者采用鼻飼的方式進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，其心理壓力更大。可能是與CD 患者留置鼻胃（腸）管，使患者因自我形象受損擔(dān)心遭受異樣的眼光有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)恐懼心理阻礙患者的體力活動(dòng)行為。有研究表明，活動(dòng)恐懼水平升高導(dǎo)致活動(dòng)回避行為，從而使活動(dòng)量減少，進(jìn)而使機(jī)體出現(xiàn)心肺耐力下降、運(yùn)動(dòng)功能減退，又進(jìn)一步增強(qiáng)活動(dòng)恐懼，形成不良循環(huán)，最終使患者失去體力活動(dòng)的內(nèi)在動(dòng)力[18]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)對(duì)CD 患者進(jìn)行心理狀況測(cè)評(píng)，在日常護(hù)理中加強(qiáng)與患者的溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的心理問(wèn)題，開(kāi)展針對(duì)性的心理護(hù)理；同時(shí)組建CD 病友交流群，提供經(jīng)驗(yàn)交流、心得分享的平臺(tái)，鼓勵(lì)患者釋放不良情緒，緩解心理壓力，降低不良情緒對(duì)體力活動(dòng)的影響；醫(yī)護(hù)人員要幫助患者合理評(píng)估活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)集中授課、訓(xùn)練日記等方式向CD患者及家屬講解體力活動(dòng)方法及注意事項(xiàng)，消除其安全顧慮。

3.4 增加CD患者進(jìn)行術(shù)前體力活動(dòng)的社會(huì)支持社會(huì)支持及患者對(duì)支持的利用度是影響體力活動(dòng)的因素之一[19]。本次訪談中，多數(shù)CD患者提到從醫(yī)護(hù)人員處得的相關(guān)知識(shí)較為籠統(tǒng)，可能與醫(yī)護(hù)人員自身知識(shí)不足或健康教育的內(nèi)容與方式上存在欠缺有關(guān)。多數(shù)CD 患者在訪談中提到同伴是否參與到體力活動(dòng)中對(duì)其維持體力活動(dòng)的效果有直接影響，倘若可以進(jìn)行團(tuán)隊(duì)體力活動(dòng)，可提高其積極性。劉庚[20]采用同伴支持志愿活動(dòng)形式對(duì)乳腺癌術(shù)后康復(fù)期患者進(jìn)行干預(yù)，提高了乳腺癌康復(fù)期患者的體力活動(dòng)消耗，增加了參與體力活動(dòng)的時(shí)間，增強(qiáng)了體力活動(dòng)強(qiáng)度。有研究還指出，患者可以從病友處獲得精神上的支持和鼓勵(lì)，從而提高自身體力活動(dòng)能力[21]。因此，醫(yī)護(hù)人員可篩選同伴志愿者對(duì)CD患者進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，利用就近原則開(kāi)展同伴之間相互監(jiān)督的集體體力活動(dòng)；不定期舉辦病友分享活動(dòng)，鼓勵(lì)病友分享自身體力活動(dòng)經(jīng)歷，以提高CD患者參與體力活動(dòng)的依從性。

4 小結(jié)

CD 患者術(shù)前進(jìn)行體力活動(dòng)的體驗(yàn)，主要包括對(duì)術(shù)前體力活動(dòng)認(rèn)知不足、術(shù)前體力活動(dòng)的不適體驗(yàn)、普遍存在心理壓力、缺乏社會(huì)支持。醫(yī)護(hù)人員在為CD患者制訂個(gè)體化的體力活動(dòng)指導(dǎo)方案時(shí)，應(yīng)采取多樣化策略，合理利用促進(jìn)因素，或?qū)⒂兄诖龠M(jìn)CD 患者體力活動(dòng)水平、提高術(shù)前生理儲(chǔ)備和手術(shù)耐受性、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究對(duì)象來(lái)源存在一定的局限性，研究未囊括CD患者的病程、手術(shù)次數(shù)、經(jīng)濟(jì)壓力、職業(yè)狀態(tài)等影響因素，可以在未來(lái)的研究中進(jìn)一步探討。