超聲引導收肌管隱神經阻滯在日間手術大隱靜脈激光閉合術中的應用

周立民 韋凌英 趙國光 李國華 李 波 楊朋朋

山東第一醫科大學第二附屬醫院麻醉科，山東泰安 271000

下肢靜脈曲張是臨床的常見病，大多數無明顯不適感，而部分患者會有沉重的腫脹感，給日常生活構成較多影響[1-2]。 大隱靜脈激光閉合術因具備操作簡便、創傷輕微、術后恢復快等優勢在此類患者治療中廣泛應用[3-4]。股神經阻滯是大隱靜脈激光閉合術常用的麻醉方法，雖可有效減輕術中與術后疼痛，但存有股四頭肌無力情況，影響術后的早期運動。 隱神經作為機體最長的神經，屬于純感覺神經，隱神經阻滯可復合坐骨神經阻滯進行下肢遠端手術的完成，亦可單獨用在小腿的內側手術。 但隱神經較為細小，且無運動成分， 傳統的神經定位技術難以達到臨床麻醉需求。 隨著超聲技術的不斷進步，促使收肌管隱神經阻滯成為可能[5]。 然而臨床仍有大部分醫師對于此麻醉措施在日間手術大隱靜脈激光閉合術中的應用效果與安全性尚存爭議。基于此，本研究觀察分析超聲引導收肌管隱神經阻滯在日間手術大隱靜脈激光閉合術中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至5月山東第一醫科大學第二附屬醫院行日間手術大隱靜脈激光閉合術的134 例下肢靜脈曲張患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各67 例。對照組中，男35例，女32 例；年齡32～68 歲，平均（43.75±2.89）歲；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級38 例，Ⅱ級29 例。 觀察組中，男36 例，女31 例；年齡34～70 歲，平均（43.82±2.94）歲；ASA 分級：Ⅰ級40 例，Ⅱ級27 例。 兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準： 患者符合下肢靜脈曲張的診斷標準；符合手術的相關指征，且無相關手術禁忌證[6]；患者依從性良好；病例資料完整；患者對本研究知悉且自愿加入。排除標準：患有精神疾病者；合并嚴重心功能不全、肝腎功能障礙者；存有全身性感染者。

1.2 方法

兩組入室后常規監測無創血壓、心電圖、脈搏氧飽和度，開放靜脈通路。

對照組超聲引導下行股神經阻滯。患者取仰臥體位，髖關節略微展開，消毒鋪巾，穿刺點以1%利多卡因（河北天成藥業股份有限公司，國藥準字H13022313，產品批號190523）1～3 ml 行局部浸潤麻醉， 采用Mindray TE7 超聲儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）， 將10 MHz 的高頻探頭放于腹股溝韌帶股動脈搏動點；當圖像顯現兩個圓形暗區、外側者有搏動，則可確定為股動脈，之后以平面內技術，將10 ml 0.5%的羅哌卡因（石家莊四藥有限公司，國藥準字H20203107，產品批號190622）注射在其四周，完成股神經阻滯。

觀察組于超聲引導下行收肌管隱神經阻滯?；颊呷⊙雠P位，患肢膝關節輕度屈曲，大腿輕度外旋，超聲引導下于大腿中段股動脈位于縫匠肌正下方位置探尋隱神經；探尋完成后將20 ml 局麻藥物（0.5%羅哌卡因+0.5%利多卡因）注射在隱神經四周；若隱神經顯示不清時，將局麻藥物注入股動脈外側、股內側肌與縫匠肌肌筋膜間隙內；并在大隱靜脈主干四周注射腫脹液，完成股部麻醉，腫脹液由250 ml 生理鹽水+100 mg 羅哌卡因+100 mg 利多卡因+0.1 mg 腎上腺素（遂成藥業股份有限公司，國藥準字H41021054，產品批號190426）+2.5 mg 地塞米松（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H51020514，產品批號190813）組成。

手術結束送入病房，密切監測患者的各項生命指征，觀察至兩組出院。

1.3 觀察指標及評價標準

①血流動力學：于術前（T1）、手術開始（T2）、轉入病房15 min（T3），采用多功能監護儀監測兩組的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。②疼痛程度：于術中及術后2、4、8 h，以疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[7]評估。 量表共計10 分，分數越高，患者疼痛越重。 ③下肢肌力情況：于轉入病房及術后2、4、8 h 比較兩組的下肢肌力，肌力分為5、4、3、2、1、0 分，其中5 分為肌力正常；4分為存有可抗的弱阻力；3 分為抗重力不抗阻力；2 分為患者無法抗重力；1 分為腿部可收縮；0 分為完全癱瘓[8]。 ④比較兩組術后首次下床活動與住院時間。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點血流動力學的比較

兩組患者T1、T2、T3的HR、MAP 組間比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者T2、T3的HR 低于T1，MAP 高于T1，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者不同時間點血流動力學的比較（±s）

表1 兩組患者不同時間點血流動力學的比較（±s）

注 與本組T1 時比較，aP＜0.05；HR：心率；MAP：平均動脈壓；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 HR（次/min）T1 T2 T3 MAP（mmHg）T1 T2 T3對照組（n=67）觀察組（n=67）t 值P 值78.56±3.49 77.94±3.53 1.022 0.309 75.35±2.87a 75.22±3.15a 1.671 0.097 74.63±2.57a 74.52±2.43a 0.255 0.800 103.63±4.59 103.52±4.81 1.096 0.275 109.44±5.21a 110.36±5.43a 1.001 0.319 107.95±4.83a 108.21±4.94a 0.308 0.759

2.2 兩組患者不同時間點疼痛程度的比較

術中及術后2、4、8 h，觀察組VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后2、4、8 h 的VAS 評分均低于術中，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時間點疼痛程度的比較（分，±s）

表2 兩組患者不同時間點疼痛程度的比較（分，±s）

注 與本組術中比較，aP＜0.05

組別 術中 術后2 h 術后4 h 術后8 h對照組（n=67）觀察組（n=67）t 值P 值6.21±0.63 2.49±0.42 40.215＜0.001 2.85±0.36a 1.63±0.25a 22.784＜0.001 2.42±0.28a 1.35±0.21a 25.024＜0.001 1.32±0.18a 0.38±0.05a 41.186＜0.001

2.3 兩組患者不同時間點下肢肌力的比較

轉入病房及術后2、4、8 h， 觀察組下肢肌力評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后2、4、8 h 兩組的下肢肌力評分高于轉入病房時， 差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者不同時間點下肢肌力的比較（分，±s）

表3 兩組患者不同時間點下肢肌力的比較（分，±s）

注 與本組轉入病房時比較，aP＜0.05

組別 轉入病房 術后2 h 術后4 h 術后8 h對照組（n=67）觀察組（n=67）t 值P 值1.75±0.35 4.25±0.29 45.021＜0.001 2.16±0.42a 4.43±0.31a 35.594＜0.001 3.55±0.45a 4.51±0.28a 14.826＜0.001 4.32±0.45a 4.83±0.11a 9.011＜0.001

2.4 兩組患者術后首次下床活動及住院時間的比較

觀察組的術后首次下床活動與住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術后首次下床活動及住院時間的比較（±s）

表4 兩組患者術后首次下床活動及住院時間的比較（±s）

組別 術后首次下床活動時間（h） 住院時間（d）對照組（n=67）觀察組（n=67）t 值P 值3.21±0.42 1.85±0.31 21.325＜0.001 1.82±0.35 1.09±0.28 13.331＜0.001

3 討論

下肢靜脈曲張在臨床上具有較高的發病率，是由下肢表淺靜脈功能障礙所致的疾病，可分為大隱靜脈曲張與小隱靜脈曲張兩種類型，其中以大隱靜脈曲張為主[9]。下肢靜脈曲張主要以雙腿酸脹不適，患肢沉重乏力、輕度水腫為主要癥狀，若未對其施以及時的治療，易誘發淺靜脈炎等[10-11]。 對于下肢靜脈曲張，微創手術是主要手段，且在門診即可進行，加之日間手術要求患者出院時運動能力恢復正常，故對臨床手術類型及圍手術期鎮痛提出更高要求[12-13]。

既往麻醉方式主要以超聲引導股神經阻滯配合手術，雖可起到良好的圍手術期鎮痛效果，但該麻醉方式會引起股四頭肌肌力減弱， 不利于術后早期活動，故無法滿足臨床所需[14-15]。 本研究結果顯示，兩組各時間點的HR、MAP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組VAS 評分低于對照組， 下肢肌力評分高于對照組， 術后首次下床活動與住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示超聲引導收肌管隱神經阻滯在日間手術大隱靜脈激光閉合術中鎮痛效果確切，且對患者的下肢肌力影響較小，可有效促進患者術后恢復。 原因在于隱神經從股神經分離，向尾部進入股三角，經縫匠肌下進入收肌管，與股靜脈、股淺動脈、閉孔神經后支共同走行于收肌管中[16-17]。 因此，于此部位進行阻滯，局麻藥物可局限作用于收肌管內的隱神經，從而達到比股神經阻滯更好的鎮痛效果。 另外，股三角內隱神經阻滯區域較為接近股神經近處， 而藥物在股三角內向近端分散到股神經四周時，易導致股四頭肌減弱[18]。 收肌管隱神經阻滯能夠有效避免股神經運動支受阻，故對患者的下肢肌力影響較小，從而加快患者術后恢復。值得注意的是，觀察組有1 例患者發生股神經肌支阻滯，術畢不能獨立行走，輪椅送返病房，2 h 后下肢肌力恢復。 分析可能與收肌管隱神經阻滯注射部位偏高或局麻藥物向頭側擴散過多有關。

綜上所述，超聲引導收肌管隱神經阻滯在日間手術大隱靜脈激光閉合術中效果確切，對患者的血流動力學與下肢肌力影響較小，且鎮痛效果更佳，有利于患者術后盡早恢復。