1~12月齡肺炎住院患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能評(píng)價(jià)

夏露露　趙文利　武潔　霍楓　王荃　閆潔

摘要：目的：通過(guò)對(duì)肺炎患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，檢測(cè)淋巴細(xì)胞亞群、免疫球蛋白水平，探討不同營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)其免疫功能的影響。方法：納入325名符合標(biāo)準(zhǔn)的患兒，收集基本信息。采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)淋巴細(xì)胞亞群（CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、BC、NKC），采用速率透射比濁法檢測(cè)免疫球蛋白（IgM、IgA、IgG），并檢測(cè)血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、C反應(yīng)蛋白（CRP）。結(jié)果：本研究中營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患兒占12.92%，營(yíng)養(yǎng)不良（包括低體重和超重）患兒占12.00%，平均血紅蛋白為（100.65±12.04）g/L，平均白蛋白為（39.67±4.04）g/L，平均前白蛋白為（103.60±37.57）mg/L，各項(xiàng)指標(biāo)在男嬰與女?huà)胫g無(wú)顯著差異。正常體重組的CD3T細(xì)胞高于低體重組和超重組（P<0.05），超重組的CD4T細(xì)胞和CD4/CD8低于其他2組（P<0.05），IgM水平高于其他2組（P<0.05）。母乳喂養(yǎng)組和混合喂養(yǎng)組的CD3T細(xì)胞和CD8T細(xì)胞高于人工喂養(yǎng)組（P<0.05）。無(wú)貧血組的CD4T細(xì)胞和CD4/CD8低于貧血組（P<0.05），CD8T細(xì)胞高于貧血組（P<0.05），白蛋白和前白蛋白水平均高于貧血組（P<0.05）。CRP正常組的CD4T細(xì)胞、CD4/CD8和IgA低于CRP升高組（P<0.05），B淋巴細(xì)胞亞群、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均高于CRP升高組（P<0.05）。CRP與前白蛋白呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.444，P<0.05）。結(jié)論：肺炎患兒在不同營(yíng)養(yǎng)狀況下的免疫功能不同，通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，可有助于改善免疫功能，利于疾病恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：免疫功能;營(yíng)養(yǎng)狀況;肺炎;嬰兒

近年來(lái)，有研究表明，小兒肺炎與免疫功能有密切關(guān)系[14]。本研究通過(guò)評(píng)估肺炎住院患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，檢測(cè)免疫學(xué)指標(biāo)，分析免疫功能變化的特點(diǎn)，為臨床判斷病情發(fā)展及選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁﹨⒖肌?/p>

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月—2020年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)病房住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的325名患兒，其中男199人、女126人;平均月齡為（4.14±3.09）月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）1～12月齡;（2）符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];（3）住院時(shí)間在24 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于1月齡或大于12月齡;（2）合并先天性疾病或需要有創(chuàng)呼吸支持的患兒;（3）住院不足24 h的患兒;（4）無(wú)法提供可靠病史的患兒。

1.2方法

1.2.1基本信息收集收集內(nèi)容包括患兒的性別、年齡、入院前飲食情況、體質(zhì)量、身長(zhǎng)、疾病診斷等。采用電子?jì)雰撼訙y(cè)量入院時(shí)患兒的體質(zhì)量和身長(zhǎng)，體質(zhì)量精確到0.1 kg，身長(zhǎng)精確到0.1 cm。入院前飲食情況由營(yíng)養(yǎng)師通過(guò)詢問(wèn)患兒入院前3天內(nèi)的飲食情況并記錄。疾病診斷摘自病歷資料。

1.2.2STAMP評(píng)分主要包括患兒疾病診斷、飲食攝入情況、生長(zhǎng)發(fā)育情況，每部分分別進(jìn)行評(píng)分，再相加得出總分，定義總分<4分為低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要定期復(fù)評(píng);≥4分為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師和臨床醫(yī)師共同制定營(yíng)養(yǎng)治療方案，按照此方案進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，并由醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師監(jiān)測(cè)患兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的反應(yīng)，每周復(fù)評(píng)1次直至出院。本研究中疾病診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：不需要呼吸支持評(píng)為2分、需要無(wú)創(chuàng)呼吸支持評(píng)為3分（表1）。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)采集患兒住院第1天的血液標(biāo)本，檢測(cè)血紅蛋白（Hgb，g/L）、白蛋白（ALB，g/L）、前白蛋白（PA，mg/L）、C反應(yīng)蛋白（CRP，mg/L）、體液免疫指標(biāo)：免疫球蛋白（IgM、IgA、IgG）、細(xì)胞免疫指標(biāo)：T淋巴細(xì)胞亞群（T淋巴細(xì)胞亞群總數(shù)CD3、輔助性T細(xì)胞亞群CD4、抑制性T細(xì)胞亞群CD8、 CD4/CD8比值）、B淋巴細(xì)胞亞群（BC）、自然殺傷細(xì)胞（NKC）等指標(biāo)。體液免疫指標(biāo)采用速率透射比濁法檢測(cè)，細(xì)胞免疫指標(biāo)采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)，所有檢測(cè)均由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科室完成。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和方差分析。計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，采用卡方檢驗(yàn)。2個(gè)變量間的關(guān)系采用雙變量相關(guān)分析法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果與分析

2.1肺炎住院患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況

本研究中患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的平均得分為（2.70±0.99）分，其中高風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)占12.92%、營(yíng)養(yǎng)不良（包括低體重和超重）患兒占12.00%，男嬰與女?huà)氲臓I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分布及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分布均無(wú)差異。住院患兒的平均血紅蛋白水平處于輕度貧血范圍（90～110 g/L）[1]、平均白蛋白處于正常范圍（35～50 g/L）、平均前白蛋白水平低于正常范圍（150～400 mg/L），各項(xiàng)指標(biāo)在男嬰與女?huà)胫g無(wú)顯著差異（表2）。

2.2不同營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)肺炎患兒免疫功能和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響本研究將營(yíng)養(yǎng)狀況分為低體重組、正常體重組和超重組，發(fā)現(xiàn)正常體重組的CD3T細(xì)胞高于低體重組和超重組（P<0.05），BC低于其他2組（P<0.05）。超重組的CD4T細(xì)胞和CD4/CD8低于其他2組（P<0.05），IgM水平高于其他2組（P<0.05）;3組之間的其他體液免疫指標(biāo)及血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)之間無(wú)明顯差異（表3）。

2.3不同喂養(yǎng)方式對(duì)肺炎患兒免疫功能和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響本研究根據(jù)喂養(yǎng)方式分為母乳喂養(yǎng)組、混合喂養(yǎng)組和人工喂養(yǎng)組，發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)組和混合喂養(yǎng)組的CD3T細(xì)胞和CD8T細(xì)胞高于人工喂養(yǎng)組（P<0.05），BC低于人工喂養(yǎng)組（P<0.05）。人工喂養(yǎng)組的前白蛋白水平高于其他兩組（P<0.05）。3組患兒的體液免疫指標(biāo)、血紅蛋白、白蛋白無(wú)明顯差異（表4）。

2.4血紅蛋白對(duì)肺炎患兒免疫功能和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響

本研究根據(jù)血紅蛋白水平分為無(wú)貧血組（Hgb≥110 g/L）、輕度貧血組（Hgb 90～110 g/L）和中度貧血組（Hgb 60～90 g/L），發(fā)現(xiàn)無(wú)貧血組的CD4T細(xì)胞和CD4/CD8低于其他2組（P<0.05），CD8T細(xì)胞高于其他2組（P<0.05）;無(wú)貧血組的白蛋白和前白蛋白水平均高于其他2組（P<0.05）;3組之間的體液免疫指標(biāo)無(wú)明顯差異（表5）。

2.5不同炎癥水平對(duì)肺炎患兒免疫功能和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響根據(jù)CRP水平分為CRP正常組（CRP<8 mg/L）和CRP升高組（CRP≥8 mg/L），發(fā)現(xiàn)CRP正常組的CD4T細(xì)胞、CD4/CD8和IgA低于CRP升高組（P<0.05），BC、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均高于CRP升高組（P<0.05）。CRP與前白蛋白呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.444，P<0.05）（表6）。

3討論

規(guī)范的兒科營(yíng)養(yǎng)管理體系包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)支持等環(huán)節(jié)[5]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患兒出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可以快速、簡(jiǎn)便地發(fā)現(xiàn)患兒是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究采用兒科營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具（STAMP）作為篩查工具[7]。針對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可有利于其臨床轉(zhuǎn)歸、減少并發(fā)癥、減少住院費(fèi)用及縮短住院時(shí)間[8]。既往研究表明不同疾病類型、不同性別對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)均有影響，其中呼吸科患兒營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為25.1%，1月齡～1歲各種疾病患兒營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為21.1%[9]。本研究中營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)篩查率為12.9%，主要得分項(xiàng)目與生長(zhǎng)發(fā)育情況相關(guān)，考慮與病種單一有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良率為12.0%，與營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)篩查率基本一致。

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估需要結(jié)合人體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、臨床評(píng)估、膳食評(píng)估、環(huán)境和家庭情況等綜合評(píng)價(jià)[10]。兒童最常用的人體測(cè)量評(píng)價(jià)方法是Z值評(píng)分法，Z值即標(biāo)準(zhǔn)差，Z值-2和2相當(dāng)于百分位數(shù)法的P和P，Z評(píng)分=（兒童測(cè)量值-參考標(biāo)準(zhǔn)中位數(shù)）/標(biāo)準(zhǔn)差。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：WAZ<-2為低體重、WAZ>2為超重[11]。此方法應(yīng)用范圍廣泛，不受種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位以及喂養(yǎng)方式的影響，已成為我國(guó)評(píng)價(jià)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀況的常用方法之一，主要反應(yīng)兒童過(guò)去和（或）現(xiàn)在的急性和（或）慢性營(yíng)養(yǎng)狀況[1213]。臨床常用的生化檢驗(yàn)內(nèi)容包括：血清蛋白水平、免疫指標(biāo)和各種營(yíng)養(yǎng)素的測(cè)定。白蛋白是評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的最常用生化指標(biāo)，但由于其半衰期較長(zhǎng)，短期蛋白質(zhì)攝入不足時(shí)，機(jī)體可通過(guò)分解肌肉釋放氨基酸，提供合成蛋白質(zhì)的基質(zhì)，同時(shí)循環(huán)外白蛋白可向循環(huán)內(nèi)轉(zhuǎn)移，使血漿白蛋白維持在一定水平，反映體內(nèi)蛋白質(zhì)儲(chǔ)存敏感性低;前白蛋白半衰期短，反映體內(nèi)蛋白質(zhì)儲(chǔ)存的敏感性好[14]。機(jī)體存在感染時(shí)，前白蛋白水平也會(huì)降低[15]。本研究中患兒的白蛋白水平處于正常范圍，前白蛋白水平低于正常范圍，與體內(nèi)蛋白質(zhì)儲(chǔ)存不足及感染均有關(guān)系。

免疫細(xì)胞中最重要的細(xì)胞群是T 淋巴細(xì)胞，通過(guò)各個(gè) T 淋巴細(xì)胞亞群的相互作用，可以維持和增進(jìn)機(jī)體正常的免疫功能[16]。其中，CD3T細(xì)胞代表總T細(xì)胞，占外周血淋巴細(xì)胞的65%～75%。CD4T細(xì)胞又稱輔助性T細(xì)胞，在細(xì)胞免疫中發(fā)揮主要作用，并具有協(xié)助體液免疫的功能，可用于評(píng)價(jià)機(jī)體免疫系統(tǒng)的狀態(tài)。CD8T細(xì)胞為細(xì)胞毒性T細(xì)胞，是一類具有殺傷活性的效應(yīng)細(xì)胞。CD4/CD8比值的穩(wěn)定和平衡是機(jī)體發(fā)揮正常免疫功能的關(guān)鍵因素。B淋巴細(xì)胞占外周血淋巴細(xì)胞的8%～15%，主要功能是產(chǎn)生免疫球蛋白。自然殺傷細(xì)胞為非特異性細(xì)胞免疫的效應(yīng)細(xì)胞，占外周血淋巴細(xì)胞的5%～10%，可直接殺傷腫瘤和病毒感染的靶細(xì)胞[17]。機(jī)體體液免疫的重要指標(biāo)是IgM、IgA、IgG，這3種免疫球蛋白降低，提示免疫水平下降[18]。

個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)狀況和食物攝入模式對(duì)免疫功能有著重要影響，其可以發(fā)生在物理屏障（例如皮膚、腸粘膜）、微生物組、先天免疫系統(tǒng)和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)[19]。生命早期免疫系統(tǒng)的發(fā)育將受到喂養(yǎng)方式的影響，通過(guò)抗體和細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)移，母乳喂養(yǎng)可為嬰兒提供被動(dòng)免疫力[20]。當(dāng)長(zhǎng)期蛋白質(zhì)能量攝入不足時(shí)，可表現(xiàn)為血清免疫球蛋白（如 IgA、IgG、IgM）下降等[14]。營(yíng)養(yǎng)素與細(xì)胞免疫和體液免疫也存在關(guān)系，缺鐵性貧血會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞免疫和體液免疫指標(biāo)的改變[21]。

多項(xiàng)研究表明，與健康兒童相比較，肺炎患兒存在細(xì)胞免疫和體液免疫變化，故認(rèn)為肺炎患兒常伴隨免疫功能紊亂[2223]。本研究比較了肺炎患兒在不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下的免疫功能改變。從營(yíng)養(yǎng)狀況上看，本研究中低體重組患兒CD3T細(xì)胞低于正常體重組，超重組CD3T細(xì)胞、CD4T細(xì)胞和CD4/CD8均低于正常體重組，提示嬰兒期應(yīng)維持正常體重，避免低體重和超重，以保持良好的免疫功能。從喂養(yǎng)方式上看，接受母乳喂養(yǎng)的患兒CD3T細(xì)胞高于人工喂養(yǎng)組，提示母乳喂養(yǎng)可相對(duì)增強(qiáng)免疫功能，提倡嬰兒期進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。從營(yíng)養(yǎng)素水平上看，本文比較了血紅蛋白對(duì)免疫功能的影響，發(fā)現(xiàn)貧血組CD4T細(xì)胞和CD4/CD8高于無(wú)貧血組，CD8T細(xì)胞低于無(wú)貧血組，提示在感染狀態(tài)下，貧血進(jìn)一步激活了體液免疫功能，易導(dǎo)致機(jī)體免疫功能的紊亂。因此，嬰兒期應(yīng)關(guān)注血紅蛋白水平，若出現(xiàn)貧血，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充，以維持機(jī)體免疫功能的平衡。從炎癥水平上看，CRP正常組的白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平均高于CRP升高組，但CD4T細(xì)胞、CD4/CD8和IgA低于CRP升高組，提示隨著炎癥水平的升高，機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平下降，免疫功能進(jìn)一步激活，臨床上應(yīng)積極控制炎癥的發(fā)展，以防免疫功能的紊亂和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的惡化。

嬰兒時(shí)期由于呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善及免疫功能不成熟，易患肺炎。營(yíng)養(yǎng)與免疫之間彼此影響，共同對(duì)抗感染，是肺炎恢復(fù)的兩大基石。因此，必須重視嬰兒階段的營(yíng)養(yǎng)管理，認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)與免疫之間的關(guān)系，從而有利于疾病恢復(fù)。參考文獻(xiàn)

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Children with Pneumonia Aged 1—12 MonthsXIA Lu-lu ZHAO Wen-li WU Jie HUO Feng WANG Quan YAN Jie（1 Department of Clinical Nutrition，Beijing Children's Hospital，Capital Medical University，National Center for

Children's Health，Beijing 100045，China;2 Department of Emergency，Beijing Children's Hospital，Capital Medical University，

National Center for Children's Health，Beijing 100045，China）Abstract：Objective Through the nutritional risk screening and nutritional evaluation of children with pneumonia，the levels of lymphocyte subsets and immunoglobulin were detected，to explore the effects of different nutritional status on immune function.Method Totally 325 children who met the criteria were included to collect basic information.Lymphocyte subsets（CD3，CD4，CD8，CD4/CD8，BC，NK-C）were detected by flow cytometry method，immunoglobulin（IgM，IgA，IgG）were detected by rate transmission turbidimetry，hemoglobin，albumin，prealbumin and C-reactive protein（CRP）were measured.Result Totally 12.92% of the children were at high nutritional risk，12.00% were malnutrition（including low weight and overweight）.The mean hemoglobin was（100.65±12.04）g/L，the mean albumin was（39.67±4.04）g/L，and the mean prealbumin was（103.60±37.57）mg/L，there was no significant difference between male and female infants.CD3T cells in normal weight group were higher than those in low weight group and overweight group（P<0.05），CD4T cells and CD4/CD8in overweight group were lower than those in the other two groups（P<0.05），and IgM level was higher than those in the other two groups（P<0.05）.CD3T cells and CD8T cells in breast feeding group and mixed feeding group were higher than those in artificial feeding group（P<0.05）.CD4T cells and CD4/CD8in anemia free group were lower than those in anemia group（P<0.05），CD8T cells were higher than those in anemia group（P<0.05），albumin and prealbumin levels were higher than those in anemia group（P<0.05）.CD4T cells，CD4+/CD8+and IgA in CRP normal group were lower than those in CRP elevated group（P<0.05），and the levels of B lymphocyte，hemoglobin，albumin and prealbumin were higher than those in CRP elevated group（P<0.05）.CRP was negatively correlated with prealbumin（r=-0.444，P<0.05）.Conclusion Children with pneumonia have different immune functions under different nutritional conditions.Improving nutritional status can help to improve immune function and recover from disease.

Keywords：immune function;nutritional status;pneumonia;infant