圍孕期和妊娠期婦女葉酸增補情況及其影響因素研究

侯啟春　周倩齡　龍超　崔浩亮

摘要：目的：描述廣西、湖南、河北3個省部分地區婦女圍孕期和妊娠期的葉酸增補情況及其影響因素。方法：研究對象來源于廣西、湖南、河北3個省，采用方便抽樣的方法，每省根據選點原則確定3個項目縣，在每個縣中確定1家婦幼保健機構，納入在機構中就診和住院的孕晚期孕婦以及0～1歲嬰兒的母親。通過問卷調查收集研究對象的一般人口學信息以及圍孕期、妊娠期的葉酸增補情況。采用描述性分析反映孕前、孕期、孕前和孕期葉酸增補率以及時長。采用單因素分析探究葉酸增補情況在不同社會人口學特征人群中的差異。分別采用Logistic回歸和泊松回歸探索葉酸增補和增補時長的影響因素。結果：共獲得有效問卷1 684份。研究對象年齡為（28.0±4.7）歲。研究對象孕前、孕期、孕前和孕期均增補葉酸的占比分別為37.1%、73.9%以及23.2%。年齡更高（OR=1.04， 95% CI： 1.02～1.06）， 高中以上學歷（OR=1.58， 95% CI： 1.25～2.01），做過婚前檢查（OR=1.45， 95% CI： 1.17～1.81），做過孕前檢查（OR=1.43， 95% CI： 1.15～1.77）和第一次產前檢查時間在懷孕3個月內（OR=1.83， 95% CI： 1.063.32）的研究對象在懷孕前增補葉酸的可能性更大，而農業戶別在孕前增補葉酸的可能性比非農業戶別小（OR=0.73， 95% CI： 0.55～0.96）。除以上因素外，孕前增補葉酸月數還與收入和所在地區有關，收入5 000元以上（RR=1.27， 95% CI： 1.08～1.50）與河北（RR=1.46， 95% CI： 1.15～1.87）和湖南（RR=1.54， 95% CI：1.22～1.95）的研究對象孕前增補葉酸月數多。孕期增補葉酸更多的與婚前檢查（OR=1.60， 95% CI： 1.27～2.01）和居住地有關，且做過婚前檢查（RR=1.25， 95% CI： 1.15～1.35）和廣西地區的研究對象孕期增補葉酸的月數更多。孕前和孕期均增補葉酸與年齡（OR=1.05， 95% CI： 1.02～1.07），收入5 000元及以上（OR=1.36， 95% CI： 1.06～1.73），做過婚前檢查（OR=1.88， 95% CI： 1.46～2.42）和所居住地區有關，其中居住于廣西的婦女孕前和孕期葉酸增補率較低。而增補葉酸總月數則與年齡（RR=1.03， 95% CI： 1.01～1.05）正相關，收入5 000元以上（RR=1.36， 95% CI： 1.10～1.67）、做過婚前檢查（RR=1.75， 95% CI： 1.41～2.20）的研究對象葉酸增補總月數更長。結論：廣西、湖南、河北3個省部分地區的孕產婦孕前葉酸增補率較低，做過婚前檢查的婦女在孕前和孕期的葉酸增補的可能性均更高。應針對農業戶口、初中及以下學歷、年齡較低、未做過婚前檢查及孕前檢查、第一次產前檢查時間晚于懷孕3個月的孕產婦開展葉酸增補相關知識的宣教，使得孕產婦科學、規范地服用葉酸增補劑。

關鍵詞：孕產婦;葉酸;影響因素

孕期增補葉酸對優生優育有至關重要的作用[1-3]。一項包括7個國家共納入了1 817名受試者的研究顯示，在懷孕前開始增補葉酸對預防嬰兒神經管缺陷具有重要的作用，因此提倡采取公共衛生措施，確保育齡期婦女的飲食中都含有足量葉酸[4-6]。針對圍孕期和妊娠期婦女葉酸增補情況，我國已開展多項研究。一項在山西省開展的研究（n=234）發現，90.1%的妊娠期婦女服用含葉酸的補充劑[7]。成都一項研究發現，低收入組和經產組孕婦葉酸攝入不足的風險高于中高收入組和初產組孕婦，但未觀察到年齡、文化程度、孕前是否服用葉酸補充劑等因素與孕期葉酸攝入不足有關[8]。四川一項研究發現，孕婦的文化程度、收入與葉酸補充劑的服用率呈正比[9]。既往研究僅局限于研究某一地區婦女葉酸增補的影響因素，未開展多中心研究，探索地區間的差異;此外，既往研究著重調查葉酸增補率，很少考慮增補時長?；谏鲜鲅芯康目杖保狙芯康闹饕康氖牵海?）了解廣西、河北、湖南3省部分地區婦女在圍孕期和孕早期葉酸增補情況（包括增補率和時長）;（2）探索葉酸增補的影響因素。

1對象和方法

1.1研究對象

采用方便抽樣的方法于2015—2016年在河北省、廣西壯族自治區和湖南省開展研究。各省根據選點原則所確定的3個縣中選取1所縣級婦幼保健機構。3個省共計納入9個縣級婦幼保健機構。各省的選點原則為：（1）按經濟發展水平，好、中、差各1個縣;（2）在選取的縣中選擇年分娩量較大的婦幼保健機構。每所婦幼保健機構的樣本包括：（1）在該機構就診的孕晚期孕婦50人;（2）在該機構就診和住院的0～1歲嬰兒母親150人。

本研究由受過專業培訓的調查員到縣級婦幼保健機構招募研究對象。對孕晚期的孕婦，調查員在產科對前來就診的孕晚期孕婦進行招募。對于0～1歲嬰兒母親，調查員在產科、兒童保健科、兒科門診等部門對前來就診和住院的嬰兒母親進行招募。調查員向研究對象詳細介紹本研究的內容和流程，在獲取研究對象的書面知情同意書后，進行一對一的不記名問卷調查。本研究在開展前及數據分析前均獲得中國疾病預防控制中心婦幼保健中心倫理委員會的審查批準（倫理審查批準號：FY2015-010、FY2019-15）。

1.2測量方法

本研究采用問卷調查的方法收集研究對象年齡、民族、戶口、文化程度、職業、家庭年人均收入、婚前檢查情況、孕前檢查情況以及葉酸增補情況，同時還調查了嬰兒的出生日期。問卷設置了懷孕前后是否服用葉酸（包括含有葉酸的各類營養素制劑）的相關問題。若未服用過，需填寫原因;若服用過，需填寫孕前規律服用/間斷服用的時長（月份）以及孕期規律服用/間斷服用的時長（月份）。

1.3統計學處理

問卷采用Epidata3.0軟件進行錄入，用R 4.1.1進行統計分析。對于連續變量，符合正態分布的數據采用均值（標準差）描述，非正態分布的數據采用中位數（四分位數間距）描述。分類變量采用例數及百分比描述。采用t檢驗分析年齡與孕前、孕期、孕前及孕期葉酸增補的差異，采用卡方檢驗分析除年齡外不同特征組的研究對象孕前、孕期、孕前及孕期葉酸增補的差異。采用Spearman相關檢驗分析年齡與研究對象孕前、孕期、孕前及孕期服用葉酸月數的關聯。采用Kruskal-Wallis秩和檢驗或Wilcoxon秩和檢驗分析除年齡外不同特征組研究對象孕前、孕期、總服用葉酸月數的差異。采用Logistic回歸分析服用葉酸的影響因素，把單因素分析中P<0.15的變量納入模型中。采用泊松回歸（類泊松方法，quasi-Poisson）分析服用葉酸月數的影響因素，把單因素分析中P<0.15的變量納入模型中，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果與分析

2.1研究對象基本情況

本研究共收集1 718份問卷，將必要的人口學變量缺失的問卷作為無效問卷，得到有效問卷1 684份。研究對象年齡平均為（28.0±4.7）歲，大部分為農業戶別（80.3%）、漢族（76.7%）、擁有高中及以上學歷（55.3%）、職業非農民（52.4%）、收入在5 000元及以下（60.3%）。做過婚前檢查、孕前檢查的研究對象分別占58.7%和41.2%。第一次產前檢查為懷孕3個月內的研究對象占95.7%（表1）。

2.2葉酸增補情況描述

研究對象孕前（37.1%）、孕期（73.9%）、孕前和孕期（23.2%）增補葉酸率如表1。對于增補葉酸的時長，孕前、孕期、孕期和孕期的月數分別為0.0（0.0，2.0）、2.0（0.0，3.0）、3.0（2.0，4.0）（表2）。圖1顯示，孕前增補葉酸率，湖南（42.2%）高于河北（38.4%）和廣西（29.8%）地區;孕期增補葉酸率，廣西（78.5%）高于湖南（73.9%）和河北（69.9%）地區;孕前及孕期都增補率，湖南（27.0%）高于河北（23.1%）和廣西（19.1%）地區。三地孕前葉酸增補時長中位數集中均為0（未服用）;廣西孕期葉酸增補時長最大，中位數為3.0個月，而河北及湖南地區中位數為2.0個月;河北孕前及孕期葉酸增補總時長最短，中位數為2.0月，而廣西和湖北地區中位數為3.0個月。

2.3葉酸增補率的影響因素

不同特征研究對象在葉酸增補率方面的差異（單因素分析結果）見表3。

Logistic回歸分析發現，對于孕前增補葉酸的可能性，年齡越大可能性越高（OR=1.04， 95% CI： 1.02～1.06）;與廣西的研究對象相比，河北（OR=1.99， 95% CI： 1.44～2.75）和湖南（OR=1.96， 95% CI： 1.44～2.68）地區研究對象可能性更高;農業戶口研究對象的可能性低于非農業戶口（OR=0.73， 95% CI： 0.55～0.96）;高中及以上學歷者的可能性高于初中及以下學歷者（OR=1.58， 95% CI： 1.25～2.01）;做過婚前檢查（OR=1.45， 95% CI： 1.17～1.81）、做過孕前檢查（OR=1.43， 95% CI： 1.15～1.77）以及第一次產前檢查時間在懷孕3個月內（OR=1.83， 95% CI： 1.06～3.32）的研究對象孕前增補葉酸的可能性更高。對于孕期增補葉酸的可能性，來自廣西地區、做過婚前檢查的研究對象可能性更高（P<0.05）。對于孕前和孕期均增補葉酸的可能性，年齡越大可能性越高（OR=1.05， 95% CI： 1.02～1.07）;與廣西的研究對象相比，河北（OR=1.55， 95% CI： 1.08～2.23）和湖南地區（OR=1.48， 95% CI： 1.05～2.11）的研究對象可能性更高;家庭年人均收入在5 000元以上（OR=1.36， 95% CI： 1.06～1.73）、做過婚前檢查（OR=1.88， 95% CI： 1.46～2.42）的研究對象可能性更高（P<0.05）（表4）。

2.4葉酸增補時長的影響因素

不同特征研究對象在葉酸增補時長方面的差異（單因素分析結果）見表5。

泊松回歸分析發現，孕前增補葉酸的時長與年齡正相關（RR=1.02， 95% CI： 1.01～1.04）。孕前增補較長時間者更有可能來自河北（RR=1.46， 95% CI： 1.15～1.87）和湖南（RR=1.54， 95% CI：1.22～1.95）、非漢族（RR=1.29， 95% CI： 1.02～1.61）、擁有高中及以上學歷（RR=1.33， 95% CI： 1.11～1.60）、家庭年人均收入在5 000元以上（RR=1.27， 95% CI： 1.08～1.50）、做過婚前檢查（RR=1.31， 95% CI： 1.11～1.55）、做過孕前檢查（RR=1.27， 95% CI： 1.09～1.50）。農業戶口者孕前增補葉酸時長比非農業戶口者短（RR=0.77， 95% CI： 0.63～0.93）。對于孕期葉酸增補時長，河北（RR=0.72， 95% CI： 0.64～0.81）和湖南（RR=0.82， 95% CI： 0.74～0.91）地區比廣西地區研究對象短;做過婚前檢查比未做過的研究對象增補時長更長（RR=1.25， 95% CI： 1.15～1.35）。對于孕前和孕期服用葉酸總月數，年齡與月數正相關（RR=1.03， 95% CI： 1.01～1.05）;家庭年人均收入在5 000元以上（RR=1.36， 95% CI： 1.10～1.67）、做過婚前檢查的研究對象時長更長（RR=1.75， 95% CI： 1.41～2.20）（表6）。

3討論

本研究發現，廣西、湖南及河北3省孕產婦孕前增補葉酸的比例僅為37.1%，與2005年在浙江開展的孕前葉酸服用情況回顧性分析的結果（30%，n=240）相似[10]。2013年，法國的全國性調查（n=12 646）發現，僅14.8%的婦女在孕前補充葉酸[11]。2018年，意大利一項研究發現，在全國44個全科診所接受治療的328名孕婦中，僅有16.8%在懷孕前3個月開始補充葉酸[12]。本研究報告的孕前增補葉酸率高于上述法國和意大利研究。本研究報告的孕期葉酸增補率為73.9%，孕前和孕期均增補率為23.2%，高于陳甘訥等在廣州開展的研究（孕期葉酸服用率為56.04%，孕前半年開始且堅持1個月以上者占20.18%） [13]。本研究結果提示，我國婦女在孕期增補葉酸方面有普遍的認識，但是對孕前增補葉酸的意識仍較為薄弱，應加強此方面的宣教，以提高育齡期婦女的葉酸增補率。此外，本研究發現廣西的孕前葉酸增補率低于湖南及河北地區，但孕期葉酸增補率是3個地區中最高的，原因可能是廣西地區實行了“311” 管理政策，避免了免費領取卻不服用葉酸的情況，提高了葉酸增補的依從性[14]，但是在孕前葉酸服用方面的宣傳仍不到位，因此廣西地區今后應重點提高孕前葉酸增補的宣傳。

本研究發現，年齡更高、高中以上學歷、非農民、做過婚前檢查、做過孕前檢查和第一次產前檢查時間在懷孕3個月內的研究對象在懷孕前增補葉酸的可能性更大。靳榮榮[15]等于北京市郊區開展的研究發現，非農業戶口更可能服用葉酸產品或復合產品，與本研究結果一致。2018年，云南省一項在33 173例育齡婦女中開展的研究發現，年齡、教育程度、職業、居住地區是育齡婦女葉酸服用率的影響因素[16]，與本研究結果一致。焦作市一項針對300對備孕夫妻的研究發現，年齡<25歲、初中及以下學歷、家庭月收入<5 000元、吸煙、飲酒者的葉酸服用率較低[17]，與本研究結果相符。同時，本研究發現年齡與孕前增補葉酸月數呈正相關關系。一方面可能是年齡越大的孕產婦有更多的葉酸增補知識，另一方面年齡較大的女性中經產婦所占比例較大，葉酸增補經驗更加豐富，故而越早開始增補葉酸。此外，本研究發現，孕期葉酸增補時長與是否做過婚前檢查有關。做過婚前檢查的孕產婦更易于發現自身營養素缺乏的情況，能夠從醫務人員獲得更多關于孕前營養（包括葉酸增補）的知識[18]，從而在孕期更長時間地增補葉酸。

孕期增補葉酸情況與婚前檢查有關是本研究的一項重要發現，此方面的臨床研究甚少?；榍皺z查是預防出生缺陷的第一道防線，而孕前檢查是婚前檢查的延續，進行婚前檢查能夠提高人口素質，減少出生缺陷和先天殘疾[19]。然而，為了減輕醫療負擔，我國已于2003年取消了強制婚檢，使得全民婚檢率從原來的60%左右下降到了接近0的水平[18]。地方各地出臺了不同的“免費婚檢”政策，旨在提高全民婚檢率，但收效甚微。本研究結果提示了婚檢的重要性，值得引起國家和地方政府的關注。

本研究的多因素分析結果提示，葉酸增補相關知識的宣教應重點關注年齡較小、學歷較低、收入較低、農民、未進行過婚前檢查和孕前檢查、第一次產前檢查時間在3個月以上的孕產婦，從而提高圍孕期和妊娠期婦女葉酸增補率和增補時長。本次研究采取多中心研究設計，對不同地區的婦女葉酸增補情況進行了對比分析;同時，采用了多因素分析，納入了較多潛在的影響因素，包括民族、婚前檢查和孕前檢查等既往研究較少探索的因素。然而，本研究存在一定局限性，例如未將吸煙、喝酒等因素納入研究;0～1歲嬰兒母親的報告依靠記憶，可能存在回憶偏倚。葉酸作為圍孕期和妊娠期婦女必須補充的營養素，對孕婦和胎兒的生長發育有不可或缺的作用。我國婦女在孕前增補葉酸的比例較低，葉酸規范增補相關知識的普及仍有待提高，可根據本研究所發現的影響因素，進行有針對性的宣教。參考文獻

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Periconceptional Folic Acid Supplementation and Its Influencing Factors

——Based on A Multicenter Cross-Sectional StudyHOU Qi-chun ZHOU Qian-ling LONG Chao CUI Hao-liang

（1National Center for Women and Children’s Health， China CDC，Beijing 100081，China;

2 School of Public Health， Peking University，Beijing 100091，China）Abstract：ObjectiveTo describe the situation and influencing factors of folic acid supplementation during perinatal and pregnancy in some areas of Guangxi， Hunan and Hebei provinces.MethodThe research objects are from Guangxi， Hunan and Hebei provinces. Using the method of convenient sampling， each province determines three project counties according to the site selection principle， and determines one maternal and child health care institution in each county， including the pregnant women in the third trimester and the mothers of 0-1-year-old infants who are treated and hospitalized in the institution. The general demographic information and folic acid supplementation were collected through questionnaire survey. Descriptive analysis was used to reflect the rate and duration of folic acid supplementation before pregnancy， during pregnancy， before pregnancy and during pregnancy.Using univeriate analysis to explore the differences of folic acid supplementation in different sociodemographic groups. Logistic regression was used to explore the influencing factors of folic acid supplement， and Poisson regression was used to explore the influencing factors of supplement time. ResultA total of 1 684 valid questionnaires were obtained in this study and the age of the subjects was （28.0±4.7）years. The proportions of folic acid supplementation before pregnancy， during pregnancy， before pregnancy and during pregnancy were 37.1%， 73.9% and 23.2% respectively. Subjects with higher age （OR=1.04， 95% CI：1.02—1.06）， high school education or above （OR=1.58， 95% CI： 1.25—2.01）， premarital examination （OR=1.45， 95% CI： 1.17—1.81）， prenatal examination （OR=1.43， 95% CI： 1.15—1.77） and the first prenatal examination within 3 months of pregnancy （OR=1.83， 95% CI： 1.06—3.32） were more likely to supplement folic acid before pregnancy， and agricultural registered permanent residence were less likely to supplement folic acid before pregnancy than non-agricultural registered permanent residence（OR=0.73， 95% CI： 0.55—0.96）.In addition to the above factors， the number of months of folic acid supplementation before pregnancy was also related to income and location. The subjects with an income of more than 5 000 yuan （RR=1.27， 95% CI： 1.08—1.50）， Hebei （RR=1.46， 95% CI： 1.15—1.87） and Hunan （RR=1.54， 95% CI： 1.22—1.95） had more months of folic acid supplementation before pregnancy.Folic acid supplementation during pregnancy was more related to premarital examination （OR=1.60， 95% CI： 1.27—2.01） and location， and the subjects who had premarital examination （RR=1.25， 95% CI： 1.15—1.35） and Guangxi had more months of folic acid supplementation during pregnancy.Folic acid supplementation before and during pregnancy was related to age （OR=1.05， 95% CI： 1.02—1.07）， income of more than 5 000 yuan（OR=1.36， 95% CI： 1.06—1.73）， pre marital examination （OR=1.88， 95% CI： 1.46—2.42） and location. Among them， women living in Guangxi had a lower rate of folic acid supplementation before and during pregnancy.The total months of folic acid supplementation was positively correlated with age （RR=1.03， 95% CI： 1.01—1.05）. The total months of folic acid supplementation was longer for subjects with an income of more than 5 000 yuan （RR=1.36， 95% CI： 1.10—1.67） and premarital examination （RR=1.75， 95% CI： 1.41—2.20）.Conclusion The rate of prenatal folic acid supplementation of pregnant women is low in some areas of Guangxi， Hunan and Hebei provinces. Women who have? received premarital examination are more likely to supplement folic acid before and during pregnancy. Education on folic acid supplementation should be carried out for pregnant women with agricultural registered permanent residence， junior high school education or below， younger age， no premarital examination and pre pregnancy examination， and the first prenatal examination is later than three months after pregnancy， so that pregnant women can take folic acid supplements scientifically and standardized.

Keywords：pregnant woman; folic acid;influencing factor