從專家診療認識臨床常見肝膽疾病
——以慢性肝炎、肝硬化、肝癌為例

2022-06-21 05:51:44孫克允祖國秀劉西建韓濤黃海量

中醫藥信息 2022年6期

孫克允，祖國秀，劉西建，韓濤，黃海量

（山東中醫藥大學，山東濟南 250355）

原發性肝癌簡稱肝癌，是指發生在肝細胞或肝內膽管細胞的惡性腫瘤，是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，主要包括肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝內膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC－ICC 混合型3 種不同病理學類型，其中HCC 占總發病率的85%～90%，因此本文的“肝癌”指HCC，也是全球第四大癌癥死亡的主因［1-2］。我國是肝癌高發地區，據2015年癌癥統計可知，肝癌在我國發病率居惡性腫瘤第4 位，病死率居第3 位［3］，其發病人數占全球肝癌患者的55%。已有研究證明，中醫藥作為肝癌綜合治療的一個重要組成部分，具有增效減毒、改善癥狀、提高生存質量和延長生存期等治療作用［4］。肝癌的發生不是一蹴而就的，多由肝炎發展至肝硬化進一步發展而形成，本文從《慢性乙型肝炎中醫診療指南（2018年版）》［5］、《肝硬化中西醫結合診療共識（2011年版）》［6］、《原發性肝癌診療規范（2019年版）》［7］三個診療標準出發，基于中醫病名、病因病機、辨證分型和中醫治療闡述肝癌的發生、發展及治療準則，為臨床辨證論治肝癌提供依據。

1 中醫病名

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒持續感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病，在中醫學中屬“脅痛”范疇。而肝硬化則是由多種病因引起的廣泛性肝細胞變性壞死、結節性再生、肝臟彌漫性纖維化伴肝小葉結構破壞和假小葉形成等代償期行為，嚴重者可發展為肝細胞功能障礙及門靜脈高壓癥，伴消化道出血、自發性細菌性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征以及原發性肝癌等失代償期表現。根據肝硬化臨床表現及病變特點，代償期多屬于“癥瘕積聚”類，而失代償期出現腹水則屬“鼓脹”范疇，根據伴發癥狀不同，還可涉及黃疸、脅痛、水腫、血證等病名。肝癌早期癥狀不明顯，多表現為肝區疼痛、腹水及消化道癥狀，后期可侵犯門靜脈血管，引發門靜脈癌栓等情況，根據臨床表現可依據“脅痛”“黃疸”“鼓脹”等病癥進行診斷治療。

肝炎、肝硬化及肝癌在中醫內均無精準對應的病名，但根據疾病發生部位及證候表現定位于肝膽疾病，根據疾病表現側重及病位深淺涉及“脅痛”“癥積”“鼓脹”等，又可因膽汁外泄而成“黃疸”，臨床可從以上病癥進行診療。

2 中醫病因病機

中醫學認為慢性乙型肝炎是由濕熱疫毒之邪內侵，機體無力抗邪而成，多因外感、情志、飲食、勞倦而誘發。肝炎以本虛標實，虛實夾雜，病情復雜多變，交錯難愈為特點，病理因素為“濕、熱、瘀、毒”，涉及臟腑肝、脾、腎。肝硬化的病因病機在專家診療規范中并未有所體現，但現代醫家在辨證論治的基礎上對肝硬化的研究不斷突破，大多認為肝硬化是由肝、脾、腎三臟功能失調，氣、血、水互相搏結瘀結腹中所致［8］，基本病機為本虛標實，本虛主要是肝、脾、腎三臟虧虛，標實則為氣滯、血瘀、水濕［9］。根據肝硬化的并發癥表現不同，病因病機不同，其中肝硬化病人多伴有腹水，即“鼓脹”，《靈樞·水脹》曰：“腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起……肝木克脾土也。木主五色，入土為黃，自入為青”，此段描述與肝硬化腹水很大程度上相似，并闡述了其中的病機。關幼波［10］認為該病因肝氣郁滯，氣滯血瘀，濕熱內蘊，凝聚成痰，痰瘀阻滯血絡，正氣虧虛無力驅邪致肝、脾、腎三臟功能失調，三焦氣化不利，無力化濕致聚水而為脹。與肝炎和肝硬化相比，肝癌的發病機制和病因依然尚未明確，但根據現有研究表明，肝癌因與肝硬化、肝炎等存在一定的相關性［11］。中醫學認為，內外合邪是導致肝癌的最主要病因，其中濕熱、氣滯、血瘀等占比極重。病理性因素主要是癌毒長期積累最終導致肝癌的發生［12］。利用中醫辨證論治從八綱辨證、臟腑理論、望聞問切、四診合參出發，對肝癌的發病機制分析并做出準確的判斷。原發性肝癌后期多會以瘀為本，這與西醫中的高凝血因子產生而導致血液出現血瘀或高黏現象觀念一致［13］。

3 中醫辨證分型

慢性乙型肝炎多因外感內傷等因素致濕熱邪毒入侵血分，郁于肝膽而成“濕熱蘊結證”，濕阻氣機則導致肝失疏泄、肝氣郁結、肝郁橫逆犯脾或濕熱傷脾致“肝郁脾虛證”；濕熱疫毒郁久傷陰，子病及母造成“肝腎陰虛證”；日久“陰損及陽”或素體正虧感受外邪濕熱侵襲致使“脾腎陽虛證”發生；“氣為血之帥”“氣行則血行”，肝氣郁結致使氣機運行不暢，不能推動血液運行而成血瘀之象，病久入經入絡即成“瘀血阻絡證”。

肝硬化多因慢性病毒性肝炎、血吸蟲感染、酒精中毒、藥物與毒物損傷、膽道疾患、遺傳代謝缺陷、自身免疫性損傷等造成氣、血、水相互搏結郁于肝脾而成。其中肝失疏泄，阻遏氣機，成“肝氣郁結證”；濕熱入侵，蘊結中焦，致使“濕熱蘊結證”；氣機被阻，肝氣郁結，氣滯血瘀，導致肝血瘀阻，肝病及脾，脾失健運，水濕血瘀蘊結，可促使脅下包塊形成，而成積聚。氣滯血瘀，脈絡瘀阻，血行不暢而入血阻絡形成“瘀血阻絡證”；脾失運化，斡旋無力，則水濕停聚腹中形成“水濕內阻證”；因瘀血、水停蘊積中焦，清濁相混，終成鼓脹；肝脾病久及腎，腎主水，腎失開合，水道不利，則鼓脹愈甚。

由肝炎－肝硬化－肝癌的發展過程中典型證型分析得知：肝腎陰虛證型貫穿疾病始終，其中肝炎與肝癌的證型最為相近，均有肝郁脾虛型、肝膽濕熱型，在肝硬化階段因并發癥狀較多，故病位以肝為主，濕、熱、瘀、虛證夾雜而致。病至后期腫瘤于肝內形成，疾病證型又歸結于肝，各種病理產物的形成阻滯氣機運行，致肝氣郁結。肝主疏泄，肝的疏泄功能異常表現為肝氣郁結，肝郁是疾病形成的首要因素，正如《黃帝內經》言：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之”，因此肝氣郁結橫逆犯脾，最易影響到脾胃的運化功能，故肝郁與脾虛證候相應而生。肝主升生之氣，肝氣郁結則氣機不升，氣郁在下而生熱；同時肝木由腎水所化，水升化木，水不升則化濕；肝膽相照互為表里，濕熱交加即出現肝膽濕熱之證。肝主藏血，肝郁生熱，熱邪煎熬肝中之血，煉血中之液，化生瘀血，而致血瘀之證。肝病日久耗傷真陰，肝腎同源且肝木源于腎水，肝病日久子病及母，肝腎具成陰虛之狀，形成肝腎陰虛證。經證型分類可知，肝癌疾病的形成責之于肝的功能失常，進而累積其他臟腑，在肝炎階段病情較輕，也會有其他臟腑的癥狀表現，但整體疾病較輕，辨證較為明顯；在肝硬化階段，除去肝硬化表現外，還會伴有多種并發癥的發生，其中肝硬化腹水就是最為常見的疾病之一，因此在肝硬化階段水濕型較為明顯。肝癌是多種肝病遷延不愈，病情不斷惡化而形成的，證候表現也常常表現為多種單一證型的疊加，也常是多個臟腑的證候夾雜，其中據五行相生相克理論可出現兼脾兼腎證型。

研究發現，在對150例肝癌患者肝癌證型分類研究中，通過MRI影像檢測發現，氣滯、血瘀、脾虛、濕熱、陰虛證5 種中醫分型中，氣滯證腫瘤直徑及數目均為最大，濕熱證次之，陰虛證最低，差異具有統計學意義［14］。綜合中醫病因病機分析及西醫影像學資料顯示，肝氣瘀滯是導致肝系疾病包括肝炎、肝硬化、肝癌的首要因素，其次是濕熱證，因肝郁引起的血瘀證在疾病早期表現不明顯，病至后期也成為了重要的致病因素，肝膽牽連的各個臟腑均有不同程度的損傷，其中脾陽虛、腎陰虛、腎陽虛等最為明顯，在肝癌階段更是多種復合證型同時發生，涉及臟腑較多，因此正確地辨證是解決問題的關鍵所在，肝炎、肝硬化、肝癌的具體辨證分型見表1。

表1 肝炎、肝硬化、肝癌的辨證分型

4 中醫辨證論治

辨證論治是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則，肝炎、肝硬化、肝癌的病位多涉及肝、脾、腎三臟，其中脾氣虧虛、肝血瘀阻型為大多醫家所采用，通過辨證施治取得了滿意的療效。肝炎證型較為明確，并發癥較少，方劑應用較少，療效明確，但目前對肝硬化辨證論治的研究，缺乏統一的分型標準及統一的療效判定標準，多與肝硬化階段中的多個伴隨癥狀相關，其中肝硬化腹水、肝硬化肝性腦病及消化道癥狀等均尚需進行多中心、大樣本的進一步研究。在肝癌階段中，中醫中藥多是輔助療法及術后調理用方。

在中醫藥辨證用藥規律來看，肝炎階段的肝郁脾虛型用逍遙散，而肝癌是在逍遙散的基礎上合用四君子湯，強調在肝癌疾病中脾虛癥狀表現更為突出，故在逍遙散疏肝養血健脾的基礎上加大補氣健脾藥的使用，也是疾病后期正虛邪亦虛，宜補正為主、祛邪為輔的治療準則體現。脾愈虛，越無力運化水濕致使水結于腹，水濕同時又加重脾運化的負擔，兩者相輔相成，相互影響，致使脾虛濕困證候形成，用藥方面也是四君子湯補脾，兼顧祛濕的五皮飲，達到祛邪不傷正的目的。病至后期肝腎陰虛證型明顯，但在大樣本調查下發現脾腎陽虛表現并不突出，因此在肝癌階段并未有脾腎陽虛型的藥用方劑，但少數病人若存有脾腎陽虛的證候表現時可參照肝炎或肝硬化的方劑加以使用。肝熱血瘀證是肝癌相對于肝炎和肝硬化特有的證型表現，是肝熱證和血瘀證的復合證型，也是對疾病復雜病情的一個體現，用藥采用龍膽瀉肝湯合下瘀血湯，其中龍膽瀉肝湯是清肝膽實火的經典方劑，而下瘀血湯也是調經祛瘀的有效方劑之一，兩者合用可緩解肝郁生熱，火熱煎熬肝中之血所導致化生的瘀血表現，具體用藥規律見表2。

表2 肝炎、肝硬化、肝癌的辨證用藥

5 小結

肝炎、肝硬化及肝癌是肝臟疾病的三部曲，在疾病的形成及發展過程中具有相似性，其中肝炎是肝硬化及肝癌發生的病理基礎，肝癌是肝炎及肝硬化發展的必然結果。肝癌的發生、發展是一個長期的過程，90%以上肝癌病因較為明確，其中肝炎（主要包括HBV 和HCV）和肝硬化均是引起肝癌的重要危險因素。據我國國家癌癥中心對1 823 例肝細胞癌患者病因分析結果顯示，86%的患者為HBV 單純感染，6.7%的患者為HBV 和HCV 混合感染，因此HBV 感染是肝癌發生的首要因素［15］，HBV 感染肝臟首先引起乙型肝炎，進一步發展可發生肝硬化表現。同時有研究表明，各種原因引起的肝硬化也可以誘發肝癌，肝硬化也是肝癌發生過程中最重要的環節，85%～95%的肝癌具有肝硬化背景［16］。研究發現，我國肝癌患者發病的首要原因即慢性HBV 相關性肝硬化，每年發生率約為3%～6%［17］。其次是HCV 肝硬化，每年肝癌發生率為2%～4%［18］。此外艾敏等［19］在對2 002 例肝硬化患者的形成原因調查中發現HBV 感染占比60.6%，是導致肝硬化的最重要原因，此外HBV合并酒精性脂肪肝（16.6%）和酒精性脂肪肝（6.6%）也是引起肝硬化的原因之一。因此肝硬化和未抗病毒治療的慢性乙型肝炎是引發肝癌的主要病因［20］，肝炎和肝硬化均可誘使肝癌的發生，疾病發展具有一定的線性相關性，慢性乙型肝炎導致肝硬化的產生，肝硬化和肝炎后期可同時誘發肝癌發生。本文從肝炎、肝硬化的專家診療意見出發，闡述肝癌的形成原因、診斷治療及預防措施，為臨床上更好地辨證治療提供科學基礎。

肝癌的發生、發展與肝炎、肝硬化有很大程度上的相關性，因此通過對肝炎、肝硬化疾病的了解一方面可以預防肝癌的發生，另一方面為肝癌的辨證治療提供一定的依據。經過對肝炎、肝硬化及肝癌的中醫病名研究發現，肝癌涉及中醫病名最多也最難以發現，多因早期癥狀不明顯，缺乏典型表現而被忽略，不被引起重視，但在肝硬化中“鼓脹”“癥瘕”的出現首先應引起足夠的重視，在肝炎階段不會出現“鼓脹”及“癥瘕積聚”的表現，而肝硬化相對于肝炎而言更易發展為肝癌，故在肝硬化階段就應預防肝癌的發生和發展。肝癌疾病的發生多因氣滯、血瘀、水濕互結于腹中，遷延不愈，損傷人體正氣無力祛邪，致使癌毒長期積累而發生，縱觀肝炎及肝硬化表現，在肝炎階段以氣滯為主，治療上多采用祛邪療法，肝硬化則是氣、血、水均占相同比重，正氣不虛可祛邪與扶正共進，病至后期以虛和瘀為重，治療上也更注重補虛扶正為先，祛邪排毒為輔的治療原則。中醫辨證分型及相應的辨證治療是治療疾病的重要因素，其中氣、血、水三者之間的證型均存在相關性，治療上也大同小異，但在專家進行大樣本實驗中，同樣發現了治療證型的主方一致的情況下，隨著病情的不斷發展加重，存在的并發癥也在不斷增加，因此疾病的用藥也更加復雜，但在用藥規律上也可對肝癌進行一定程度的預防。