補腎活血法治療薄型子宮內膜不孕癥的研究進展

劉路路，伍娟娟

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011）

世界衛生組織從流行病學監測角度，將不孕定義為處于生育年齡（15～49 歲）的婦女有懷孕機會（未懷孕、性行為活躍、未采取避孕措施和未哺乳），嘗試懷孕2年或2年以上，但未成功［1］，該定義是從社會學角度探討不孕的程度。而從醫學臨床診斷角度，不孕癥是指成年男女同居1年以上，性生活正常，未采取避孕措施仍未妊娠成功者。導致不孕的病因或因素很多，但可反映子宮內膜容受性的薄型子宮內膜所占的比例逐漸增加。目前西醫治療方案包括激素療法、改善子宮內膜血流灌注療法、粒細胞集落刺激因子療法、手術療法和干細胞療法等，但均存在一定的局限性［2－6］。而中醫學基于“整體觀”“辨證論治”等思想，能夠更好地解決這些問題。筆者旨在論述補腎活血法治療以“腎虛血瘀”為病機的薄型子宮內膜所致的不孕癥的相關研究進展。

1 薄型子宮內膜不孕癥概述

1.1 薄型子宮內膜

目前，醫學上尚無薄型子宮內膜（thin endometrium，TEM）的統一的書面定義，但一般認為，在子宮無器質性病變的情況下，臨床上通常將在黃體中期（排卵后6～10 d）或最大卵泡直徑≥18 mm 時，子宮內膜厚度＜7 mm 定義為薄型子宮內膜。人子宮內膜是胚胎發育過程中由中胚層組織融合而成，主要由腺上皮細胞、基質細胞和血管組成。位于子宮肌層和子宮腔之間，結構上分為致密層、海綿層和基底層三層。隨著體內激素水平的調節，以內膜生長－分化－脫落為一完整循環變化周期，貫穿于婦女的正常生育過程中。子宮內膜組織具有高度的可再生性。研究表明，TEM 的病因主要有以下幾個方面［2－3］：①全身因素，包括年齡大小、內分泌代謝紊亂；②局部因素，包括多次宮腔操作史［4］（反復刮宮、多次宮腔鏡檢查、子宮內膜息肉摘除術等），子宮內膜結核、沙眼衣原體等性傳播疾病的感染；③藥物等外在因素，如≥5年服用復方口服避孕藥［5－6］；④原發性因素。在生殖領域中，子宮內膜厚度不僅是子宮內膜容受性（endometrial receptivity，EP）的一個臨床指標，還是影響胚胎移植后妊娠結局的一個預后因素［7］。良好的EP是受精卵著床的重要條件之一。

1.2 不孕癥

有報道稱［1］，由于生活節奏加快、自然環境污染嚴重、膳食結構不合理、不良性行為、人流率增加等多因素的影響，我國不孕不育與生殖健康問題逐漸增多。其定義是WHO（2009）年對其修訂后的定義：女性有正常性生活、未采取任何避孕措施1年及以上而不能生育定義為不孕癥。原發性不孕癥狀指既往無任何妊娠史；繼發性不孕癥指曾有妊娠史，備孕1年及以上未孕者。導致不孕癥的原因很多，任何影響排卵、受精、著床的因素都會導致不孕癥的發生。通常將病因歸納為內分泌性、免疫性、器質性等方面，有研究將不孕癥的病因歸納總結為：生殖道微生物菌群、氧化應激（OS）、癌癥放化療、年齡、肥胖、輸卵管、多囊卵巢綜合征（PCOC）等因素［8］。

1.3 薄型子宮內膜致不孕

導致不孕癥的因素或病因有很多，隨著社會的進步，科學的發展，醫學的更新，針對不同的病因有不同的治療方案。人類輔助生殖技術（assisted reproductive techniques，ART）的出現雖然在很大程度上解決了精子與卵子結合的一系列問題，但子宮內膜是受精卵正常種植或胚胎發育的唯一場所，良好的胚胎質量和子宮內膜容受性（ER）是成功妊娠的基礎。有研究表示，ER 是指子宮內膜使胚胎成功著床，進而發育的能力，是決定妊娠能否成功重要因素［9］。子宮內膜容受性（ER）的體現指標通常有子宮內膜的厚度、類型、血流動力學參數等。因子宮內膜厚度通過超聲即可獲得，具有非入侵性、快速、便捷的特點，通常選用子宮內膜厚度為EP 評價指標。PEEL 等［10］研究表明，在適當內膜厚度范圍內，內膜厚度越厚妊娠率越高。因此，子宮內膜是成功妊娠的重要因素之一，改善薄型子宮內膜即可治療相關不孕癥。

2 補腎活血法治療薄型子宮內膜不孕癥

中醫古籍中無“薄型子宮內膜”病名記載，但據癥狀和表現可將其歸屬于“不孕”“月經量少”“閉經”等范疇中。“不孕”的病名最早記載于《周易》。唐代孫思邈《千金方》記載：“婦人立身已來全不產，及斷緒久不產三十年者”，可以將不孕分為“原發性不孕”和“繼發性不孕”。“腎為先天之本”，主生殖發育，且一身陰陽之氣皆源于腎。諸病久不愈，皆累及腎臟；育齡期女性，隨年紀增長，腎氣自然衰退，最終結局均導致腎陰陽虛弱，腎虛不能滋養胞宮，致不孕。“久病多瘀”，寒、熱、痰等邪氣致氣機不暢，可導致瘀血的形成，而瘀血內阻，沖任不通致不孕，故瘀血既是病理產物，更是不孕癥的病因。王清任《醫林改錯》之少腹逐瘀湯篇中言：“孕婦體壯氣足……連傷數胎者……不知子宮內先有淤血占其地”。皇甫謐《針灸甲乙經》之婦人雜病篇言：“女子絕子，衃血在內不下”。王清任、皇甫謐均認為“瘀血”導致女子出現不孕癥。秦愛華等［11］認為“腎虛血瘀”為薄型子宮內膜的病機，治療常以補腎填精、活血通絡為法。

2.1 補腎法治療薄型子宮內膜不孕癥

《黃帝內經·上古天真論》中言：“女子七歲……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……四七筋骨堅，發長極，身體盛壯……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，既強調了在女性生育中“腎”的主導性作用，也說明現代醫學中女性25～35 歲為最佳生育年齡。現代醫學多認為“腎主生殖”在腎－天癸－沖任－胞宮軸中起到了主導作用。“腎為先天之本”“五臟之陽氣，非此不能發”“五臟之陰氣，非此不能滋”，即任何臟腑的功能失衡，包括女子不孕，均與腎臟有關系。“五臟多虛”，腎臟功能失衡，即腎陰、陽虛矣。中醫講補腎，即通過補益類藥物糾正腎虛狀態［12］，臨床用藥時，應遵守辨證論治原則指導用藥，改善腎虛狀態［13］，如淫羊藿、肉蓯蓉、肉桂等藥物有補腎陽、強筋骨等功效［14］。有研究表明，補腎藥在調節激素、免疫功能及提高骨質量等方面有明顯優勢［15］。在調節激素方面，可通過HPO 軸，改善GnRH、FSH、LH 等內分泌功能［16］。有研究指出，補腎藥亦可從多維度調節免疫及內分泌功能［17］。研究顯示，淫羊藿“活血化瘀”功能體現在該中藥中的有效成分總黃酮可以改善血液循環狀態［18］。肖承悰教授［19］認為，子宮內膜容受性低不孕癥的主要病機為“腎氣不足、胞脈不通”，治以“補腎氣，通胞脈”。《傅青主女科》言：“經本于腎”“經水出諸腎”，腎氣通，腎精足，則血海充盈，月事按期而下，子宮內膜進行周期性脫落。反之，則血海空虛，無血以下，導致子宮內膜無法增生，而補腎中藥的運用能顯著改善該癥狀。

2.2 活血法治療薄型子宮內膜不孕癥

《針灸甲乙經》曰：“女子絕子，衃血在內不下”，首提“瘀血”致不孕。王清任在《醫林改錯》中言：“孕婦體壯氣足……無故小產，常有連傷數胎者，醫書頗多，仍然議論滋陰養血、健脾養胃、安胎保胎、效方甚少。不知子宮內，先有瘀血占其地，胎至三月再長，其內無容身之地……”；其中載方少腹逐瘀湯，贊曰：“更出奇者，此方種子如神……不過四月必成胎”。有研究報道［20］，雖然導致不孕癥的病因多種多樣，瘀血只是其中之一，但無論哪種病因，幾乎均有導致瘀血的病理轉歸。有研究根據《醫宗金鑒》所言：“因宿血積于胞中，新血不生不能成孕”，在審證求因理論的指導下，針對不同原因引起的瘀血，配以“活血化瘀，蕩滌胞宮，排瘀生新”的治法，從而使臟腑、氣血、經絡更好地協調發揮作用，既能促其攝精成孕，形成質量較高的受精卵；更能促進薄型子宮內膜的增生，形成足夠肥沃的“溫床”；從而能使胚胎著床至分娩［21］。

2.3 補腎、活血法聯合運用改善薄型子宮內膜助孕

近來有學者提出“腎精不足、精血虧虛，及脾虛血瘀”為薄型子宮內膜的病機，故“補腎健脾、活血化瘀”為根本治法，改善子宮內膜血流，促進子宮內膜生長、修復［22］。補腎藥不僅可調節雌、孕激素水平，提高子宮內膜組織VEGF 含量，促進子宮內膜修復；更加可調節卵巢功能，并改善內分泌環境，從而改善子宮內膜容受性，有利于女性懷胎［22－24］。有研究表明，活血藥利于調節血管舒縮功能，降低紅細胞聚集力，促進子宮內膜血液循環，即疏通經脈，使瘀祛而不凝，沖任調和而易妊娠［25］。有學者根據本病氣血多虛多瘀的證型特征，將刺血和針刺兩種治療方案相結合，祛瘀而生新，促進內膜生長，臨床上取得了較好的效果［26］。補腎活血法是臨床上治療薄型子宮內膜助孕的有效方法［27－30］。

3 小結與展望

綜上所述，導致不孕癥的因素有很多，西醫的“對癥治療”往往只能改善疾病的某一種因素，無法從整體改善患者的“不健康狀態”，甚至在對癥治療的同時，仍有很多難以解決的矛盾。雖然西醫有多種方法應用于該病的治療，但許多治療方法仍在探索當中，且存在明顯不良反應。①雌激素療法：通過補充外源性雌激素，增加子宮內膜厚度，但有部分患者對很難取得療效，且長時間使用雌激素有降低卵泡質量和增加血栓栓塞及乳腺癌的可能［31］。②低劑量的阿司匹林、枸櫞酸西地那非可用以改善子宮內膜血流灌注量，但有發生胃腸道、腦出血的風險，且枸櫞酸西地那非有低血壓和頭痛的副作用［32］。因此對頑固性薄型子宮內膜患者，尚沒有一種普遍適用并獲得確切療效的方法。尋找新的治療途徑已成為婦科醫務人員的迫切任務。縱然輔助生殖技術的出現在一定程度上解決了不孕癥的部分問題，但由于經濟發展不均衡及地域等原因，尚有部分不孕癥家庭難以享受該技術帶來的幸運，且費用相對昂貴。隨著我國二胎政策的開放，尋求解決不孕的患者只增不減。中醫藥療法療效顯著，“腎為先天之本”，主生殖發育；活血化瘀，可以改善機體血瘀狀態。因此，補腎活血法是臨床上治療薄型子宮內膜助孕的有效方法。