醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在急診異位妊娠患者術(shù)前安全管理中的應(yīng)用

孫 莉，徐玉蘭，孟 穎

（上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院，上海 201805）

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指受精卵在子宮體腔外著床發(fā)育，俗稱宮外孕[1]。EP 是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的原因之一，其發(fā)病急，病情發(fā)展快而兇猛，如不及時診斷、處理，可危及生命[2]，EP 導(dǎo)致的死亡占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的9%～13%。異位妊娠患者在預(yù)檢時易與其他急腹癥混淆。急診科是急腹癥患者進(jìn)入醫(yī)院的第一站，也是實施入院治療的中轉(zhuǎn)站[3-4]。以往急診在接診異位妊娠患者過程中常常發(fā)生接診時不能準(zhǔn)確分診、在急診接受各項檢查速度慢、醫(yī)師判斷不明、術(shù)前準(zhǔn)備及備血不充分等現(xiàn)象，導(dǎo)致患者在急診滯留時間較長，從而延誤病情。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）是專門為醫(yī)療保健機構(gòu)研發(fā)的前瞻性危機分析系統(tǒng)[5]，在護(hù)理實踐中應(yīng)用廣泛，可量化分析醫(yī)療過程中的失效風(fēng)險和原因，并制訂具有針對性的改進(jìn)措施，修整制度、建立規(guī)范，進(jìn)而達(dá)到改進(jìn)質(zhì)量的目的。HFMEA 分為6 個步驟：定義主題、建立團(tuán)隊、畫出流程、危害分析、實施行動、結(jié)果測量，過程中對每個環(huán)節(jié)進(jìn)行缺陷分析并量化風(fēng)險程度。上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院在實施急診異位妊娠患者急診就診HFMEA 前，存在預(yù)檢分診時預(yù)檢護(hù)士根據(jù)經(jīng)驗判斷分診到相關(guān)科室，接診醫(yī)師開具常規(guī)檢查、化驗單據(jù)后患者自行去檢驗科及檢查科室完善檢查，未開放綠色通道，缺乏同質(zhì)化管理等問題，故于2020年8月起在急診異位妊娠患者安全管理中運用HFMEA，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 急診異位妊娠患者術(shù)前安全管理的HFMEA

1.1 組建HFMEA 管理團(tuán)隊HFMEA 管理團(tuán)隊由8名成員組成：其中護(hù)理部主任擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)總的組織協(xié)調(diào)；門急診科護(hù)士長、急診護(hù)士長負(fù)責(zé)修訂工作流程、規(guī)范，做好質(zhì)量監(jiān)督；急診護(hù)理帶教負(fù)責(zé)培訓(xùn)考核；急診科主任負(fù)責(zé)急診患者救治與會診；婦產(chǎn)科主任負(fù)責(zé)婦產(chǎn)科醫(yī)師診療規(guī)范、工作流程培訓(xùn)與質(zhì)量監(jiān)督；檢驗科主任負(fù)責(zé)化驗與用血管理；心電圖、B 超科主任負(fù)責(zé)急診心電圖、B 超工作流程規(guī)范及培訓(xùn)。團(tuán)隊成員均接受統(tǒng)一的培訓(xùn)，能熟練掌握HFMEA方法。

1.2 制訂急診異位妊娠患者術(shù)前安全管理流程管理團(tuán)隊通過頭腦風(fēng)暴，采用工作分解結(jié)構(gòu)模式制訂急診異位妊娠患者術(shù)前安全管理流程，并修訂相關(guān)急診預(yù)檢分診及高風(fēng)險患者科室預(yù)警上報制度。急診異位妊娠患者術(shù)前安全管理流程包括預(yù)檢分級分診、開放綠色通道、常規(guī)急救護(hù)理、完善術(shù)前檢查、送入手術(shù)室5 個主流程及17 個子流程，具體如下。①預(yù)檢分級分診：預(yù)檢護(hù)士問診；評估患者病情；分級分診；送患者入搶救室；通知婦產(chǎn)科醫(yī)師、B 超科醫(yī)技人員。②開放綠色通道：患者免掛號；預(yù)檢分級系統(tǒng)刷卡；系統(tǒng)自動將患者導(dǎo)入搶救室綠色通道信息系統(tǒng)。③常規(guī)急救護(hù)理：搶救護(hù)士為患者行心電監(jiān)護(hù)、吸氧；開放靜脈通路。④完善術(shù)前準(zhǔn)備：搶救護(hù)士為患者抽取術(shù)前準(zhǔn)備全套血；核酸采樣；備后穹隆穿刺包、導(dǎo)尿包；醫(yī)師下達(dá)各項醫(yī)囑，開具化驗單、備血相關(guān)單據(jù)；協(xié)助醫(yī)師后穹隆穿刺、導(dǎo)尿、床邊B超；送血標(biāo)本及備血單據(jù)入檢驗科、血庫；交叉配血、備血。⑤送入手術(shù)室：通知手術(shù)室、轉(zhuǎn)運人員、安保啟用專用電梯；安全轉(zhuǎn)運患者到手術(shù)室。

1.3 失效分析及危害度評估團(tuán)隊成員針對流程中可能存在的不安全因素進(jìn)行評分，對每一個因素可能發(fā)生的原因按其發(fā)生的可能性（O）、發(fā)生后嚴(yán)重度（S）進(jìn)行評估論證。其中，急診異位妊娠患者術(shù)前安全管理失效發(fā)生可能性按照罕見（不太可能發(fā)生）、不常見（2～5 年內(nèi)可能發(fā)生）、偶見（在1～2 年內(nèi)多次發(fā)生）、頻繁（在1 年內(nèi)發(fā)生幾次）依次賦分1～4 分；急診異位妊娠患者術(shù)前安全管理失效嚴(yán)重度按照“輕度事件（對患者無傷害）、中度事件（涉及因素短時間內(nèi)影響患者安全，或存在安全潛在風(fēng)險）、嚴(yán)重事件（涉及因素長時間干擾患者安全，或威脅患者生命安全）、災(zāi)害事件（患者死亡或主要功能永久喪失）”依次賦分1～4 分。再進(jìn)行HFMEA 危害評分矩陣計算危險值（risk priority number，RPN），RPN 值=發(fā)生可能性（O）×嚴(yán)重度（S），明確需要改善的失效模式[6]。經(jīng)計算及研究團(tuán)隊討論分析，得出急診異位妊娠患者術(shù)前安全管理失效模式、原因分析及對策，見表1。

表1 急診異位妊娠患者術(shù)前安全管理失效模式、原因分析及對策

1.4 實施急診異位妊娠患者術(shù)前安全管理對策

1.4.1 統(tǒng)一育齡期婦女規(guī)范問診模式統(tǒng)一規(guī)范的急診育齡婦女問診模式，急診接診護(hù)士仔細(xì)詢問患者的末次月經(jīng)日期、月經(jīng)量，并與以往月經(jīng)日期、量的比較；患者的同房史及日期；采用PQRST（誘因、性質(zhì)、位置、程度、時間）模式對患者的疼痛進(jìn)行評估[7]，問清患者的腹痛誘因、性質(zhì)、放射部位、程度及疼痛時間。

1.4.2 建立急診分診分級標(biāo)準(zhǔn)建立并啟用急診預(yù)檢分級標(biāo)準(zhǔn)，將急診患者分為4 級，Ⅰ級為急?；颊摺ⅱ蚣墳榧敝鼗颊?、Ⅲ級為急癥患者、Ⅳ級為亞急癥患者[8]。Ⅱ級患者的人工評定指標(biāo)中有一項腹部疼痛，需高度懷疑以下疾病：急性心梗、急性肺栓塞、主動脈夾層、主動脈瘤、急性心肌炎/心包炎、心包積液、異位妊娠、消化道穿孔等。優(yōu)化評估指征，使護(hù)士能及早發(fā)現(xiàn)異位妊娠患者并快速送入搶救室。同時修訂預(yù)檢分診相關(guān)制度，定期開展制度、?？浦R的培訓(xùn)與考核。

1.4.3 規(guī)范綠色通道開放流程管理小組與信息科溝通，消除綠色通道開放系統(tǒng)故障，并定期檢查維護(hù)，確保預(yù)檢分級系統(tǒng)刷卡后，患者信息能及時導(dǎo)入綠色通道系統(tǒng)；全體急診護(hù)士復(fù)習(xí)綠色通道[9]相關(guān)制度，要求人人通過考核；綠色通道用章固定放置，要求人人知曉；輸血通知單等備血單據(jù)提前蓋綠色通道章，以節(jié)約時間；規(guī)定由預(yù)檢護(hù)士負(fù)責(zé)開放綠色通道，并全程負(fù)責(zé)；規(guī)范崗前培訓(xùn)與護(hù)士帶教。

1.4.4 規(guī)范術(shù)前檢查、化驗、輸血申請等醫(yī)囑流程在醫(yī)囑系統(tǒng)中建立檢驗醫(yī)囑模板；建立成套醫(yī)囑書面指引并貼在醫(yī)師電腦臺上，方便醫(yī)師快速開具醫(yī)囑；手工開具的單據(jù)定期整理、定點放置；成套的抽血管定點放置，要求搶救室護(hù)士人人掌握；搶救室增加1臺電腦。

1.4.5 及時落實完術(shù)前B超檢查患者入搶救室后預(yù)檢護(hù)士第一時間通知B 超科醫(yī)技人員，講清地點及患者情況；急診備床邊B超機器及專用轉(zhuǎn)換插頭；女護(hù)士陪同便于陰道超聲檢查。

1.4.6 暢通輸血科及時備血采集血標(biāo)本后，由專人及時送到輸血科；搶救室護(hù)士電話告知輸血科患者是異位妊娠出血患者，請及時檢驗并配血；及時告知輸血科患者去向；血庫定期檢查打印機等設(shè)備設(shè)施運作狀態(tài)，避免在緊急狀態(tài)下發(fā)生故障，以免延誤領(lǐng)血時間。

2 急診異位妊娠患者術(shù)前安全管理HFMEA 的應(yīng)用效果評價

2.1 評價對象采用方便抽樣法，選取2020 年2 月至2021年1月在上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院急診收治的異位妊娠患者104 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為異位妊娠；②急診入院需立即手術(shù)治療；③認(rèn)知正常，有一定溝通交流能力，配合診療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自行要求立即轉(zhuǎn)院；②患精神類疾病，不配合診療。將2020 年2-7 月的急診異位妊娠患者48 例設(shè)為對照組，2020 年8 月至2021 年1 月的急診異位妊娠患者56例設(shè)為觀察組。兩組急診異位妊娠患者年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭收入、異位妊娠類型、臨床表現(xiàn)、體征等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

2.2 評價指標(biāo)評價HFMEA 前后各危險因素的RPN值及患者從急診預(yù)檢到術(shù)前在急診滯留的時間。由預(yù)檢護(hù)士從患者到急診預(yù)檢開始計時，然后將患者送入搶救室，與搶救室護(hù)士交接，搶救室護(hù)士記錄醫(yī)師診療、完成輔助檢查、術(shù)前準(zhǔn)備等時間，直到患者送入手術(shù)室作為結(jié)束時間，最后由搶救室護(hù)士做好記錄。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用配對卡方檢驗（McNemar’s 檢驗)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 評價結(jié)果

2.4.1 急診異位妊娠患者從預(yù)檢到術(shù)前在急診滯留時間的比較對照組急診異位妊娠患者在急診滯留時間為（53.00±20.70）min，觀 察 組 在 急 診 滯 留 時 間 為（37.33±9.31）min，兩組術(shù)前在急診滯留時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.839，P＜0.001）。

2.4.2 應(yīng)用HFMEA 前后各失效模式RPN 得分的比較應(yīng)用HFMEA 改善流程前后的術(shù)前安全管理流程RPN 得分比較，改善后RPN 值低于改善前（P＜0.05），見表3。

3 討論

3.1 應(yīng)用HFMEA 能優(yōu)化急診異位妊娠患者的急診救護(hù)流程異位妊娠是臨床婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，發(fā)生率占所有妊娠的1%～2%[10]，占孕產(chǎn)婦妊娠相關(guān)病死率的6%[11]。異位妊娠患者如不能在疾病早期得到有效的診治，發(fā)展成破裂出血的危害極大，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克乃至死亡等，因此臨床上EP患者的受重視程度較高。目前，異位妊娠的主要治療手段包括外科手術(shù)及藥物治療，對于病情較為危急的急診患者來說，外科手術(shù)是挽救患者生命的有效措施。研究指出，異位妊娠合并內(nèi)出血患者急診手術(shù)時間與其預(yù)后呈相關(guān)性[12]。急診作為急危重癥患者的前沿陣地，需要及時作出準(zhǔn)確的病情預(yù)判并采取有效的護(hù)理措施來保障患者能夠盡快接受急診手術(shù)治療。本研究前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接診時不能準(zhǔn)確分診、在急診接受各項檢查速度慢及術(shù)前準(zhǔn)備不充分等均可導(dǎo)致患者在急診滯留時間較長，影響患者救治。異位妊娠患者術(shù)前安全管理流程可涉及醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、工勤人員等多部門，是一個較為復(fù)雜的高風(fēng)險流程。HFMEA 作為一種科學(xué)和系統(tǒng)的優(yōu)化流程，通過對風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)進(jìn)行量化，對存在風(fēng)險的項目進(jìn)行失效原因的分析，并實施改進(jìn)措施，可有效降低失效風(fēng)險[13-14]。本研究對急診異位妊娠患者的急診救治流程進(jìn)行梳理，運用HFMEA 進(jìn)行科學(xué)干預(yù)，找出流程中的失效環(huán)節(jié)，制訂和實施具有針對性的干預(yù)措施，如統(tǒng)一育齡期婦女標(biāo)準(zhǔn)問診模式，建立急診分診分級標(biāo)，規(guī)范開放綠色通道，規(guī)范及時開具術(shù)前檢查、化驗、輸血申請等單據(jù)，及時完成B超檢查，檢驗科血庫及時備血等。表3 結(jié)果顯示，從急診預(yù)檢到術(shù)前在急診滯留時間較流程優(yōu)化前縮短，且6 個失效模式在優(yōu)化后的RPN分值也得以降低（P＜0.05）。

表3 應(yīng)用HFMEA前后各失效模式RPN得分的比較 （分，±s）

表3 應(yīng)用HFMEA前后各失效模式RPN得分的比較 （分，±s）

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3.2 應(yīng)用HFMEA 能降低急診異位妊娠患者的不良事件發(fā)生率異位妊娠起病急、發(fā)展快，稍有延誤就可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)大出血，給患者生命安全帶來嚴(yán)重威脅[15]。早診斷和及時的治療能大幅度降低患者的病死率，減輕患者家庭及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究通過應(yīng)用HFMEA，從預(yù)檢分診、開通綠色通道、臨床檢驗、床邊B超、術(shù)前準(zhǔn)備等方面均制訂了相應(yīng)的干預(yù)措施，為患者盡快接受急診手術(shù)起到了重要的配合作用。各環(huán)節(jié)流程的改進(jìn)，提升了急診護(hù)士預(yù)檢分診能力，通過建立標(biāo)準(zhǔn)化問診、實施急診分診分級標(biāo)準(zhǔn)，使急診護(hù)士能快速、準(zhǔn)確評估病情，并根據(jù)不同等級安排就診先后及區(qū)域；培養(yǎng)了醫(yī)護(hù)人員和管理人員主動發(fā)現(xiàn)問題、及時解決問題的意識，改善工作態(tài)度、增強工作成就感；通過多科之間的溝通協(xié)調(diào)與合作，使多科聯(lián)動保障患者安全，減少環(huán)節(jié)縫隙，打破壁壘，提升工作效率，為患者盡早手術(shù)爭取時間，進(jìn)而改善患者的臨床結(jié)局。

4 小結(jié)

應(yīng)用HFMEA 改造流程是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效方法。本研究通過應(yīng)用HFMEA，縮短了急診異位妊娠患者術(shù)前急診滯留的時間，降低因診療延誤而導(dǎo)致EP 患者大出血的發(fā)生率，增強科室之間的協(xié)調(diào)溝通能力及凝聚力，提升管理能力，保障患者安全，為異位妊娠患者的生命安全提供了保障，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。在HFMEA 實施過程中，流程評估、失效分析和制訂對策等在很大程度上依賴團(tuán)隊的主觀判斷，因此團(tuán)隊成員的知識儲備、工作經(jīng)驗、管理能力都將影響實施效果。這需要護(hù)理人員要不斷學(xué)習(xí)，采用查閱文獻(xiàn)、現(xiàn)場觀察、小組訪談等措施如實構(gòu)建流程以及對失效模式進(jìn)行分析，盡量減少主觀性，為風(fēng)險評估提供較為客觀的證據(jù)。