1例危重肺動脈高壓右心衰竭病人心房分流器置入術前護理配合

魏 婷，李 翩，楊 明，鄭明慧，袁培培，龔玉枝

肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension,PAH)是由多種病因引起的一種進行性、致死性的以肺動脈壓和肺血管阻力升高為特征的肺血管疾病，海平面下平均肺動脈壓(mPAP)≥25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[1]。持續PAH可引起右心室功能、結構及形態發生變化。若不及時加以治療，最終會導致代償失調的右心室功能衰竭，甚至死亡[2]。右心衰竭占PAH病人住院因素首位，達56.1%；右心衰竭病人住院死亡率達14%，右心衰竭進展是病人住院死亡的首位原因，達81.3%[3]。對于這些病人的不良預后，國內外已有許多控制心力衰竭發展和提高心力衰竭病人生存率的治療方法。最近幾年，開始出現一些輔助器械治療(如置入式監測器、心臟再同步療法、心室輔助裝置)和心臟移植等[4]，但依舊未能降低病人死亡率和心力衰竭住院率。

心房分流器是治療PAH的一種新興微創介入器械，分流器置入后，通過限制血液由右向左分流可增加左心心輸出量，降低右心室壓力，提高病人運動耐力及生活質量；一部分未氧合的血液通過分流器流入左心房，病人的血氧飽和度將輕微下降，而增加的心輸出量可彌補血氧飽和度的下降，以改善因心力衰竭引起的癥狀及病人預后[5]。因此，置入心房分流器是該類病人可供選擇的創傷較小、疼痛可耐受且可改善心功能的器械治療。本研究總結了其中的護理配合經驗，以提升術前評估、觀察及診療效果，保證手術順利進行，現報告如下。

1 病例介紹

病人，女，28歲，主因反復活動后氣促8年余，加重1個月入院。心電圖：竇性心律，右心房顯示異常，右心室高電壓。心臟超聲：右心明顯擴大，肺動脈瘤樣擴張，三尖瓣輕度反流(4.7 m/s，壓差89 mmHg)，測得肺動脈收縮壓93 mmHg，肺動脈瓣輕度反流(4.8 m/s，壓差88 mmHg)，三尖瓣環收縮期位移(TAPSE)為15 mm，右心室射血分數(EF)為40%，右心室面積變化分數(FAC)為31%，N-末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)為1 450 pg/mL。心臟增強CT示右心肥厚擴張明顯，肺動脈主干瘤樣擴張，可排除先天性心臟病。病人心功能為Ⅳ級，6 min步行試驗無法配合完成。基于醫護患三方的配合，于2021年11月30日為病人成功置入心房分流器，術后病人病情明顯緩解。

2 護理配合

華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院心血管臨床醫學中心護理團隊由住院病房、心內科重癥監護室(CCU)、介入導管室及心臟超聲影像室護士組成。住院病房責任護士負責病人術前護理評估、觀察及基礎護理；心臟超聲影像室護士負責病人術前術后心臟超聲檢查配合；介入導管室護士負責病房與導管室的安全運送并參與手術全程；CCU護士負責病人的術后觀察、治療及護理。醫護團隊緊密配合，確保此項手術順利進行。

2.1 術前評估、檢查的護理配合

2.1.1 血漿NT-proBNP水平 由住院病房責任護士抽取病人2 mL血液進行檢測，心血管臨床醫學中心配備有1臺心肺功能檢測儀(廣州萬孚生物科技有限公司)，可以準確檢測出病人血漿中NT-proBNP水平，15 min左右出結果。NT-proBNP是一項監測心力衰竭的敏感指標[6]，該病人血漿NT-proBNP為1 450 pg/mL，明顯超過了正常值(0～300 pg/mL)，說明該病人發生了心力衰竭。

2.1.2 心功能分級 采用美國紐約心臟病學會(NYHA)研制的心功能分級法評估病人心功能[7]。該病人不能從事任何體力活動，休息時伴有心力衰竭癥狀，體力活動后更甚，診斷為心功能Ⅳ級，為重度心力衰竭病人。

2.1.3 6 min步行距離 1985年Guyatt等[8]將6 min步行距離(six-minute walk distance,6 MWD)應用于評估心力衰竭病人的活動能力。心血管臨床醫學中心的病區走廊有專門的6 min步行試驗區域，70 m的距離，每3 m做1個標記，采用美國胸科學會6 min步行試驗指南中的6 MWD記錄表(見表1)記錄病人的試驗結果[9]。病人在試驗期間可往返運動，速度可自己決定，測試醫生每2 min報時1次，6 MWD<150 m為重度心功能不全，150～450 m為中度心功能不全，>450 m為輕度心功能不全。責任護士監測試驗前后病人的心率、血壓、呼吸頻率、血氧含量、試驗進行情況以及疲勞和呼吸困難情況等，以保證病人的安全。該病人無法配合完成6 min步行試驗。

表1 6 MWD記錄表

2.1.4 動脈血氧分壓(PaO2) PaO2是反映肺泡氣體交換功能最敏感的指標[10]。該病人首先表現為缺氧，隨著病情的發展，肺動脈壓及肺血管阻力隨之增加，肺泡氣體交換功能逐漸降低，缺氧則表現得更為嚴重，PaO2呈下降趨勢。當重度PAH病人開始出現右向左分流時，未氧合的靜脈血直接流入體循環，導致PaO2逐步降低，右向左分流越嚴重，PaO2越低[11]。如果病人的PaO2過低，必然會給手術帶來風險。責任護士采集病人橈動脈或股動脈血液，利用血氣分析儀(理邦血氣生化分析儀i15)進行檢測，1 min左右出結果，可動態觀察病人的PaO2。術前該病人PaO2為99 mmHg，在正常范圍內(80～105 mmHg)，可以實施手術。

2.1.5 心臟超聲影像學檢查 由心臟超聲影像室護士將病人病床推至影像室進行心臟超聲影像學檢查。結果顯示，該病人為重度PAH，右心擴大，右心功能不全，左心受壓。

2.1.6 無創心功能監測 心血管臨床醫學中心配有1臺無創心功能檢測儀(深圳市麥德安型號Bioz-2011-101)，由責任護士為病人做心功能檢查，結果測得該病人心臟指數(CI)為3.2 L/min(正常值為3.0～3.5 L/min)，在正常范圍內，達到了手術要求。

根據該病人血漿NT-proBNP水平、6 MWD以及心功能分級的綜合檢測結果進行PAH風險分層(見表2)[12]。提示該病人處于高風險狀態，估計1年內死亡率>10%。該病人治療期間已足量應用三聯靶向治療肺動脈壓藥物，心功能仍不斷惡化，癥狀加重，死亡風險高，綜合考慮后實施心房分流器置入術，使心房水平右向左分流以增加左心輸出量，能夠保持體循環氧供，改善病人癥狀，提高生活質量，延長生存周期。

表2 簡化版PAH風險分層

2.2 術前觀察的護理配合 在心房分流器置入手術前的等待期，責任護士需要嚴密觀察病人的血氧飽和度、心率、血壓、進食、體位、排便等情況，以保證手術的順利進行。

2.2.1 血氧飽和度 給予病人持續低流量吸氧，可提高血氧飽和度，糾正低氧血癥，緩解胸悶、憋氣、呼吸困難等癥狀。指導病人進行有效呼吸，控制呼吸頻率，深吸緩呼，缺氧嚴重時改用面罩吸氧，保持血氧飽和度在90%以上。轉運病人入導管室的過程中需配備氧枕，以保證氧氣的充足供應，并且需要醫護人員協同運送病人，保證轉運過程的安全。

2.2.2 心率 觀察病人心率的改變，詢問病人有無胸悶、胸痛癥狀，遵醫囑給予心電監護，監測病人的心率、心律，及時處理異常情況，隨時備好急救物品。

2.2.3 血壓 監測病人血壓，特別是服藥前后，遵醫囑應用血管擴張藥時，防止病人出現直立性低血壓，囑病人在服藥2 h內臥床休息，起床時先勿著急下床，坐于床上片刻，確定無任何不適癥狀后再緩慢下床活動，必要時要加用床檔。

2.2.4 進食 觀察病人進食情況，病人因病情影響，消化功能下降，食欲均減退，并偶有嘔吐。如病人飲食不當，易發生腹瀉，加重心力衰竭；接受長期利尿治療，病人易發生低鉀血癥。沒有充足的營養，病人會感覺疲憊，可給予病人進食流食，少食多餐。限制水鈉攝入，以減輕水腫及心臟負擔。

2.2.5 體位 該病人由于病情的影響，煩躁不安，偶有呼吸困難的情況，所以經常端坐位，不能平臥，可幫助病人搖高床頭，背后靠軟枕，減少不必要的言語及活動，減少機體耗氧量。

2.2.6 排便 密切觀察病人每日排便情況，用力排便會使病人胸壓和腹壓升高，使靜脈血回流受阻，減少回心血量，繼而減少心輸出量，極易發生暈厥甚至猝死。指導并督促病人每日按時排便，保持大便通暢，切勿用力屏氣。排便不暢時可給予緩瀉劑通便。該病人為年輕女性，因病情的原因不建議去廁所，可在床邊置坐便器，并注意保護病人隱私。

2.3 術前心理護理 心理干預需要護士掌握科學的方法，消除病人由于自身或外在因素導致的各種心理障礙。該病人為初次行此檢查術，對手術不了解，導致情緒低落，緊張、焦慮。對此，責任護士應主動與病人溝通，對病人提出的疑慮耐心講解，并及時跟家屬溝通，獲得他們的支持與幫助，對病人解釋手術的安全性，消除病人疑慮及精神負擔，使病人積極配合手術治療。

3 討論

危重PAH病人在經過靶向藥物聯合治療后，心功能Ⅲ級及以上的心力衰竭病人3年生存率仍然僅為10%。危重PAH的治療目前有基礎及靶向藥物聯合治療、介入、外科和移植等多種手段，而PAH合并心功能Ⅲ級及以上終末期病人，肺移植或心肺聯合移植目前是指南推薦的有效治療方法，但因醫療費用高昂，且受到供體來源等多種原因限制，在我國開展極少。心房分流器是一種治療PAH的新興微創介入器械，國外研究顯示，姑息性經皮心房分流器置入以建立心房水平可控的右向左分流成為治療晚期PAH病人的新方法。不僅暈厥和PAH危象在PAH病人行球囊房間隔造口置入后有所改善，而且在矯正后的先天性心臟病、結締組織疾病和遠端慢性血栓栓塞性PAH病人中也有所改善[2]。許多研究已證實，對于反復暈厥或晚期PAH病人，心房分流器置入術簡單、安全、耐受性好，且可行性強[13]。為保證這項手術的順利進行，術前的評估、檢查及觀察成為至關重要的一環。

隨著我國新興微創介入醫療技術水平的不斷發展，病人就醫過程中不僅對醫生的期望高，也對護理人員的服務質量有新的期望。在這一發展過程中，護士要改變之前全面依賴醫生下達醫囑的理念，將被動執行醫囑轉變為主動觀察、分析病人病情基礎上的動態執行[14]。護理團隊通過血漿NT-proBNP水平檢測、心功能評估以及無創心功能監測，得出該病人為重度心力衰竭；通過6 min步行試驗及PaO2監測評價心力衰竭病人的活動能力和呼吸困難程度，確定病人可以實施手術；通過觀察病人生命體征、進食、體位、排便等情況，做好手術前的準備工作，從而使護理具有預見性、系統性和安全性，有利于更好地完成護理目標，保證手術的順利實施。

PAH右心衰竭病人心房分流器置入術在我國還屬首例，今后將存在病人及家屬對于手術的依從性不夠，術前評估、檢查未按要求完成或因病人病情發展完成不了，中途放棄手術等情況。針對以上問題，護理配合的相關細節還有待完善：①由于該病人病情的特殊性，病人依從性低，而護士是病人住院期間接觸最多的工作人員，其重要性不言而喻。護士應與病人進行有效溝通，合理安排，提供人性化服務；先行取得病人的信任，用以提高病人的依從性，為醫生的診療工作提供可靠保障。②術前的評估、檢查及觀察是重要的一環，決定著手術是否能順利進行。術前評估、檢查與觀察結果的正確性需要醫生、護士、病人的緊密配合，提升團隊合作效率，確保術前準備工作的順利進行。③做好相關科室的溝通協作，使配合流程更人性化、更規范、更有效。因此，在工作經驗的基礎上總結出PAH右心衰竭病人心房分流器置入術前護理配合流程，不僅能提高多學科團隊效率，而且有利于促進護理學科的發展建設。

總之，在新技術、新業務不斷開展的背景下，護理配合的經驗以及其不斷完善的模式必將成為醫患溝通的重要橋梁。