心臟手術病人圍術期醫(yī)療器械相關性壓力性損傷鏈式管理方案的構建

苗成瓊，王 靜，李振云，王艷麗，張 聚，陳 靜，廉 艷，楊 靜，魏麗麗

醫(yī)療器械相關性壓力性損傷(medical device-related pressure injuries,MDRPI)是指為了診斷和治療而有計劃地使用醫(yī)療器械導致的壓力性損傷，通常完全符合器械的式樣或形狀[1]，分期與常規(guī)壓力性損傷一致。MDRPI發(fā)生率為12%[2]，好發(fā)科室為重癥監(jiān)護室(ICU)、手術室、新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)[3-6]。高分期MDRPI治療困難，嚴重者可影響病人生理功能，增加病人痛苦，甚至引起醫(yī)療糾紛[7]。心臟手術病人圍術期臨床路徑為病房—手術室—ICU—病房，過程涉及兩大高危科室，是MDRPI的高危人群[8]。衛(wèi)曉靜等[9]研究發(fā)現(xiàn)，護士對于MDRPI的認知尚處于較低水平，74%的MDRPI在首次發(fā)現(xiàn)時已成為3期、4期或不可分期，僅5%能在1期時發(fā)現(xiàn)[10]。針對MDRPI的研究也多為分析MDPRI的流行病學特征和影響因素[11]，缺乏系統(tǒng)的風險預測、規(guī)范的干預管理研究[12]。鏈式管理是指以一個個環(huán)節(jié)為管理對象，以保持每個環(huán)節(jié)的有效連續(xù)性為目的的管理活動。2015年“中美手術室壓瘡預防峰會”中強調圍術期壓力性損傷管理應為鏈條式的、連續(xù)性的、多科室協(xié)同合作的模式[13]，通過鏈式管理可以將科室間皮膚管理串聯(lián)起來，動態(tài)監(jiān)測MDRPI的發(fā)生發(fā)展。本研究通過德爾菲專家函詢法構建心臟手術病人圍術期MDRPI鏈式管理方案，為臨床推廣新型MDRPI管理模式、降低MDRPI發(fā)生率提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由8名成員組成，1名心外科主任醫(yī)師，1名護理部主任護師，3名主管護師(分別來自心外科病房、手術室、心外科ICU的護理骨干)，1名院內壓力性損傷管理小組成員，2名護理研究生。主任醫(yī)師、主任護師、主管護師、壓力性損傷管理小組成員均從事臨床一線工作10年以上。主任醫(yī)師和主任護師負責研究設計、質量控制和專家遴選。其他小組成員負責文獻檢索和分析，函詢問卷的編制、發(fā)放與回收，函詢結果數(shù)據(jù)的整理與分析。

1.2 形成心臟手術病人圍術期MDRPI鏈式管理方案初稿

1.2.1 文獻檢索 采用關鍵詞“medical device-related pressure injury/ulcer”“pressure injury/ulcer”“chain management”“management”“cardiac surgery”和“醫(yī)療器械相關性壓力性損傷”“鏈式管理”“壓力性損傷/壓瘡”“心外科”“護理”“管理”等查閱PubMed、Web of Science、英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所、美國指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫及國內外權威標準指南網(wǎng)站，獲取國內外鏈式管理和MDRPI評估、防護、治療、管理的相關內容。

1.2.2 專家小組會議確定方案初稿 小組成員通過文獻檢索及針對圍術期心外科專科護士半結構訪談確定專家小組會議提綱，包括MDRPI鏈式管理方案的結構、內容、實施、相關制度等。組織山東省3所三級甲等醫(yī)院心外科圍術期管理及傷口管理相關領域10名專家進行線上訪談。專家基本情況為年齡32～52歲；工作年限為10～31年；本科5人，碩士4人，博士1人；正高級職稱1人，副高級職稱3人，中級職稱6人。在會議過程中，研究成員適當提問，避免出現(xiàn)誘導、組合現(xiàn)象，鼓勵參會者發(fā)表意見，會議結束后對內容進行整理分析。在分析文獻和2輪專家小組會議討論后，形成心臟手術病人圍術期MDRPI鏈式管理方案初稿，包括人員組織鏈、環(huán)節(jié)管理鏈及下設內容共2個一級條目、7個二級條目、22個三級條目。

1.3 擬定專家函詢問卷 函詢問卷包括以下內容：①卷首語，介紹研究背景、目的、意義和填表說明。②心臟手術病人圍術期MDRPI鏈式管理方案內容條目表，要求專家采用Likert 5級評分標準對各條目進行重要性評分，從“不重要”至“非常重要”依次賦值1～5分。問卷設有“備注欄”和“補充增加條目欄”以供專家提出修改、刪除或補充條目等意見。③專家情況，包括專家基本資料、熟悉程度和判斷依據(jù)。④附錄，為心臟手術病人圍術期各相關科室MDRPI標準化防護措施詳細內容。

1.4 遴選專家實施專家函詢 從北京市、河南省、山東省、浙江省、吉林省5個地區(qū)的7所三級甲等醫(yī)院選擇心外科、手術室、心外科ICU、造口管理、傷口治療、營養(yǎng)科、康復科、麻醉科領域的24名專家進行咨詢。納入標準：①10年及以上專業(yè)領域工作經(jīng)驗；②本科學歷者為副高及以上職稱，碩士及以上學歷者為中級及以上職稱；③參與積極性高，自愿參加本研究。在2021年9月—2021年10月采用電子郵件、微信的方式發(fā)放和回收問卷。第一輪問卷回收后，研究小組根據(jù)條目篩選標準，結合專家意見對條目進行修改，形成下一輪函詢問卷。條目篩選標準：同時滿足重要性評分均數(shù)>3.5分，滿分率>20%且變異系數(shù)<0.25。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。專家基本信息采用頻數(shù)、百分比表示。各級條目重要性評分采用均數(shù)、標準差、變異系數(shù)表示。運用專家積極程度、權威程度、意見協(xié)調程度對結果進行分析。

2 結果

2.1 函詢專家基本情況 本研究對24名專家進行兩輪專家函詢，專家年齡30～50歲；工作年限10～19年16人(66.67%)，20～29年4人(16.67%)，≥30年4人(16.67%)；專科領域為臨床護理12人(50.00%)，造口2人(8.33%)，傷口2人(8.33%)，康復2人(8.33%)，營養(yǎng)2人(8.33%)，麻醉2人(8.33%)，體外循環(huán)2人(8.33%)；職稱為正高級4人(16.67%)，副高級6人(25.00%)，中級14人(58.33%)。

2.2 專家積極性與專家權威程度 專家積極性用問卷回收率表示。第一輪發(fā)放問卷25份，回收24份，有效回收率為96%；第二輪發(fā)放問卷24份，回收24份，有效回收率為100%，說明兩輪專家的積極程度較高。專家權威程度用權威系數(shù)(Cr)表示，Cr=(Cx+Ca+Cs)/3。Cx表示專家學術水平，Ca表示專家判斷依據(jù)，Cs表示專家熟悉程度。根據(jù)計算，兩輪函詢專家Cx為0.800與0.800，Ca為0.892與0.933，Cs為0.750與0.800，Cr為0.814與0.844。Cr均大于0.7，表示專家權威程度均較好。

2.3 專家意見協(xié)調程度 專家意見協(xié)調程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)(W)表示。兩輪函詢二級條目變異系數(shù)為0.13與0.10；三級條目變異系數(shù)為0.17與0.16。兩輪函詢肯德爾和諧系數(shù)為0.282與0.299，顯著性檢驗均具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

2.4 專家函詢結果 根據(jù)條目納入標準，結合專家意見，經(jīng)過研究小組討論，共刪除2個三級條目(滿分率均<20%)，修改5個條目。修改條目如下：①鏈式管理團隊成員里增加體外循環(huán)醫(yī)生；②培訓對象里增加鏈式管理團隊所有成員；③在病人皮膚檔案里加入皮膚變化照片；④術中環(huán)節(jié)里增加術中提醒麻醉醫(yī)生密切關注病人生命體征，減少因組織灌注不良引起缺血缺氧導致皮膚問題；⑤討論里將線上會議1周討論1次改為1月討論1次。有專家提出術前訪視增加營養(yǎng)師評估，考慮到病人術前系統(tǒng)評估里有專門的營養(yǎng)評估量表，經(jīng)團隊討論未予采納。第二輪條目無修改，最終確定的心臟手術病人圍術期MDRPI鏈式管理方案包括2個一級條目、7個二級條目、20個三級條目，見表1。

表1 心臟外科病人圍術期MDRPI鏈式管理方案

(續(xù)表)

表2 心臟手術病人圍術期MDRPI標準化防護措施

3 討論

3.1 心臟手術病人圍術期MDRPI鏈式管理方案具有科學性、可靠性 本方案的構建以文獻檢索為基礎，結合鏈式管理理論，經(jīng)過專家小組會議討論，形成方案初稿。通過兩輪德爾菲專家函詢來驗證方案的可行性、有效性。兩輪專家函詢問卷有效回收率分別為96%與100%，均>90%，說明專家積極程度較高。遴選的專家均為中級及以上職稱，10年以上相關專業(yè)領域工作經(jīng)驗，具有代表性和針對性。兩輪專家函詢的Cr分別為0.814與0.844，說明專家權威性較高；變異系數(shù)分別為0.17與0.16，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.282與0.299(P<0.001),第二輪大于第一輪，說明經(jīng)過兩輪函詢，專家意見趨向一致，方案較可靠。

3.2 心臟手術病人圍術期MDRPI鏈式管理方案具有全面性 本研究構建的方案提倡多學科參與，重視MDRPI相關知識的培訓，設有系統(tǒng)的制度規(guī)范，具有全面性。培訓有助于更新護士知識結構，增強護士防護意識，使護士更好地認知和管理MDRPI。二級條目里“制度規(guī)范”的重要性得分均分最高(4.92分)，提示方案對于MDRPI的管理能夠提供明確的判斷和處理原則，制度規(guī)范包括交接、診斷、會診、治療制度，涉及造口、傷口管理團隊、營養(yǎng)科、康復科，多學科合作能為病人提供快速、權威、專業(yè)的診斷和治療，為護士臨床干預提供指導，縮短了臨床研究到實踐管理的距離。三級條目里“鏈式管理術中部分”“獎懲”的重要性得分均分最高(4.92分)，提示加強術中防護是減少圍術期MDRPI發(fā)生的關鍵。研究發(fā)現(xiàn)，術中獲得性壓力性損傷可發(fā)生在術后1～6 d，多數(shù)發(fā)生在術后1～3 d，可見術中皮膚防護優(yōu)劣直接影響術后壓力性損傷的發(fā)生[14]。免責上報和獎勵“最佳皮膚管理者”能鼓勵護士分享MDRPI管理經(jīng)驗，激發(fā)護士對于皮膚管理的積極性，避免了護士因懼怕受處罰而不上報的情況，整體方案設置結構合理、內容全面，在臨床實踐中具有可行性。

3.3 心臟手術病人圍術期MDRPI鏈式管理方案具有重要意義 MDRPI的發(fā)生發(fā)展與病人自身微環(huán)境[15]、醫(yī)療器械材質及使用時間、護理人員防范意識[16]等有關，心臟手術病人活動能力差、手術耗時長，常需體外循環(huán)[8]，部分醫(yī)療器械(主動脈球囊反搏、體外膜肺等)在使用過程中要求病人制動，許多重要管路需持續(xù)攜帶，置入與拔除常不在一個科室內完成，MDRPI的發(fā)生往往與病人前序科室的醫(yī)療護理相關，所以在科室間實行鏈式管理能把病人皮膚信息串聯(lián)起來，依托信息共享平臺，做到動態(tài)追蹤。危重病人皮膚受損往往不是單一的皮膚局部問題，而是病情預后不良導致病人整體機能下降出現(xiàn)的局部表現(xiàn)[17]。多學科合作能為病人提供專業(yè)、全面的診斷和治療，以病人為中心，建立多科室間的鏈式管理能彌補以往科室獨立管理的弊端，推動新型皮膚管理的開展，為類似多科室輾轉病人的皮膚管理提供參考，具有重要意義。

4 小結

本研究構建的心臟手術病人圍術期MDRPI鏈式管理方案具有科學性、可靠性、全面性，能夠為心臟手術病人圍術期MDRPI的管理提供參考。下一步將在臨床進行方案實踐，在實踐中進一步完善方案內容，使之具有更強的操作性和可推廣性。