龍祖宏教授基于“和法”思想治療功能性消化不良

韓壯，臧雪，靳霖溪，王華寧

（1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；2.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021）

龍祖宏，男，廣西桂林人，云南省榮譽名中醫，全國第二、三、五批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，師承國醫大師鄧鐵濤教授，從事中醫脾胃病臨床、教學、科研工作六十余年。龍教授在診治疾病的過程中，基于“和法”思想，逐漸形成了對消化系統疾病的學術見解，創立調胃消痞方治療功能性消化不良（functional dyspepsia，FD），取得了良好的治療效果，現將其辨治FD之經驗總結整理如下。

1 FD概述

FD 是指具有上腹部飽脹感、上腹痛、早飽感等癥狀，但無法用器質性、系統性或代謝性疾病所解釋的一組臨床癥候群。在我國，約有50%以上的消化內科門診患者被確診為FD［1］，因其癥狀多、易反復等特點，給患者帶來極大困擾。目前，西醫對FD 以對癥治療為主，包括促胃腸動力、保護胃黏膜、抑制胃酸分泌、抗幽門螺桿菌、抗焦慮和抗抑郁等藥物治療，但長期或大量使用上述藥物，會表現出多種不良反應，并且停藥后癥狀易復發［2］。

中醫學依據FD 的臨床表現，將其歸于“胃痞”“脹滿”“積滯”等范疇［3］。《素問·五常政大論》曰：“備化之紀……其病否”“卑監之紀，是謂減化……其臟脾……其病流滿否塞，從木化也”，從天人合一、五行制化的角度指出：“生、長、化、收、藏”的規律不能被打破，若土運不及，而從木化，則生脹滿、痞塞不通等癥。龍祖宏教授認為此病多因脾胃虛弱，濕濁內生，郁久化熱，阻滯中焦氣機所致，病位在脾、胃，卻和肝密切相關［4］。

2 “和法”概述

“和”有平衡、和解之意，中醫學受儒家“中庸”思想影響頗深，在治療疾病時講求“調和”，以期達到“陰平陽秘，精神乃至”的狀態。張景岳對“和法”高度概括，指出“和方之制，和其不和也”，即調整機體之一切不平衡。《素問·陰陽應象大論》曰：“其高者，因而越之，其下者，引而竭之……其實者，散而泄之”，對廣義“和法”的具體應用進行了闡述。清代程鐘齡則將“和法”作為八法之一，指出“和法”不同于“汗法”“吐法”“下法”“清法”“消法”等專于攻邪，亦不同于“溫法”“補法”等專于補虛，而是平調陰陽、寒熱，補瀉兼施，虛實相顧，對于寒熱錯雜、虛實夾雜之病癥有顯著療效［5-6］。

龍祖宏教授在總結前人的經驗基礎上，對“和法”形成了自己的認識，臨床遣方用藥以“內傷脾胃，百病由生”作為指導，倡導“培補脾土，顧護中焦”的治療思想，指出“脾宜健，胃宜和”。脾升胃降，可使全身氣機順暢，脾升則肝腎之氣亦升，胃降則心肺之氣亦降，全身氣機條暢，則病乃去。其臨床用藥既無大補大瀉，也無大熱大寒，總以顧護脾胃為要，時時不忘“中庸”之法，貌似平淡，卻無一不體現出龍祖宏教授“以平為期，以和為貴”的“和法”理念［7-8］。

3 以“和”鉆探病機

龍祖宏教授基于“和法”思想治療FD，他認為此病病機之根本在于脾胃升降失常，中焦氣機不暢。脾胃虛弱，運化失司，升降失常，以致濕濁內生，濕郁日久化熱，阻滯中焦氣機而發為此病［4］。脾胃乃“倉廩之官”“氣血生化之源”，二者納運相合，才能在人體進食后完成消化和吸收的功能，維持人體正常的營養供給。若二者功能失常，升降失序，則易導致傳導發生障礙，在脾則運化失職，在胃則氣機郁滯，進而表現出相應的臨床癥狀。

龍祖宏教授指出，痞滿發病不外乎虛實兩端，《景岳全書·痞滿》云：“凡有邪有滯而痞者，實痞也；無邪無滯而痞者，虛痞也”。他認為，發于實者，或因感受外邪，邪氣侵襲入里，阻礙中焦氣機；或因飲食不節，食滯胃脘；或因濕邪內阻，郁而化熱，內蘊中焦；或因情志不調，肝氣不疏，致中焦被遏，氣機郁滯而生痞滿。發于虛者，或因先天稟賦不足；或因勞欲久倦，致脾胃虛弱，中焦氣機不暢而生痞滿［9］。

《臨證指南醫案》曰：“肝木宜疏，胃府宜降，肝木肆橫，胃土必傷”。木土兩臟氣血相關，生理病理相互影響。肝主疏泄，可助脾升胃降，若肝氣受阻，則可橫逆犯胃，出現“木不疏土”，致脾胃升降失常；若中焦虛弱，氣機不暢，亦可致木失所養，氣機壅滯而生痞滿。《素問·寶命全形論》云：“土得木而達”，龍祖宏教授治療此類病癥時，重視肝脾兩臟“肝木疏脾土，脾土營肝木”的關系，遵循“治胃必佐泄肝，泄肝必兼安胃”的原則，把“肝胃同治、肝脾同調”作為治療本病的根本大法，常將健脾益胃之品與疏肝理氣之品合用，以求肝脾同調、木土相宜，達到“以和為貴、以平為期”的“和法”境界［10］。

4 調脾胃，暢氣機，以通為要

龍祖宏教授明辨病機，妙施“和法”，創立調胃消痞方治療FD。調胃消痞方的創立，來源于龍祖宏教授60多年來治療FD 的經驗總結，是運用“和法”思想，謹守“中庸”之道的集中體現之一。本方以四君子湯合金鈴子散為基礎，加用健脾、行氣、化濕之品而成，具有疏肝行氣、健脾消痞的功效，全方由黨參、炒川楝子、茯苓、麩炒白術、醋延胡索、紫蘇梗、麩炒枳殼、竹茹、蒲公英、麩炒薏苡仁、炒神曲、甘草組成［4］。

方中黨參性平，補脾胃之氣；川楝子炒用以折其寒性，其善入肝經，可疏肝氣、瀉肝火，二者共為君藥，一補一瀉，調和肝脾，體現“和法”之妙。茯苓、麩炒白術健脾祛濕，更加益氣助運之力；醋延胡索辛苦而溫，行氣活血，長于止痛，三者為臣，共助君藥疏肝健脾、行氣止痛。紫蘇梗寬中行氣，麩炒枳殼善行脾胃之氣，二者相配，以行氣消脹，使氣行則濕化，濕去則熱無；竹茹清熱化痰，蒲公英解毒、清熱功能為強，麩炒薏苡仁健脾祛濕，三者伍用，是龍祖宏教授清熱除濕的常用組合；炒神曲健脾消食和中，此六味為佐，加強全方行氣、清熱、祛濕之力。甘草為使，調和諸藥。縱觀全方，脾土肝木，共補共疏，氣機濕熱，共行共清，用藥無奇，卻各行其道，標本兼顧，盡顯龍祖宏教授之“和法”思想。

5 驗案舉隅

5.1 肝郁脾虛型FD

張某，女，39 歲，公司職員，因“胃脘部脹滿不適3年，加重1 個月”于2021年4月12日前來就診。患者3年前因日常工作較為繁忙，饑飽失常，漸感胃脘部脹滿不適，伴噯氣、納差等癥，行胃鏡檢查示“慢性非萎縮性胃炎”，腹部彩超未見異常，14C 呼氣試驗陰性。曾間斷服用“復方阿嗪米特腸溶片、鋁碳酸鎂片、舒肝和胃顆粒”等藥物治療，癥狀時輕時重。1 個月前因與同事爭吵后，胃脘部脹滿不適復發加重，故來門診就診。現癥見：胃脘部脹滿不適，尤以餐后明顯，伴納差、惡心、干嘔、噯氣等癥，善太息，難以入睡，大便稀溏，日2次，無黏液、膿血，性情急躁易怒。查體：一般情況可，面色萎黃，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，腸鳴音正常。舌淡，苔膩，脈弦細。西醫診斷：功能性消化不良；中醫診斷：胃痞（肝郁脾虛證）。治以疏肝行氣、健脾消痞，方選調胃消痞方加減，組方：黨參30 g，醋延胡索15 g，麩炒白術15 g，茯苓15 g，紫蘇梗15 g，麩炒枳殼10 g，桔梗10 g，炒川楝子5 g，蒲公英10 g，麩炒薏苡仁15 g，佛手10 g，砂仁10 g，炒神曲15 g和甘草5 g。3劑，水煎服，早晚溫服。

2021年4月15日二診：服上方后，患者胃脘部脹滿不適、噯氣減輕，善太息、納眠差改善，大便稍稀，日1 次，無黏液、膿血。舌淡紅，苔薄白，脈弦緩。守上方，加柿蒂15 g，取其降氣和胃止呃之力；加炒麥芽、炒谷芽各30 g，以達健脾開胃消食之功。5劑，水煎服，早晚溫服。

2021年4月20日三診：服上方后，患者胃脘部脹滿不適、呃逆僅在進食后出現，善太息，飲食增加，精神可，大便正常，日1次，無黏液、膿血。舌淡紅，苔薄白，脈弦緩。患者進食后仍感胃脹滿、呃逆，善太息，故上方去麩炒川楝子、蒲公英，以防苦寒敗胃；加醋香附15 g，以疏肝理氣消痞。7劑，水煎服，早晚溫服。

1 個月后電話隨訪，患者諸癥明顯緩解，故未來就診；3 個月后電話隨訪，患者飲食如常，停藥期間胃脘部脹滿不適等癥未再發。

按語：該例患者以“胃脘部脹滿不適”為主癥，四診合參，當診為中醫之“胃痞”范疇。《景岳全書·痞滿》云：“怒氣暴傷，肝氣未平而病”“飲食偶傷，致為痞滿”，指出了本病可因情志失調，肝氣上逆所致，也可因飲食不節而致。李東垣《蘭室秘藏》曰：“脾胃之氣虛弱……聚而不散，而成脹滿”，進一步說明本病的基本病機總屬脾虛氣滯。上述病案中患者長期工作勞累、情志失調、饑飽失常，致肝郁氣滯，橫犯脾土，日久出現脾胃受損。肝主疏泄，疏通全身之氣機，若肝氣受阻，則可橫向犯脾，影響中焦氣機的升降，形成肝郁脾虛之證。中焦氣機不暢，則見脹滿不適；胃失和降則噯氣頻發；脾虛運化失司則納呆便溏。龍祖宏教授以四君子湯為底，重用黨參、麩炒白術，取其益氣健脾之功；更加醋延胡索、佛手、炒川楝子以疏通肝氣，炒川楝子不可過量，恐苦寒之性更傷脾胃，全在調和肝脾，以求“和”之道。麩炒枳殼、紫蘇梗行脾胃之氣，使“氣行則痞脹消，氣通則痛刺止”；桔梗開宣肺氣，更助氣機之升降；蒲公英、麩炒薏苡仁清熱祛濕，防中焦濕阻郁而化熱；砂仁、炒神曲開胃消食。二診時患者胃脘部脹滿不適、噯氣減輕，善太息、納眠差改善，大便稍稀，總屬脾胃仍虛，氣機不暢，故守上方加柿蒂15 g，取其降氣和胃止呃之力；加炒麥芽、炒谷芽各30 g，以達健脾開胃消食之功。三診時患者胃脘部脹滿不適、呃逆僅在進食后出現，善嘆息，飲食增加，精神可，大便正常，故守上方去炒川楝子、蒲公英，以防苦寒敗胃；加醋香附15 g，以疏肝理氣消痞。全方切合病機，用藥精煉，故療效明顯。

5.2 肝郁脾虛夾濕熱型FD

王某，男，47 歲，因“反復胃脹、胃灼熱痛3年”于2021年6月13日前來就診。患者3年前因過食辛辣油膩之品后出現胃脹、胃灼熱痛等癥，未予重視，后出現黑便，在我院就診，行胃鏡檢查示“胃潰瘍、慢性非萎縮性胃炎”，14C 呼氣試驗陽性。予標準四聯抗HP 治療，但患者未按療程用藥，停藥后胃脹、胃灼熱痛等癥復發，又至外院就診，行胃鏡檢查示“慢性非萎縮性胃炎伴糜爛”，14C 呼氣試驗陽性。予抗菌治療（具體不詳），之后2年內多次行抗HP 治療均未成功根除。近2 周患者因胃脹、胃灼熱痛反復前來就診，再次行14C 呼氣試驗仍為陽性。現癥見：餐后胃脹，胃灼熱痛，嘈雜吞酸，口干口苦，食欲不振，周身乏力，大便不爽，日2次，量少難解，無黏液、膿血，小便黃。查體：一般情況可，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，腸鳴音正常。舌邊尖紅，有齒痕，苔黃膩，脈滑數。西醫診斷：功能性消化不良；中醫診斷：胃痞（肝郁脾虛夾濕熱證）。治以行氣健脾、清熱化濕，方選調胃消痞方合三仁湯加減，組方：黨參15 g，醋延胡索10 g，麩炒白術15 g，茯苓30 g，紫蘇梗15 g，炒川楝子5 g，蒲公英15 g，麩炒薏苡仁15 g，豆蔻5 g，苦杏仁10 g，布渣葉10 g和甘草5 g。3劑，水煎服，早晚溫服。

2021年6月16日二診：服上方后，患者餐后胃脹緩解，胃灼熱痛、嘈雜吞酸減輕，仍口干苦，不欲飲食，大便不爽，日2 次，無黏液、膿血。舌淡紅，有齒痕，苔薄黃，脈滑微數。效不更方，繼予上方5劑，水煎服，早晚溫服。

2021年6月21日三診：服上方后患者餐后胃脹明顯緩解，胃灼熱痛、嘈雜吞酸緩解，無口干苦，納可，二便調。舌淡紅，苔薄黃，脈滑。守上方，黨參加至30 g，以增強益氣健脾之力；加黃芪15 g，以增強全方補氣之功；蒲公英用量減至10 g、布渣葉用量減至5 g、去炒川楝子以防過用傷正。7劑，水煎服，早晚溫服。

2 個月后電話隨訪，患者飲食、二便如常，胃脹、胃灼熱痛等癥未再發，14C呼氣試驗陰性。

按語：《證治匯補》曰：“有濕熱太甚，土來心下為痞者，分消上下，與濕同治”，提出中焦郁有濕熱，阻滯氣機而致痞病的可能。《醫學正傳》又云：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復餐寒冷生涼，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛”。此患者因過食辛辣油膩，釀生濕熱，敗傷脾胃；脾胃受損，則運化不行，加重濕熱滋生，濕熱阻滯氣機，故胃脹不適，灼痛難忍。患者初診納食不佳，周身乏力，舌紅苔黃，但齒痕明顯，龍祖宏教授明辨脾虛為本，氣滯、濕熱為標，故以調胃消痞方為底健脾行氣，合用三仁湯清熱化濕，初診減少全方補藥用量，先以大量行氣、清熱、化濕之品解患者不適之急，后加大補虛之力，旨在“急則治其標，緩則治其本”。方中黨參、麩炒白術健脾為主；茯苓亦可祛濕；醋延胡索、紫蘇梗、炒川楝子三者行中焦及肝脾之氣，氣順則可推動濕熱運化；蒲公英、麩炒薏苡仁、豆蔻、苦杏仁清熱化濕，以治標為主；布渣葉消食化滯、清熱利濕，是龍祖宏教授治療脾虛而生濕熱的常用藥物；甘草調和諸藥。全方健脾、行氣、清熱、祛濕四法同治，本虛標實兼顧，“和”而治之。二診時患者諸癥大減，故效不更方。三診時患者氣滯、濕熱已祛，此時溫補不易生滋膩，故龍老增加補氣健脾之品，從補虛入手，防氣滯、濕熱再生。縱觀全方，龍祖宏教授辨機準確，標本虛實處理得當，故療效明顯。