老中醫治療急性腦梗死的中醫證型分析

蔡玉萍 李小軍 王鴻嫣 李 濤 張禎慧 王 琦

腦梗死又稱缺血性卒中，是指各種腦血管病變所致腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而迅速出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征[1]。據統計，我國急性腦梗死患者發病后1個月內病死率高達2.3%～3.2%；3 個月時病死率為9%～9.6%，致死/殘疾率為34.5%～37.1%；1年病死率為14.4%～15.4%，致死/殘疾率為33.4%～33.8%[2]。目前，醫學技術對于急性腦梗死雖有對應的療法，隨著醫療技術水平的提升，溶栓、外科介入可有效降低致殘率，但因其時間窗窄，禁忌證較多，國外治療率僅6%，我國更少，故其致殘率仍較高，發病者生命質量處于較低水平，中醫藥的加入為其提供了另一種有效手段。辨證論證是中醫學的精華所在。而了解腦梗死急性期的證型分析有重要意義。據筆者查閱，醫家多數研究首批國醫大師關于腦梗死急性期的中藥治療規律，關于其治療腦梗死急性期的中醫證型分析卻少之又少。因此本研究就首批國醫大師治療急性腦梗死患者的中醫證候分布規律進行分析，對于其治療腦梗死的思路，進行更好的把握，從而進一步提高對腦梗死的辨證論治效果。

1 資料與方法

1.1 病案收集

以“#1 缺血性卒中，#2 缺血性中風，#3 腦梗死，#4 急性，#5 中醫證候，#6 中醫四診，#7 中醫癥狀，邏輯關系式（#1 OR #2 OR #3）AND#4 AND（#5 OR#6 OR #7）為關鍵詞，在中國期刊全文數據庫、萬方數據知識服務平臺及中文期刊全文數據庫進行搜索，同時查閱《國醫大師驗案良方·心腦卷》《國醫大師學術經驗傳承錄》《國醫大師臨床經驗實錄叢書》《中國現代名中醫醫案精粹叢書》《當代名老中醫典型病案集》5 部著作[3-6]中記錄的病案，收集首批30 位國醫大師治療腦梗死急性期的所有醫案處方。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫內科病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-9425）[7]判定：1）半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇，偏身麻木，甚則神志恍惚，迷蒙，神昏為主癥。2）發病急驟，有漸進發展過程。病前多有頭暈頭痛，肢體麻木等先兆。3）常有年老體衰，勞倦內傷，嗜好煙酒、膏梁厚味等因素。每因惱怒、勞累、酗酒、感寒等誘發。4）檢查血壓、血常規、眼底、腦脊液等，有條件可做CT、磁共振成像（MRI）等，有助明確診斷。

1.2.2 西醫診斷標準急性腦梗死的診斷依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]：1）急性起病；2）局灶神經功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數為全部神經功能缺損；3）影像學檢查出現責任病灶或癥狀體征持續24 h 以上；4）排除非血管性病因；5）頭顱CT／MRI 排除腦出血。

1.3 納入標準

1）選擇主癥描述中明確記載符合缺血性腦卒中急性期（從本次發病至就診時間不超過14 d）；2）符合上述中西醫診斷標準；3）醫案內容重復者，只取其一。

1.4 排除標準

肝臟、腎臟和血液系統等器官或系統嚴重原發性疾病。

1.5 數據庫建立及整理

依據上述標準，篩選出符合條件的國醫大師的醫案處方，采集所需醫案的相關信息，經雙人交叉核對無誤后，將醫案來源、患者基本信息、患者證候等數據錄入Microsoft Excel 2019，再次經雙人審核確認錄入無誤。

1.6 數據統計及分析挖掘

將Excel 中的數據載入SPSS 25.0，將中醫證候的名稱作為唯一變量，統計其在醫案中出現的頻次，在醫案中出現記為“1”，未出現記為“0”，并統計常見證候的支持度。利用SPSS Modeler 軟件將四診癥狀進行關聯規則分析。

2 結果

2.1 納入醫案結果

依據納入及排除標準，最終篩選納入以周仲英、鄧鐵濤、朱良春、任繼學、張琪、張學文等為代表的17 位國醫大師治療腦梗死急性期的醫案，共計100個醫案，其中93 個醫案符合納入及排除標準，均不包括復診，因此對93 個醫案數據進行研究。

2.2 四診頻次統計結果

在納入的腦梗死急性期醫案中，對其中醫證候進行頻次統計，通過SPSS 統計所收錄的占總人數的百分比。本次共收集93 個醫案，為使本研究結果更加準確，去除頻率小于5%的中醫證候，共出現38 個中醫證候，其總計出現頻數1 075 次，其中出現頻率較高，且支持度＞30%的中醫證候依次為：肢體乏力、肌膚不仁、舌強語騫、口舌歪斜、頭暈、痰涎壅盛、便秘、頭痛。見表1。

表1 四診癥狀頻次分析結果

2.3 關聯規則分析結果

將四診信息基于Apriori 進行關聯規則分析，其中支持度表示癥狀A 及癥狀B 在所收集的數據庫中出現的頻率，即可推出相關證候分布規律。置信度表示在癥狀A 發生的情況下，由關聯規則推出癥狀B 的頻率。將以上中醫證候進行關聯規則分析，序列16（頭暈+口舌歪斜+半身不遂）支持度38.71%，位居支持度第一，表示此組中醫證候出現在名老中醫治療急性腦梗死醫案中的頻率最高；序列1，舌暗與苔白置信度96.97%，位居置信度第一，表示舌暗和苔白同時出現在包含苔白的醫案中的頻率最高。見表2。

2.4 急性腦梗死的證候分布特點

依據《中醫診斷學》《中醫內科學》，結合導師意見，將上述所得27 條關聯規則證候組合進行歸納、整理，即可得相對應的證候要素及病位，“淡紅舌、薄白苔”為人體正常舌象，序列1，舌暗主血瘀，苔白可代表正常舌象，結合舌色及無膩苔出現，故病性為血瘀，而肝藏血，主疏泄故病位為肝；序列3，苔黃主熱，便秘代表腑實，脾胃為后天之本，主運化水谷精微，故病性為火、腑實，病位為脾、胃，以此類推，即可得出剩余序列號所代表病性、病位。見表3。

3 討論

本研究通過對93 個名老中醫治療腦梗死急性期的臨床醫案進行分析發現，患者出現一側肢體無力的比例最高，其次是半身不遂、語言謇澀、口舌歪斜；舌以暗為主，苔以膩為主；由表2 得知，急性腦梗死病位主要涉及肝、心、脾、腎、胃，中醫證候要素分別是風、痰濁、火（熱）、氣虛、血瘀、腑實、陰虛。

表2 四診證候的關聯規則分析結果

首先，由表2 知序列16（頭暈+半身不遂+口舌歪斜）支持度最高，位居第一，表明此組癥狀在所收集的案例中出現的頻率最高，因此頭暈+半身不遂+口舌歪斜為名老中醫治療急性腦梗死的主要癥狀。《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》開篇即言：“夫中風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹[9]。”由表3 知，此組癥狀證候要素為風。但其置信度位居16，表明其癥狀相關性較弱，且無舌苔、脈象，因此推出其中醫證候不具有代表性；反觀，序列1（舌暗+苔白）、序列13（脈弦+脈滑+半身不遂）支持度相同，均僅次于序列16（頭暈+半身不遂+口舌歪斜），位居第2，其置信度均高于序列16，且序列1 置信度位居第一，舌暗主瘀，脈弦+脈滑主痰濁，表明在本次研究中，其證候要素是血瘀、痰濁，可推理出其中醫證候為痰濁血瘀。由表2 知，序列7（苔膩+脈滑+舌暗）及序列8（苔黃+舌紅+脈弦）位居第3，苔膩+脈滑均主痰濁，表明此相兼證候為痰濁+血瘀，古人有“百病皆由痰作崇”之說，痰濁為有形之邪，可隨氣機流竄全身，流注于經絡則致經絡氣機阻滯，氣血運行不暢，氣滯則血瘀，出現肢體麻木，甚則半身不遂[10]；序列8（苔黃+舌紅，主熱，脈弦為肝之主脈）由表3 可推斷得出其證候為風火上擾。

表3 急性腦梗死證候分布特點

序列17（苔黃+便秘+苔膩）位居第4 位，表明此證候為痰熱腑實。張錫純將中風病便秘的病機歸納為“胃氣不降，肝火上升，沖氣上逆為氣機運行失常可導致腑實內結之證，故治療當以“通大便為要務，迨服藥至：通順時，則病愈過半矣”，確立了通腑法在中風病中的治療地位。由表3 知，痰濁與腑實多相連出現，中風病病機在于本虛標實，脾胃損傷，運化失職，則化生為痰，同時熱盛傷津，津液耗損，痰熱互結，腑氣壅結，痰熱夾風陽之邪，上擾清竅，發為中風。腦梗死急性期，由表2 知，序列24（倦怠乏力+面色無華）、序列25（倦怠乏力+面色無華+脈細）、序列26（脈細+少苔+腰膝酸軟）支持度均小于30%，結合表3，表明氣虛證及陰虛證候要素出現相對較少，且氣虛證略高于陰虛證。

綜上所述，對于名老中醫治療腦梗死急性期的證候要素主要為痰濁、風、火（熱）、氣虛、血瘀、腑實、陰虛，其中風證居于首位，其次是血瘀證。其證型分布依次為痰濁血瘀＞風火上擾＞痰熱腑實＞氣虛血瘀＞陰虛風動。因關于名老中醫治療急性腦梗死的案例較少，且癥狀描述相對簡單，所以較局限，在治療時仍應參考臨床實際。