母嬰分離產婦住院期間保持正常泌乳狀態的循證護理實踐

劉聰香，施偉慧，陳青林，董晗瓊，田梅梅，陳亞梅，張海英，陳 琳，黃 蕓，褚曉敏

（同濟大學附屬第十人民醫院，上海 200072）

母乳對嬰兒來說是最完美且天然的食物，可提供嬰兒出生后6 個月內的最佳營養，同時也可預防疾病、提升智力、促進健康，是唯一且無可取代的[1-2]。我國生育政策逐漸放開后，高危妊娠的比例也隨之增加。研究顯示，我國母嬰分離率在20%左右[3-5]。由于產婦乳頭在產后未及時得到有效的吸吮和刺激，導致乳汁分泌減少、排出不暢，造成乳腺導管阻塞、乳汁淤積，形成硬塊和脹痛，嚴重者會引起急性乳腺炎[6-7]。尋找科學的護理方法刺激早期泌乳反射，確保產婦能夠正常泌乳，是目前急需解決的問題。本課題組將保持母嬰分離產婦正常泌乳證據引入產科護理實踐，通過證據應用和質量審查變革臨床實踐，改善產婦的泌乳狀態，最終改善母嬰分離產婦的母乳喂養成功率。

1 方法

1.1 證據獲取

1.1.1 明確問題按照“PICOS”原則明確研究問題，“P”為研究對象，包括母嬰分離的產婦（maternal separation）、新生兒重癥監護室嬰兒（NICU babies）、早產兒（premature babies）、嬰兒（infant）、高危兒（high risk babies）、低體質量兒（low birth weight infants）；“I”為干預措施，包括早接觸（skin-to-skin）、泵乳器（electric breast pump）、多元健康教育（health education、constant after birth、health belief model）、乳房護理（breast nursing）；“C”為常規護理（routine）；“O”為結果，包括正常泌乳（normal mammary）、母乳喂養知識（breastfeeding knowledge）、母乳喂養率（breastfeeding rate）、母乳喂養自我效能（perceptions of breastfeeding）；“S”為研究類型，包括系統評價（systematic review）、分析指南（guideline）、證據總結（evidence summary）、專家共識（consensus）。

1.1.2 證據檢索按照“證據金字塔”順序[8]，以“PICOS”的內容為檢索詞，依次檢索UpToDate、美國國立指南庫、加拿大安大略注冊護士協會、英國國家臨床優化研究所、JBI 循證數據網、Ovid、CBM、CINAHL、Scopus、PubMed、Cochrane Library、中國生物醫學文獻服務網、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫，以及母乳喂養醫學會、梅奧診所、中國疾病預防控制中心婦幼保健中心網站。檢索2015年1月至2019年12月發表的文獻，排除干預措施與研究目的不相符、重復報告、推薦證據相同、數據不完善、結果效應不明確的文獻后，最終納入4篇臨床實踐指南、1篇政策文件[9-13]。

1.1.3 證據質量評價指南質量評價采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ）[14]。由4 名研究者進行文獻質量評價，若存在意見不一致則由循證小組討論后決定。最終共提煉出5 條證據：①鑒于母乳喂養對母嬰雙方的明確益處，推薦對早產兒進行母乳喂養；②一般選用吸奶器來擠奶，因為吸奶器能夠在相對合理的時間內有效擠出母乳，并能夠徹底排空乳房。建議產婦應在產后6 h內開始擠奶，且每日至少擠奶6 次，以保證產后最初幾周有最佳的母乳量；③母嬰分離的產婦應在分娩后6 h內開始擠奶，每3 h 擠1 次奶，每次擠奶20～30 min，每天不少于8 次，注意夜間擠奶；④允許嬰兒無限制地接觸母親乳房，鼓勵產后1 h內開奶；⑤如果母嬰分離，母親應該在產后1 h內開始手擠初乳。

1.1.4 確立審查指標循證實踐小組成員共20 名，3名具有循證護理專業證書的護理導師負責項目指導。小組成員年齡在24～50 歲，平均年齡為（36.45±3.14）歲；包括護理部主任1 名，科護士長1 名，護士長3 名，臨床護士15 名；博士學歷1 名，碩士學歷4 名，本科學歷15 名?；谏鲜鲎C據，循證實踐小組對研究結論、論斷、臨床意義以及有效性進行評價，制訂出4 條審查指標：①臨床護士應告知母嬰分離的產婦在產后6 h內開始擠奶；②臨床護士應告知母嬰分離的產婦產后每天擠奶6～8 次；③臨床護士應告知母嬰分離的產婦產后每隔3 h 擠奶1 次；④臨床護士應告知母嬰分離的產婦產后每次擠奶持續20～30 min。

1.2 基線審查①護士方面：采用現況調查的方法，對30名產科護士是否落實4條審查指標進行調查。②產婦方面：采用質性訪談的方法，針對4 條審查指標進行訪談。訪談提綱包括：您覺得寶寶轉走，對家長而言母乳喂養的困難有哪些？寶寶轉走后，護士如何告知保持泌乳的？每間隔3小時吸奶，您會有什么困難？

1.3 證據引入研究團隊根據基線審查結果，識別臨床實踐的3項主要障礙因素，制訂具體行動策略如下。

1.3.1 產婦相關知識缺乏在訪談中了解到，大多數產婦不知曉產后需要擠奶以促進泌乳、不知曉擠奶的方法，而且認為擠奶是一個很復雜、痛苦的行為。制訂行動策略如下：①在母嬰分離的最初時刻，產科護士對產婦及家屬同時進行宣教，告知母嬰分離狀態下保持泌乳的相關知識；②拍攝手擠奶配合電動吸乳器擠奶的視頻，指導并教會家屬及產婦正確的手擠奶及吸乳器使用方法；③每天下午15:00召集母嬰分離產婦集中擠奶1次，以增加產婦實踐交流的機會。

1.3.2 護士執行力度不夠①護士知識缺乏：基線調查表明，護士缺乏關于母嬰分離產婦保持正常泌乳的知識。制訂行動策略如下：參與循證實踐的護士于實踐開始前集中培訓1 周，由循證實踐小組成員（循證護理導師）對循證的流程、方法及實施步驟進行講解，護士在掌握和了解循證相關內容后方可開展循證實踐；科室內每月組織1 次與母嬰分離有關的母乳喂養相關知識和技能的培訓及討論會，解決循證實踐過程中遇到的問題。②護士依從性不夠：護士對督促產婦泌乳的執行依從性較差。制訂行動策略如下：按照審查要求設計產婦擠奶時間表并置于產婦床尾，要求當班護士和產婦共同落實擠奶操作并在時間表上簽字。

1.3.3 貫徹執行監督力度不夠基線調查顯示，產科護士對產婦保持泌乳的執行情況較難持續。制訂行動策略如下：研究團隊制訂母嬰分離狀態下保持泌乳的護理操作流程，并將其納入科室護理常規，同時制訂產科護士崗位職責；定期檢查產婦擠奶方法的正確性及依從性，督查產科護士落實健康宣教和審查指標執行情況，評估所制訂的措施是否落實到位。

1.4 效果評價

1.4.1 評價對象選擇2019年2月至2020年1月在同濟大學附屬第十人民醫院足月分娩的產婦120 名。納入標準：產后6 h內即母嬰分離；無產后并發癥；乳腺發育正常；語言交流正常；自愿進行母乳喂養及參與本研究。排除有艾滋病、吸毒及其他醫學哺乳禁忌證的產婦。將120 例產婦分為證據應用前（2019 年2-4 月）60 例和證據應用后（2019 年9 至2020 年1 月）60 例。證據應用前，60 名產婦的平均年齡為（30.43±3.56）歲，平均孕周為（40.05±2.15）周，初中及以下學歷2 名、中?；蚋咧袑W歷5 名、大專及以上學歷53 名，職員48 名、個體戶8名、無業4名，月收入＜4 000元的7名、4 000～6 000元的9名、＞6 000元的44名，第1胎51名，剖宮產26名、順產34名；證據應用后，60名產婦的平均年齡為（31.56±2.30）歲，平均孕周為（38.96±2.30）周，初中及以下學歷1 名、中專或高中學歷3 名、大專及以上學歷56 名，職員49 名、個體戶6 名、無業5 名，月收入＜4 000元的6 名、4 000～6 000 元的8 名、＞6 000 元的46 名，第1 胎50 名，剖宮產28 名、順產32 名。證據應用前后兩組產婦一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.4.2 評價方法比較證據應用前后各指標執行情況。①產婦母嬰分離住院期間保持正常泌乳的執行情況：按照4 條審查指標設計調查問卷，在新生兒住院滿3 d后，由循證實踐小組成員向母嬰分離產婦發放調查表，并介紹調查表的填寫方法，征得其知情同意后，由產婦自行填寫。②產后3 d 的泌乳量：產后第1 天泌乳量分為3 個等級，15～20 mL 為多、10～14 mL 為中等、2～9 mL 為少量；產后第2 天的泌乳量分為3 個等級，31～35 mL 為多、21～30 mL 為中等、15～20 mL 為少量；產后第3 天的泌乳量分為3 個等級，＞51 mL 為多、41～50 mL 為中等、35～40 mL 為少量。產婦擠出的乳汁放在兒科專用的儲奶瓶里，由護士用無菌注射器測量乳汁量，使用醫院專用冰箱進行母乳的存儲。

1.4.3 統計學方法所有數據均采用SPSS 22.0 統計學軟件進行分析，計數資料以頻數、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 證據應用前后審查指標執行情況證據應用后，各審查指標的執行情況均優于證據應用前，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 證據應用前后審查指標執行情況 [n（%）]

2.2 證據應用前后產婦產后3 d 泌乳量的比較證據應用后，產后48 h、72 h 產婦的泌乳量均多于證據應用前，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 證據應用前后產婦產后3 d泌乳量的比較 [n（%）]

3 討論

3.1 保持母嬰分離產婦正常泌乳的循證實踐提高了產科護士促進母乳喂養的臨床執行力基于最佳證據的臨床護理實踐為護理管理者、護士、母嬰分離產婦提供系統的、科學的、規范的促進母乳喂養的依據。本文通過查閱文獻、確定主題、基線調查、分析原因等方法，制訂相應的促進產后保持正常泌乳的行動策略。循證實踐小組針對產婦相關知識缺乏的問題，同時加強對產婦及家屬的指導，并拍攝手擠奶配合電動吸乳器擠奶的操作視頻以供產婦學習，并通過產后擠奶時間表來督促產婦產后按時擠奶，以保證產后正常泌乳；將促進母嬰分離產婦保持正常泌乳措施作為科室護理操作常規，加強對產科護士的培訓，檢查產科護士督促產婦進行產后擠奶；循證實踐小組成員每日督查母嬰分離產婦各項審查指標的執行情況。通過上述措施，證據應用后各項審查指標的執行率高于證據應用前，差異均有統計學意義（P＜0.05）?？梢?，保持母嬰分離產婦正常泌乳的循證實踐有效提升了產科護士促進母乳喂養的臨床執行力，有助于產婦后續維持母乳喂養。

3.2 保持母嬰分離產婦正常泌乳的循證實踐有助于提高產婦泌乳量研究顯示，母嬰分離產婦產后開奶時間延遲（＞6 h）直接導致了泌乳量的不足[13-14]。對于母嬰分離產婦而言，產后盡早刺激乳頭可促進催乳素的分泌，從而有利于初乳的分泌，使乳房提前充盈[15]。同時，為母嬰分離產婦早期提供吸奶支持以模仿嬰兒吸吮，可以促進乳汁分泌，提高乳汁產量[16]。有研究表明，手擠奶聯合吸奶器可保證產婦乳房刺激的頻率，而頻繁的刺激又可以促進催乳素的釋放，使產婦乳汁產量增加[17]。吸奶器使用簡便、舒適、吸力可控制，受到大部分產婦的喜歡[18]。在乳汁分泌的不同階段對母嬰分離產婦進行有針對性的聯合手擠奶、吸奶器、乳房擠壓和按摩，可以更有效地刺激乳汁分泌和排空乳房，獲得更高的乳汁產量和熱量更豐富的乳汁[19]。由研究結果可見，證據應用后，母嬰分離產婦產后第2天、第3天的泌乳量得以增加（P＜0.05）。說明本研究通過循證實踐得出的證據，包括指導母嬰分離產婦在產后6 h內開始使用手擠奶配合吸奶器進行吸奶，并且每3 小時吸奶1 次，每次持續20～30 min，可有效將乳房及時排空，解決了母嬰分離產婦產后缺乏嬰兒吸吮的問題，對于保持母嬰分離產婦產后正常泌乳具有較好的意義。

4 小結

本研究通過文獻檢索、文獻質量評價確定促進母嬰分離產婦產后保持正常泌乳的審查指標，通過分析障礙因素制訂并實施行動策略，將循證實踐證據應用于產科護理工作中，最終規范了臨床護理工作、促進了母嬰分離產婦產后保持正常泌乳。本研究僅在1 所三甲醫院實施，今后有待于擴大樣本量，進一步探索如何促進母嬰分離產婦產后正常泌乳。