乳腺癌幸存者創傷后應激反應現狀及影響因素分析

謝紹菊，張繼權，徐 帆，李 喬

（德陽市人民醫院，四川 德陽 618000）

據全球癌癥統計數據顯示，2020 年新發乳腺癌約226 萬例，占總體癌癥發病的11.7%，發病率和死亡率分別為47.8/10 萬和13.6/10 萬，是全球發病率最高的癌癥[1]。在我國，乳腺癌發病率居女性惡性腫瘤之首，嚴重威脅我國女性健康。國內研究將癌癥幸存者定義為已經完成常規治療（如手術、放化療），進入隨訪期（或內分泌治療期）的癌癥患者[2]。隨著乳腺癌發病率的增加、5 年生存率的提高，乳腺癌幸存者的數量也隨之增加，其心理問題正受到社會的廣泛關注。創傷后應激反應（post-traumatic stress symptoms，PTSS）是指個體遭遇巨大的威脅、災難或常人難以承受的創傷性事件后，延遲出現并長期存在的應激反應[3]。有研究顯示，乳腺癌的診斷和治療過程會造成患者出現不同程度的PTSS，除了影響患者的心理健康外，還會導致不良后果，如降低患者的藥物依從性、增加患者自殺的風險、影響患者的生活質量等[4-5]。近年來，國內針對癌癥幸存者PTSS 的研究逐漸增加，包括調查研究、干預性研究等，但對于乳腺癌幸存者PTSS的研究較少。本研究旨在通過調查乳腺癌幸存者PTSS的現狀，并以幸存者人格特質中的心理一致感和情緒調節策略中的積極應對方式為出發點分析其影響因素，為制訂乳腺癌幸存者的心理干預措施、促進患者的心理健康提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法，選取2021 年1-8 月于德陽市人民醫院門診及病房復診的女性乳腺癌幸存者為研究對象。納入標準：①經臨床、病理學及影像學檢查確診為原發性乳腺癌[6]；②知悉確診乳腺癌1個月以上，完成手術、化療或放療等治療；③年齡≥18 歲；④簽署知情同意書。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②有精神障礙病史且無法配合調查；③哺乳期或妊娠期婦女；④接受腦部放療或內分泌治療等輔助治療。本研究已通過醫院倫理委員會審批（202104052K01）。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表一般資料調查表包括人口學資料及疾病相關資料2 部分，共11 個條目。其中人口學資料包括年齡、有無子女、婚姻狀態、文化程度、宗教信仰、職業情況、家庭月收入及醫療費用支付費方式；疾病相關資料包括疾病臨床分期、確診時長及是否保留乳房。

1.2.1.2 中文版事件影響量表修訂版采用Horowitz等[7]編制、Weiss[8]修訂、郭素然等[9]漢化而成的中文版事件影響量表修訂版（Impact of Event Scale-revised，IES-R），該量表包括侵襲、喚醒、逃避3個維度，共22個條目。每個條目采用Likert 5 級計分法依次計0～4分，總分為0～88 分，得分越高則說明乳腺癌幸存者創傷后應激反應癥狀越嚴重。本研究該量表的Cronbach’sα系數為0.96。

1.2.1.3 心理一致感量表采用Antonovsky[10]編制、包蕾萍等[11]漢化形成的心理一致感量表（Sense of Coherence，SOC）。該量表包括可理解感、可控制感和意義感3個維度，共13個條目。每個條目采用Likert 7級計分法依次計1～7 分，其中8 個條目為正向計分、5 個條目為反向計分。總分為13～91 分，得分越高則說明乳腺癌幸存者心理一致感水平越高。本研究中該量表的Cronbach’sα系數為0.83。

1.2.1.4 積極應對方式量表采用解亞寧[12]編制的簡易應對方式量表（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ）中的積極應對分量表，共12 個條目。每個條目采用Likert 4 級計分法分別賦值0～3 分，總分為0～36分，總分越高則說明乳腺癌幸存者使用積極應對的頻度越大。本研究中該量表的Cronbach’sα系數為0.89。

1.2.2 資料收集方法調查前由研究者向患者解釋本研究的目的、意義及注意事項，取得患者及家屬知情同意后，向患者發送由問卷星生成的網絡鏈接進行線上問卷調查。如研究對象無法自行填寫，由研究者逐一解釋后讓研究對象獨立做出選擇。問卷填寫時間一般為5～8 min，將問卷填寫時間＜5 min 或有明顯規律的問卷均視為無效問卷。本研究共發放問卷205 份，回收有效問卷200份，有效問卷回收率為97.56%。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差描述，計數資料采用例數、構成比描述；符合正態分布的計量資料組間比較采用t檢驗、單因素方差分析；采用多元線性回歸分析乳腺癌幸存者創傷后應激反應的影響因素，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料納入分析的200例乳腺癌幸存者年齡為（46.96±7.89）歲；有子女者185 例，無子女者15 例；婚姻狀態：未婚7 例，已婚/同居168 例，離異/分居/喪偶25 例；文化程度：無教育背景4 例，小學27例，初中或中專91例，高中28例，大專及以上50例；家庭月收入：＜5 000 元的143 例，5 000～9 999 元的23例，10 000～19 999 元的13 例，≥20 000 元的21 例；醫療費用支付方式：醫療保險113 例，新農合68 例，自費16 例，其他3 例；疾病分期：0 期42 例，Ⅰ期45 例，Ⅱ期79 例，Ⅲ期25 例，Ⅳ期9 例；確診時間：＜1 年52 例，1～2年63例，3～4年64例，≥5年21例；保留乳房28例，不保留乳房172例。

2.2 乳腺癌幸存者創傷后應激反應得分情況乳腺癌幸存者中文版IES-R 總得分為（32.70±17.44）分，各維度得分分別為侵襲（9.07±4.92）分，喚醒（10.85±6.72）分，逃避（12.79±6.63）分；各維度條目均分由高至低依次為逃避、侵襲、喚醒，見表1。

表1 乳腺癌幸存者中文版IES-R得分情況 （N=200）

2.3 乳腺癌幸存者創傷后應激反應的單因素分析單因素分析結果顯示，有無子女、婚姻狀態、文化程度、職業情況、家庭月收入、醫療費用支付方式、疾病分期、確診時間、是否保留乳房組間中文版IER-S 得分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 乳腺癌幸存者創傷后應激反應的單因素分析（N=200）

2.4 乳腺癌幸存者心理一致感、積極應對方式與創傷后應激反應的相關性分析乳腺癌幸存者心理一致感與積極應對呈正相關（r=0.487，P＜0.05），與創傷后應激反應呈負相關（r=-0.313，P＜0.05），積極應對與創傷后應激反應呈負相關（r=-0.269，P＜0.05），見表3。

表3 乳腺癌幸存者心理一致感、積極應對方式和創傷后應激反應的相關性分析 （r值）

2.5 乳腺癌幸存者創傷后應激反應的多元線性回歸分析將乳腺癌幸存者創傷后應激反應單因素分析中有統計學意義的變量設為自變量，自變量賦值見表4。將創傷后應激反應總分設為因變量，進行多元線性回歸分析，結果顯示：是否保留乳房、婚姻狀況、職業情況、家庭月收入4 個變量最后進入回歸方程，能夠解釋總變異的35.7%。見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 乳腺癌幸存者創傷后應激反應的多元線性回歸分析（N=200）

3 討論

3.1 乳腺癌幸存者的創傷后應激反應水平整體偏高乳腺癌是導致全球女性死亡人數最多的癌癥，也是威脅我國女性健康的首位惡性腫瘤[1]。因患病、手術、反復檢查及住院，加之癌癥的不可預測性、威脅性，都可能會引起乳腺癌患者強烈的情緒反應，使患者產生嚴重的心理痛苦，出現創傷后應激反應。本研究中乳腺癌幸存者創傷后應激反應得分為（32.70±17.44）分，略高于李文姬等[13]的研究結果，可能與研究對象的地域、經濟狀況、社會支持等因素存在差異有關。創傷后應激反應各維度中，逃避維度條目均分高于侵襲及喚醒維度，提示患者罹患乳腺癌后，對與乳腺癌相關的事物多采取回避態度，以此來降低恐懼和焦慮等不良情緒。醫務人員在臨床工作中，可制訂適合乳腺癌患者的適應性情緒調節策略，通過開展團體心理輔導、采用認知行為干預的方式，幫助患者建立正確的認知和思維方式，積極面對疾病，完成自我調整和自我重建，從而降低患者的創傷后應激水平，促進其身心恢復及創傷后成長，以更好地適應生活。

3.2 乳腺癌幸存者創傷后應激反應的影響因素

3.2.1 是否保留乳房多元線性回歸分析顯示，保留乳房的乳腺癌幸存者，其創傷后應激水平更高（β=0.382，t=5.921，P＜0.001），與相關學者[14-15]的研究結果一致。分析原因：一方面患者保留了部分正常的乳腺組織，導致患者對后期整個腫瘤切除的效果產生懷疑，對腫瘤復發的不確定性使其產生恐慌；另一方面，要求保留乳房的患者對自身形象、術后乳房美觀的要求比較高，而保乳手術雖然盡可能滿足了患者的需求，但依舊存在難以彌補的缺陷。一項對克羅地亞97 例乳腺癌創傷后應激障礙患者的調查研究發現，接受根治性乳房切除術患者的創傷后應激水平高于接受部分乳房切除術的患者[16]。這與本研究結果不一致，可能是人種、地域等社會因素的差異性，以及該研究與本研究使用的調查工具不一致而造成的。這種因手術方式不一致造成的差異提示醫護人員在對患者進行健康宣教時，一方面應說明不同術式的適用范圍、實用性及局限性等，減少患者因知識缺乏而造成的焦慮、抑郁情緒；另一方面，可重點關注行保乳手術乳腺癌幸存者的壓力體驗，對其進行個性化的健康教育。

3.2.2 婚姻狀態本研究發現，離異/分居/喪偶的乳腺癌幸存者的創傷后應激水平更高（β=0.164，t=2.727，P=0.007）。黃霞等[17]對201 例乳腺癌患者的調查結果也顯示，離異或喪偶的乳腺癌患者更易發生創傷后應激障礙。這可能是由于已婚/同居的患者能夠獲得來自配偶的支持和陪伴，有效緩和了疾病造成的心理創傷，降低了患者的創傷后應激水平。因此，醫護人員可通過調動患者的好友、子女等親屬參與患者的醫療過程，幫助患者從外部社會環境中獲得支持，并向患者及家屬提供生理/心理治療幫助。

3.2.3 職業情況表5 結果顯示，不同職業乳腺癌幸存者的創傷后應激反應水平存在差異，退休及無業的乳腺癌幸存者的創傷后應激反應水平均低于工作的患者（退休：β=-0.220，t=-3.038，P=0.003；無業：β=-0.283，t=-3.417，P=0.001），與Kazlauskiene等[14]的研究結果一致。分析原因可能是有工作的乳腺癌幸存者會經歷因身體狀況、軀體活動、住院治療等因素而無法完成工作，產生害怕失業導致失去經濟來源的焦慮情緒，與退休及無業的患者相比，其承擔了更大的社會心理壓力。因此，在臨床工作中，醫護人員應給予有工作的乳腺癌幸存者更多的關心和支持，對其進行有效的疏導及治療，促進其身心健康發展。

3.2.4 家庭月收入多元線性回歸分析結果顯示，乳腺癌幸存者的家庭月收入與創傷后應激反應水平呈負相關（β=-0.264，t=-4.177，P＜0.001），與季林香[18]的研究結論一致。經濟收入作為一種物質支持，能夠緩沖創傷性壓力事件帶來的負面影響。較低的收入意味著較低的生活水平和創傷應對能力，會加重患者的創傷后應激反應；而收入較高的患者面臨的經濟負擔較小，更有利于個體積極應對疾病，從而緩解其創傷后應激反應。這也提示醫院管理者應優化癌癥診療過程，規范醫療服務流程，嚴格控制醫療費用，減少過度用藥、過度檢查、過度治療等現象，以減少患者的額外支出；同時，可以通過發動募捐平臺、紅十字會、公益基金等社會愛心組織，來幫助經濟困難的乳腺癌幸存者減輕經濟壓力，從而促進其創傷后成長。

3.2.5 心理一致感心理一致感是有益健康模型的核心概念，是一種積極主動的心理保護機制，代表個體的內在應對系統，個體通過尋找和利用內部資源促進自身特質的穩定和發展，以適應外界環境[19]。心理一致感水平的高低意味著個體能否正確理解其外部支持系統，采取積極的應對方式去應對創傷應激事件[20]。相關分析結果顯示，乳腺癌幸存者心理一致感與創傷后應激反應呈負相關（r=-0.313，P＜0.05），患者的心理一致感水平越高，其創傷后應激反應水平越低，與臧剛順等[21]的調查結果一致。心理一致感水平高的患者，能夠采用積極的應對方式處理癌癥帶來的打擊及來自經濟和社會方面的壓力。多元線性回歸分析也顯示，心理一致感進入乳腺癌幸存者創傷后應激反應影響因素的回歸方程（β=-0.182，t=-2.383，P=0.018），進一步表明提高乳腺癌患者心理一致感水平能夠幫助患者緩解創傷應激反應，促進患者的心理健康。

4 小結

乳腺癌幸存者的創傷后應激反應水平整體偏高，有無子女、婚姻狀態、文化程度、職業情況、家庭月收入、醫療費用支付方式、疾病分期、確診時間、是否保留乳房等不同分組間的創傷后應激反應水平得分之間存在差異，但有無子女、文化程度、醫療費用支付方式、疾病分期、確診時間并未進入創傷后應激反應影響因素的回歸方程。本研究對象僅來源于1 家三級甲等醫院，樣本代表性受到一定限制。今后研究需擴大樣本量來進一步探討其根本原因，為制訂針對乳腺癌幸存者創傷后應激反應的臨床干預方案提供參考。