“體格檢查”線上教學模式的不足及其他教學模式探討

李燁

[摘 要] 近兩年由于受疫情影響，為不影響課程進度，全國各大高校積極開展線上教學以響應教育部關于“停課不停教，停課不停學”的教學要求。然而，在臨床醫學中，線上教學逐漸暴露出實操性差、師生溝通不暢、學生自主性差和學校組織管理缺陷等諸多不足，在診斷學體格檢查教學中尤為明顯。現有教學模式中，線上線下混合教學、微格教學和虛擬仿真教學等在一定程度上彌補單純線上“體格檢查”教學的不足。就“體格檢查”線上教學中常見的缺陷及現有教學模式的特點進行探討，以促進線上教學模式的改進。

[關鍵詞] 診斷學;體格檢查;線上教學

[基金項目] 2019年度廣西醫科大學研究生課程建設項目“CSCO指南在研究生腫瘤學臨床教學中的應用”（YJSB2019011）

[作者簡介] 李 燁（1984—），女，甘肅酒泉人，碩士，廣西醫科大學第一附屬醫院主治醫師講師，主要從事醫學高校教學模式的探討及大學生心理教育研究。

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] R [文章編號] 1674-9324（2022）20-0019-05 [收稿日期] 2021-12-20

隨著互聯網技術的迅速發展，線上教學模式逐漸成為高等教育教學模式的重要組成部分。線上教學即在線學習、遠程教育，指通過應用信息科技和互聯網技術進行內容傳播和快速學習的方法。雖然該模式在極大程度上保證了教學課程的有序進行，但對于臨床醫學專業來說，側重于實踐應用的診斷學體格檢查無疑成為線上教學的難點[1]。隨著網絡信息技術的迅猛發展，涌現了許多新型教學模式，可在一定程度上彌補單一線上教學的短板[2]。因此，本文對線上“體格檢查”教學模式的不足之處進行簡單闡述，同時結合當下新型教學模式的特點進行分析，以助力教學模式的改革與創新。

一、診斷學中體格檢查的重要性

診斷學是醫學教學中連接基礎學科與臨床實踐工作的橋梁。“體格檢查”是診斷學中的核心章節，其內容多、操作性強，不僅涵蓋基礎醫學理論，還涉及多系統的實踐操作，注重問診、聽診、叩診等實踐教學與臨床應用。即使醫學診斷技術飛速發展，各種輔助診斷技術不斷革新，體格檢查依舊不可替代。在臨床實踐中，體格檢查是臨床醫師的基本功，其可在短時間內初步判斷發病部位，繼而開展針對性的輔助檢查，既節約了醫療時間與成本，也照顧了患者急切的心情。因此，體格檢查內容貫穿于臨床醫學實踐的多個環節，體格檢查教學質量高低直接影響醫學生的臨床思維和實踐能力[3]。

二、“體格檢查”線上教學的不足與思考

傳統經典的“體格檢查”教學模式多采用面對面、手把手帶教，在模特、真實病人或模型中示教操作，經大量的臨床驗證是行之有效的模式。但在疫情期間，“停課不停學”的教育主張促使線上教學成為突破空間與時間限制的主要教學模式[4]，各級高校以網絡為媒介，大多采用直播課程、錄播課程的方式開展教學活動。線上教學的常用平臺也包括釘釘、騰訊課堂、騰訊會議、企業微信等[5]。對于注重臨床技能實踐應用的“體格檢查”教學，開展線上教學的過程中，學生積極性差、無法反復練習實踐，且多采取以教師為中心的灌輸式授課方式，極易出現內容細碎，死記硬背，實操時長不足，實時互動差的效果，易出現諸多弊端[6]。

第一，學生方面。疫情期間，學生無法到校學習，對于初次進行線上教學，不免心情焦慮、擔憂;加上學生居家自主能動性低，注意力分散、上課時不認真、不專注，易走神，無法保證良好的學習狀態，難以適應線上教學，且課后不主動學習相關教學資源，這可能是影響線上教學質量的開端。“體格檢查”教學中學生的操作實踐尤為重要。線上教學無法進行體格檢查操作實踐、技能培訓，學生更像課程的體驗者或旁觀者，缺乏自主思考，臨床思維缺乏，這也是影響體格檢查教學質量的根本。因此需要找到更好地督促學生網上學習的方法，以提高學生學習效率。

第二，教師方面。在短時間內，教師難以掙脫傳統線下教學模式，將教材大綱、教案、課程設計、實踐考核等教學內容進行全面轉換，特別是資歷較老的教師，缺乏網絡授課的經驗，教學壓力大，其可能無法與線上教學模式相匹配、適應，充分利用線上教學平臺的特點，合理安排教學進度。線上教學中，教師難以真實模擬臨床心肺聽證及SP問診教學，師生互動、答疑受限，教師難以評價學生技能掌握情況，同時也增加了考核評價的難度。雖然教師能將自己在線下和往屆授課期間遇到的常見問題統計，將其作為重點關注內容，但對于實操性較強的體格檢查來說，每位學生出現的問題都可能具有唯一性。因此，這種經驗教學可能會使一部分學生難以適應。

第三，學校方面。由于時間和空間的限制，學校對于師生的組織管理、課程安排、線上督導與課堂紀律管理等均出現了不同程度的欠缺，無法做到實時監督、管理，線上教學的組織紀律性差，教學質量參差不齊。

第四，硬件方面。城鄉發展不均衡，部分學生家庭條件較差，缺少電腦設備、網絡，僅通過手機進行線上學習，或是直播課程時網絡訪問速度不穩定，電腦老舊、運行卡頓，師生交流不暢等問題頻出，這些客觀條件上的不足也影響了學生的學習積極性。

第五，軟件方面。線上教學方式的選擇也會影響教學質量。常見的直播形式存在網絡延遲、學生未能按時參加、課程內容易錯過等問題;而錄播形式也存在師生互動差、答疑延遲、聽課效果差等問題。線上教學的方式可以打破“教室”的壁壘，但也要依附于選用的平臺。對于醫學專業而言，因其學科的特殊性，常有上傳的課件、圖片等內容被系統誤判為違反公序良俗內容而導致誤刪或直播人體模特實操查體期間因低俗等原因被關閉直播的情況發生，這一定程度上也影響了教學的質量。

目前，針對線上“體格檢查”教學，醫學院校多采取以教師為中心的灌輸式授課，其內容細碎，實操課時近乎為零，實時互動欠缺，學生易出現“一看就會，一做就錯”的現象。對于學生而言，既要熟悉課程內容，也要積極參與老師的提問，增加互動，減弱遠程線上教學的疏離感，增強自我控制力。對于實踐操作，SP標準化病人可由父母、兄弟、姐妹代替，學生多加練習，老師也應積極關注學生實踐操作能力的評價與糾錯，保證教學質量。對于教師而言，要快速掌握線上教學模式，根據體格檢查的特點，合理安排實踐教學內容以匹配線上教學模式，同時還要積極調動學生的主觀能動性。對于學校，不僅需要建立健全線上教學的規范與制度，提高組織管理能力，完善師生培訓，規范課堂紀律，還要適當改善線上教學的軟硬件條件，確保線上教學的實施。

三、體格檢查與其他教學方式

大多院校在開展線上教學的同時，也逐步意識到單純線上教學的短板，并積極實施線上教學的優化與改進，涌現出了多種新型教學模式。

（一）線上線下混合式教學

混合式線上線下教學是通過綜合學生線上自主學習和線下老師講授融為一體的教學模式，發揮了傳統教學與網絡學習互補結合的優勢。在“體格檢查”混合教學中，學生在線上可反復學習體格檢查的理論知識及示教視頻，高校在線下還開設“體格檢查操作”課程，由經驗豐富的教師或臨床醫生任教，利于線下聯系及糾錯[7]。這種混合教學模式可彌補線上教學實操性差、師生互動性低的短板。隨著疫情風險的降低以及疫情防控措施的建立，部分學生已返校，已有高校采取了線上線下混合式教學以滿足不同學生群體的要求。賴浩等研究表明，線上線下混合教學模式與傳統線下模式相比，學生在理論考試及見習考核中的成績均無明顯差異，教師將重點的內容（如腹部體格檢查）在線上進行詳細講解，并在短期內安排多次操作課程，采用引導式反饋，積極組織學生討論的措施也極大地調動了學生的積極性，取得了明顯的教學成效[8]。胡嘉波等研究也表明“臨床基礎檢驗技術”線上線下混合式教學模式的構建與實施，實現了教學資源共享，學生的學習效果也得到了明顯地提升，并提出線上線下混合教學模式可能是未來教學方法改革的方向[9]。在該模式中，也有高校選擇線上學習體格檢查理論配合返校后再增加體格檢查實踐課的模式，可由于兩者教學時間跨度過大，易造成學生知識脫節，因此線上線下結合的時間緊密性也可能影響教學質量。

（二）微格教學法

體格檢查內容較多，對臨床實踐性要求較高，尤其是神經內科體格檢查（高級神經活動檢查、腦神經檢查、感覺系統檢查、運動系統檢查以及反射檢查等），易造成學生會難以全面記住各項檢查的細節、順序及檢查意義，短短幾節網課和實踐課可能無法進行全面的指導與教學。微格教學法由帶教老師在有限的時間內，把復雜的教學過程分解為多項容易掌握的單一教學技能，如導入、應變、提問、媒體使用、學習策略輔導、學生學業成就評價等，利用先進的網絡信息技術，分階段系統培訓、示范;學生可輪流操作，同時記錄自己操作流程，通過觀看回放，對操作手法進行糾錯并反復練習;最后由教師進行點評和指導。孫彥豹等研究表明，采用微格教學法培訓臨床醫學生的外科臨床技能（外科換藥、縫合打結、無菌術），不僅提高了教師授課技能，也提高了學生的技能培訓效果，大大激發了學生的主動性和積極性[10]。某高校采用微格教學法進行全國針灸推拿臨床技能大賽培訓[11]，結果表明通過將訓練內容分為多個可操作、易重復、可測量的單一版塊，組員兩兩配合練習，使其更好的掌握了操作技能;且組員的自評、互評以及老師根據錄像對操作動作進行逐一細節分析、評價則保證了技能操作的及時糾錯及改進，說明微格教學法在實踐技能教學中具有獨特的優勢。

微格教學可將教學理論、現代學習理論、現代教育技術理論以及視聽技術等作為基礎，指導實踐操作技能和理論學習的訓練過程，可將繁雜的神內體格檢查的課本知識與實踐實操內容實現碎片化教學，達到化繁為簡的目的[12]。而針對比較簡單的知識點，如皮膚，頭部及相關常見病等體格檢查，更多學校選擇微課（Microlecture），它是微格教學法在線上教學的一個具體呈現形式。微課指通過微視頻解釋一個或幾個知識點的短小課程，具有靶向性、時程短、開放性、靈活性、直觀性及個體化等優點，以達到更優質的診斷學教學效果，可成為醫學生課外學習和臨床醫生終身學習的良好資源[13]。王云娟等研究表明，采用微課結合面授課的形式進行“實驗診斷學”教學，可顯著提高學生學習效果及調動學生的積極性，突出了微課在診斷學教學中推廣的可行性[14]。冉燕等研究還發現，在實習帶教過程中融入微課教學，形成以微課（主要理論來源）+PPT+教師講解+臨床觀摩+實踐操作的全新獨特的教學模式，并設立相應知識點考核進行評分，可有效節約臨床教師的教學成本，也提高了學生的自學能力[15]。總的來說，微課教學法可使學生通過課前視頻演示，引導其在碎片化時間完成知識初步汲取，預留充足時間對體格檢查操作進行模仿練習，針對頭部、皮膚的檢查可以自己或同學為模擬對象，居家學習也可讓父母、鄰居配合完成等，這也在一定程度上解決了線上教學模式單一、實踐培訓欠缺的問題，也提高了教師線上授課的能力。筆者認為，在線上教學的基礎上融合微課教學法可能是不錯的選擇。

（三）醫學虛擬仿真實驗教學

醫學虛擬仿真實驗是一種借助高科技透析原理的醫學實驗，它通過信息傳達技術和系統分解將醫學案例中的標本和模擬對象進行還原，呈現一種虛擬影像，給學生以真實而直觀的臨床場景視覺感受，這一特點使其十分適合應用于體格檢查實踐教學中，尤其是涉及復雜解剖結構的檢查，比如心肺。心臟體格檢查是診斷學的重要內容，傳統講解方法通常是用心臟模式圖進行講解，要求學生根據心臟解剖結構想象疾病時的心臟變化進行理解，這需要學生強大的邏輯轉化推理過程，使得該部分的講解和學習過程都異常困難;而醫學虛擬仿真實驗通過將教學內容立體化，可提高學生理解能力，且利于課后練習。郭勝男等在分子診斷學課程中，創新性地完成虛擬仿真實驗并進行綜合虛擬實操，研究表明該模式可有效解決教學資源受限、教學效果不穩定等難題[16]。此外，黃穎等[17]對醫學虛擬仿真實驗在體格檢查教學中的可行性分析研究表明，醫學虛擬仿真實驗應用于體科檢查教學不僅實現了現實與虛擬的結合，實現多元化教學，促進現代化教學模式的改革，還可實現教學資源共享，為學生的自主學習提供資源，加強實踐操作能力，提高教學效率。

診斷學體格檢查醫學虛擬仿真實驗教學策略基于搭建的醫學虛擬仿真實驗平臺，一方面可以構建“真實—虛擬—真實”的現代化教學模式，比如真人實拍+3D建模。新的學習模式中，心肺體檢視頻重點針對基本理論、整體操作步驟、具體手法和臨床意義進行詳細講述，再通過3D建模動畫技術構建教學視頻所需要的人體循環系統，應用真人實拍技術完成教學場地取景，人物手法細節、體格檢查完整過程及醫患雙方的面部表情和肢體動作的拍攝，使受教者可以直觀地明確體格檢查部位和手法細節，加深對心肺體格檢查的認識并掌握其方法，熟悉心肺疾病的診治流程從而提高臨床技能水平;另一方面這種基于真人實拍和3D建模技術的教學視頻能極大地縮小教學情境與實際臨床情境的差距，使學生能設身處地地從實際場景出發，提高學員對體格檢查時突發情況有一定應變能力。趙家義等在全科規培心肺體格檢查教學中應用真人實拍和3D建模技術，在課程實施前、后進行三維立體新課程學習，結果也證實學生的心肺體檢考核成績在視診、觸診、叩診和聽診等四個項目有明顯提高，雖該法處于探索試用階段仍存在一些現實問題，但這也預示著現代化的教學模式可能是未來的一大趨勢[18]。

除此之外，AR教學也可解決心肺體格檢查的難點。AR教學軟件是以增強現實技術為基礎，以頭戴式增強現實設備為基礎媒介，將數據導入設備中運行實現心臟體格檢查內容的實時交互的可視化App，將抽象、艱深的理論內容轉化為形象、易懂且可視化的虛擬現實內容，這可以提高教學效果和學習效率，實現教學目標[19]。目前在心肺建模中，對心臟體格檢查部分重點教學內容（如二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全等病理狀態）進行可視化設計，并建立相應的動態AR模型，深受師生的歡迎。此外，針對口腔醫學的解剖學特點，某高校制定了“口腔醫學技術虛擬實訓系統”，包括“固定義齒修復工藝技術”“全口義齒修復工藝技術”“可摘局部義齒工藝技術”等200個課時，整個學習過程類似于玩3D游戲，受到學生的一致好評，也取了良好教學效果[20]。當然，由于現實中硬件與軟件條件的限制，診斷學體格檢查醫學虛擬仿真實驗教學尚無法廣泛推廣，但其在體格檢查中的優勢仍不可忽視。

結語

在疫情環境下，“體格檢查”線上教學的廣泛開展。一方面解決了疫情下教學的燃眉之急，另一方面也暴露出包括學生聽課、教師授課、學校組織管理等多方面的不足，特別是線上教學無法保證“體格檢查”實踐教學的質量與效果，使其無法替代線下教學成為主要教學手段。雖然現有的一些教學模式，如線上線下混合教學、微格教學和虛擬仿真教學等可在一定程度上彌補線上教學的短板，但不同教學模式如何融合、如何改進，仍是臨床醫學教育的一大挑戰。

隨著互聯網信息技術的迭代更新，傳統的課堂式教學以及單純線上教學都將成為過去，實現信息化、多元化、精準化、可追溯化的教學模式將成為未來的必然趨勢。醫學教育改革創新任重而道遠，筆者認為，以學生為中心，以當下教學模式的弊端進行逐個突破，必將看到嶄新的未來。

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Deficiencies of the Online Teaching Mode of “Physical Examination” and Exploration on Other Teaching Modes

LI Ye

（The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning， Guangxi 530021， China）

Abstract： In the past two years， in order not to affect the course progress， major colleges and universities across China have actively carried out online teaching in response to the teaching requirements of the Ministry of Education on “non-stop teaching and non-stop school”. However， in clinical medicine， online teaching has gradually exposed many deficiencies， such as poor practicality， poor communication between teachers and students， poor student autonomy and defects in school organization and management， especially in the teaching of Physical Examination. Among the existing teaching modes， online and offline mixed teaching， micro teaching and virtual simulation teaching can make up for the deficiencies of simple online Physical Examination teaching to a certain extent. This paper discusses the common defects in the online teaching of Physical Examination and the characteristics of the existing teaching mode， so as to promote the improvement of the online teaching mode.

Key words： Diagnostics; Physical Examination; online teaching