調神針法改善腸易激綜合征患者情緒的研究進展

王芳，吳幫啟，韓林，徐妙，張香香，王旭慧?

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381；2.天津中醫藥大學，天津 301617）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種反復發作的腹痛，并伴排便異常或排便習慣改變的功能性腸病。該病缺乏可解釋癥狀的形態學改變和生化檢查異常［1］。根據羅馬標準Ⅳ，IBS是指腹痛反復發作，過去3 個月內每周發作一日，并伴有以下2 項或2 項以上癥狀［2］：①與排便有關；②發作伴隨排便頻率的改變；③發作伴隨大便形狀的改變。按照大便的性狀將IBS分為腹瀉型、便秘型、混合型和不定型四種臨床類型，腹瀉型腸易激綜合征（diarrhea－predominant irritable bowel syndrome，IBS－D）在我國較為多見。全球總患病率為5%～25%，大部分亞洲國家發病率在5%～10%。患者多見于30～40歲的中青年，女性多于男性。

研究認為，精神心理因素較大程度地影響了IBS的發生和發展［3－4］。許多實驗也證實，心理刺激可以影響內臟感覺-動力功能［5］。基于rs－fMRI 技術及種子點分析方法的研究發現，IBS－D 患者存在異常的情緒和內臟感覺腦區神經活動［6］。現代人生活壓力增加，精神情緒刺激等都會導致IBS 的發病。多數腹瀉型腸易激綜合征（IBS－D）患者有驚恐、煩躁、不安、緊張等心態，產生消極的應對方式和不成熟的防御方式又加重了腹痛腹瀉的癥狀［7］。盡管IBS－D 的發病是多因素的，沒有單一的機制能夠完全解釋該疾病，但由于患者常有焦慮或抑郁等合并癥，因此IBS－D 也常被描述為腸腦軸疾病［8］。

目前大量臨床隨機對照試驗已經證明，針刺對于IBS－D 的治療較溴吡那韋片以及單獨的常規護理更能有效地減輕腹痛，總體效果和單一效果在后期對腹部疼痛，情緒異常，癲癇發作頻率，排便滿意度，生活障礙和睡眠質量等方面都表現較好［9－10］。有試驗表明在傳統針刺治療基礎上配以調神法對改善IBS－D 的腸道癥狀及情緒癥狀療效肯定，可供臨床借鑒應用。一項Meta 分析研究發現，針刺百會、太沖、印堂等穴位可調節情志、調暢氣機，對IBS－D 的治療具有顯著意義［11］。研究者取百會、印堂、太沖穴位針刺并施以補瀉手法，運用“調神健脾”針法明顯改善了受試者的生活質量［12］。另有研究者發現使用“調神健脾”針法治療IBS-D 可降低患者糞便中短鏈脂肪酸含量、改變腸道菌群結構與多樣性，改善腹瀉的臨床癥狀［13］。

1 中醫學對IBS－D與情志異常的認識

IBS－D 屬“腹痛”“泄瀉”“郁證”范疇，“外感時邪、飲食不節、情志失調、稟賦不足”等均可導致本病。李東垣有言：“膽氣不升，則飧泄、腸澼不一而起”。膽氣亂則胃腸功能紊亂，腐熟、吸收、泌別清濁功能失常，氣下則清陽不升，水谷精微不能隨脾氣而運，故見腹脹、腹痛、腹瀉。膽氣逆亂可能引起IBS－D，而膽氣運行又與情志密切相關。《素問·舉痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”。劉啟泉認為［14］，憤怒、驚恐、焦慮、抑郁是誘發IBS－D 的常見情志因素。因此情志異常與IBS－D的發病密切相關。IBS－D氣機郁滯明顯，腹痛較為嚴重，有瀉后痛減特點者，常伴有脾虛的表現，重在疏肝利膽、理氣止瀉。因此，治療IBS－D 時，可以通過健運脾土、疏肝理氣、調暢情志進一步增加療效［15］。IBS－D 發病常與七情中的“怒”“思”“恐”密切相關。但是治療IBS－D 不僅需調暢情志，更應以臟腑為基，依從臟腑之情性，“以情養臟”，則五臟六腑均能各司其職，使氣血生化有源、情志精神有所調養，即“以臟養情”。IBS 患者在臨床上有多種證型，通過臨床研究發現IBS 患者中醫證型中肝郁脾虛證占比最高，且肝郁脾虛證焦慮評分、中醫癥狀積分均高于其他證型，具有統計學意義（P＜0.05）［16］。

2 IBS－D患者情緒異常的病理機制

研究表明IBS－D 的發病機制主要包括內臟敏感性增高、胃腸道動力異常、腦－腸軸調節異常、腸道炎癥反應和腸道菌群紊亂等，從而引起腸道黏膜屏障損傷和黏膜通透性增加［17］。近期的許多研究表明精神心理應激如焦慮、抑郁等會引起高級中樞部分區域、脊髓通路及內臟傳入神經的敏感化，進一步加重內臟高敏感狀態［18］。腦－腸軸是指胃腸道活動信息經中樞神經系統（central nervous system，CNS），腦的各級中樞和脊髓接收并整合信息后，直接調控胃腸效應細胞或經自主神經系統和神經－內分泌系統傳送到腸神經系統（enteric nervous system，ENS）［19］。消化系統能夠合成、釋放多種腦腸肽（即腦－腸軸分子基礎），并且是唯一具有腸神經系統，受交感神經與副交感神經雙重支配的器官［20］。腦腸軸機制為中樞神經系統和胃腸道之間的生理聯系提供了解釋，比如心理障礙可能與胃腸道疾病活動的復發有關，而胃腸道炎癥活動又與新的心理障礙的發生相關，例如IBS－D 和功能性消化不良。因此在IBS－D 患者中，針對腦腸軸功能異常的治療可能會改善臨床癥狀、提高生活質量［21］。精神心理應激即精神緊張，可引起廣泛的神經內分泌變動并且表現為內臟敏感性增強，最終通過下丘腦－垂體－腎上腺軸對腸道發生作用，從而出現腹痛、腹瀉等癥狀［17］。

3 針刺調節腦腸軸改善IBS－D患者情緒癥狀

研究表明電針可以通過下調IBS 大鼠模型腦腸中樞5－羥色胺（5－HT）的活動來減輕內臟水腫［22］，并且通過降低腦腸軸中5－HT、降鈣素基因相關肽（CGRP）含量，增加神經肽Y（NPY）含量，使腦腸軸恢復平衡，為IBS 的治療提供依據［23］。除此之外，針刺還能有效促進IBS－D 肝郁脾虛證患者Th1 型細胞因子［γ 型干擾素（IFN－γ）、白介素－2（IL－2）］和Th2 型細胞因子（IL－4、IL－10）平衡，達到改善IBS－D 肝郁脾虛證患者的臨床癥狀的目的［24］。有研究通過功能磁共振成像觀察針刺治療對前扣帶回皮質（ACC）、島狀皮質（IC）和前額葉皮質（PFC）的功能性大腦區域的影響，發現左側IC 中觀察到激活的體素值降低，并通過免疫組化檢測到治療后結腸黏膜中5－HT，5－羥色胺受體3（5－HT3R）和5－羥色胺受體4（5－HT4R）的表達顯著降低，這也表明了針刺治療對腦腸軸紊亂具有調節作用［25］。研究發現電針治療可以降低下丘腦促腎上腺皮質激素釋放激素（CRF）和促腎上腺皮質激素釋放激素受體1（CRF－R1）的表達，以減輕焦慮和抑郁癥狀，同時通過降低胃腸道黏膜CRF－R1 的表達、增加閉鎖連接蛋白－1（ZO－1）的表達、調節緊密連接（TJs）來修復腸黏膜屏障。上述作用表明，電針可以改善IBS 的胃腸道癥狀和精神癥狀，對IBS 大鼠腦腸軸紊亂的調節具有潛在的雙重治療作用［26］。俞蕾敏等研究發現臍針可以干預血清中5－HT、CGRP、P 物質（SP）、一氧化氮（NO）、血管活性腸肽（VIP）等腦腸肽的表達水平以發揮治療作用［27］。試驗研究表明電針結合調神組穴方法和電針結合常規針刺均能明顯改善IBS－D（肝郁脾虛）患者的臨床癥狀和抑郁狀態，且治療組優于對照組［28］。

4 中醫對于調神法針刺調節情志的認識

運用“調神法”調暢情志緩解IBS－D 患者癥狀，古醫籍中亦有記載。如《內經》中提出了“七情致病”觀點，神主宰人體生命活動，調控機體的運動和情志變化，因此采用調神之法治療IBS，能有效改善情志不暢－肝郁氣滯－腹痛泄瀉－心神不寧－腹痛泄瀉愈重的惡性循環，并通過調暢情志使患者氣機條達，從而利于強健體魄，使諸癥自除［29］。針刺改善IBS－D 患者腸道癥狀及情志異常的原因亦可依據經絡循行解釋。《東垣試效方》更明確指出：“足陽明之別絡于腦。”《靈樞·經脈》云：“手陽明大腸經……其支者，從缺盆上頸貫頰，入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔。”這種“左之右，右之左”的分配規律，與大腦神經功能左右交叉極其相似［30］。《靈樞·癲狂》載其治療“癲疾始生”“癲疾始作”“狂始生”“狂始發”者可取手陽明大腸經的方法［31］。而調神法配穴也從中醫學角度將“腦神”調節與“脾胃、腸腹”功能相結合，在改善IBSD 的腸道癥狀的同時，緩解患者的焦慮、抑郁狀態，提高睡眠質量來治療IBS－D。

5 調神法針灸治療IBS－D的臨床應用

調神法是指通過調節心神來調控人體氣血津液運行、五臟功能及情志活動的方法，調神針法穴取百會、神庭和雙側本神以調神寧心。根據大腦皮層投射區域的定位，此三穴相對應額區情感中樞，因此針刺此部位可有效改善患者焦慮、抑郁等不良情緒，提高生活質量。基于調神法針刺治療IBS－D 的基本理論原則，研究者們又通過臨床經驗與專業知識結合了相關的理論，選擇了不同的配穴。

5.1 調神健脾法

孫建華教授認為IBS 基本病機是腦神失調、腸腑失用，提出“調神健脾、通腑行滯”的治療原則。他認為IBS 患者的腹痛、腹脹等腸道癥狀及焦慮、抑郁等情緒癥狀，皆是由于腦神功能失調。腦神功能失調，則五志失和，脾氣升降失常，而脾失健運，導致臨床出現腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。還應該結合經絡辨證，進行穴位的適當加減［32－33］。

“調神健脾”針刺法能夠明顯緩解腹痛、改善腹痛程度與發作頻率，提高患者排便滿意度以及改善睡眠質量［34］。同時在部分臨床試驗中，研究者并未對研究對象進行辨證分型，但是選擇了相似的主穴：百會、印堂、足三里、上巨虛、三陰交、天樞、太沖。針刺深度均按照穴位標準操作［35－40］。具體選穴方案及針刺方法見表1。

表1 調神健脾法選穴方案及針刺方法

5.2 養心調神法

養心調神針法治療肝郁脾虛IBS－D 的總體療效優于常規針刺對照組，且對患者的焦慮、抑郁精神狀態的改善明顯［41］。具體選穴方案及針刺方法見表2。

表2 養心調神法選穴方案及針刺方法

5.3 通督調神法

劉瑩等將62 例患者隨機分為實驗組和對照組，實驗組予“通督調神”針法治療，采取水溝、內關（雙）、印堂、中脘、氣海、足三里（雙），對照組予口服馬來酸曲美布汀治療，結果發現“通督調神”針法能有效改善腹痛腹瀉等癥狀［42］。

5.4 孫思邈“十三鬼穴”配合胃腸的經脈選穴法

唐代醫家孫思邈《千金要方》中首次提到“孫氏十三鬼穴”，其中“勞宮、大陵、間使”位于心包經上，針刺可清心火、鎮心神，“人中、上星、會陰、承漿、風府”位于任脈、督脈上，針刺可扶助頭部正氣，以“從陰引陽”起到調節腦部陰陽平衡功用，配合以胃經、大腸經的穴位以改善腸道癥狀，共同作用治療IBS［27］。

5.5 其他調神法

研究發現聯絡腦與胃腸的經脈，主要是在督脈和膀胱經上選取穴位治療IBS－D，可同時調節腦、脾胃、大小腸和肝的功能，治療效果明顯［27］。

6 展望與思考

IBS 是一種常見的表現為腹痛或腹部不適，排便習慣改變的胃腸道疾病。發病機制目前仍然不明確，但是可以預見未來IBS 的診斷仍然要依賴于區別特征性癥狀以及排除器質性病變。隨著研究的深入，發現了新的生物標志物來幫助確診IBS［43］。有研究發現，CNS能通過“腦腸軸”調節內臟感覺、運動以及情緒，導致患者出現IBS 胃腸道癥狀或情緒癥狀［44］。臨床上，部分患者因受到情緒刺激引發IBS，并且由于IBS 會影響患者的日常生活，從而使患者陷入焦慮或抑郁的情緒狀態中，形成惡性循環。

目前對IBS－D 與情緒癥狀的相關性進行了較為深入的研究，發現IBS－D 患者表現出情緒異常的病理因素和發病機制是多方面的，但腦腸軸異常這一發病機制被廣泛認可。調神法針刺治療IBS－D，既是基于大量現代研究已經證實了腦腸軸紊亂是IBS－D 致病因素之一，也是根據中醫學對于腦神與臟腑關系的深刻認識與經驗積累，如《類經》中載：“形者神之體，神者形之用；無神則形不可活，無形則神不可生。”雖然現在的部分研究已經證實調神法針刺治療有效，然而調神法針刺能否作為改善IBS－D患者情緒癥狀的首選方法，具體如何操作能夠達到最佳治療效果，包括配穴的選擇，針刺的深度、手法等，這需要我們后續設計更多大樣本的隨機對照臨床試驗來尋找答案。