系統性語言護理在腦卒中運動性失語患者中的應用價值

孟 洋

（華潤遼健集團阜新礦總醫院，遼寧 阜新 123000）

腦卒中是神經內科常見病、多發病，具有致殘率高、病死率高的特點，約有75%的存活患者會有不同程度的后遺癥，運動性失語就是卒中后的常見后遺癥[1-2]。流行病學研究指出腦卒中患者中有21%～38%患者伴有失語后遺癥。腦卒中失語可能是因為卒中病變直接破壞大腦語言功能區域，或是卒中病變間接影響大腦語言區域，或是二者同時作用的結果。運動性失語主要是左側大腦主干動脈及其分支的局部壞死使得左側額葉損傷或低血液灌注導致的。運動性失語主要表現為口語表達障礙，如發音費勁、流暢性差、語法缺失等[3]，其對患者及家庭成員的生活都造成嚴重影響，極易導致患者產生社會孤獨感，生活自理能力降低，影響患者的社會角色、日常生活活動等，對患者再就業、重返社會、回歸家庭造成巨大不便[4]。因此對腦卒中運動失語患者開展必要的語言護理，改善失語障礙有重要的臨床意義。本院結合運動性失語患者的個體化特點制定系統性的語言護理，可促進患者語言功能地改善，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究中的127例患者來自我院2018年4月至2019年10月診治患者，入選標準：①經臨床檢查診斷為腦卒中運動性失語。②生命體征穩定，意識清醒，病程在2周～6個月。③年齡＜80歲。④聽覺和視力正常。⑤小學以上的文化水平，能聽懂和會說普通話，發病前認知功能、智力正常。⑥簽署知情協議書。排除標準：①腦卒中發病前存在各種原因所致的語言障礙者。②合并心肝脾腎等重要臟器功能障礙的患者。③發音器官受損或是其他原因所致的失語患者。④合并精神疾病或癡呆的患者。⑤臨床資料不完整的患者。隨機分為兩組：對照組63例，男30例，女33例，年齡49～77歲，平均年齡（65.5±4.2）歲；其中腦梗死49例，腦出血15例；失語程度：輕度18例，中度34例，重度11例。觀察組64例，男32例，女32例，年齡47～79歲，平均年齡（65.8±4.4）歲；其中腦梗死46例，腦出血18例；失語程度：輕度16例，中度35例，重度13例。對比兩組的一般資料差異無統計學意義，P＞0.05。本研究獲得華潤遼健集團阜新礦總醫院的倫理審批。

1.2 方法

對照組患者住院治療期間接受常規護理措施，主要包括病情監測、健康宣教、心理干預、飲食指導、生活干預、語言康復鍛煉等。

觀察組在對照組的護理措施基礎上開展系統性語言護理，主要措施為：

1.2.1 心理康復護理 語言康復訓練是促進患者語言功能恢復的重要措施，但許多患者在失語后的心理較為脆弱，護理人員可在床旁耐心為患者解說失語癥狀發生的原因、治療方法、康復訓練方法等，并以康復效果較好的患者為例，講解語言康復訓練的重要性，增強患者的康復自信心。同時在患者語言康復訓練中取得一定成績時大力表揚鼓勵，增強患者康復訓練的積極性和依從性。同時加強對患者及家屬的相關疾病知識宣教，要求家屬注意觀察患者的情緒，學會安撫患者，鼓勵患者積極遵醫囑進行語言康復訓練。

1.2.2 語言康復訓練 第一階段以聽說訓練為主，主要包括如下措施：①發音器官訓練。護理人員在床旁通過示范、解說等方式指導患者進行舌、口腔肌肉的協調運動，如張口、齜牙、鼓腮、伸舌、舌的上下左右方向運動、噘嘴等，從慢到快，逐漸增加舌頭、口腔肌肉的協調性。②發音訓練。根據患者的失語嚴重程度制訂訓練方案，先示范患者進行a、o、e等韻母的練習，讓患者反復練習，然后過渡到b、p、m等聲母練習中。可以給患者在床頭掛設智能有聲漢語拼音圖，圖上分有漢語的聲母、韻母，旁邊有一個小按鈕，按一下就會自動發音，指導患者自行跟著有聲掛圖進行發音訓練。第二階段以聽說讀訓練為主，主要有：①字、詞組的訓練，當患者單音節訓練約1周后，逐步增加訓練的難度，開始進行單字、詞組的訓練，護士根據患者的興趣愛好，選擇一些簡單的單字和詞組，如上、下、左、右、爸爸、媽媽、孩子、蘋果、橘子、吃飯、洗臉、穿衣等，讓患者反復跟著練習。這一階段除了使用有聲掛圖外，還要求家屬在床旁監督指導患者的語言練習。②對話練習。護理人員在床旁跟患者進行一些簡單的對話，如“你吃飯了嗎”“早上好”“晚上睡得好嗎”“你想小便嗎”等，指導患者緩慢清晰地表達自己的想法，護理人員提出問題后耐心等待患者回答，若患者回答困難，可以指導患者將口語與肢體語言聯合起來表達，鼓勵患者表達出自己的想法、要求。叮囑患者家屬日常照護患者時耐心指導患者進行對話練習，鼓勵患者說話，表達訴求。③配合動作訓練。動作訓練能激發動作在大腦中的記憶，如在進餐前，將食物放在患者面前，并反復強調吃飯、拿筷子、拿勺子等詞語，一邊說相關詞語一邊示范動作刺激患者的記憶；又如：在康復醫師指導下協助患者進行主被動功能鍛煉時，一邊反復復述相關詞語，一邊做肢體動作。第三個階段以理解、描述為主，主要包括：①閱讀理解、識別訓練。以字—詞—句—長句—故事的順序，選擇患者感興趣的題材，讓患者用直觀的方式重新認字、認物，可使用幼兒園孩子學習的一些掛圖、連環畫等，讓患者對著圖片說出名字，并逐漸看圖說話，能看著圖片說故事等。另外，指導家屬結合患者的文化水平，選擇合適的讀物讓患者看，教患者講故事、唱歌等，改善記憶力。給患者播放短文、詩句的視頻，并要求家屬日常照護患者時多朗讀給患者聽，并引導患者一起朗讀。在患者的閱讀能力有明顯改善后，開始進行理解訓練，給患者看短文，并根據短文提出一些簡單的問題，讓患者作答，隨著患者回答正確率的提高逐漸選擇字數更多的文章，提更難的問題。②書寫訓練。根據患者的文化水平，依次進行抄寫—聽寫—描寫的書寫訓練，先抄寫，指導患者抄寫時將相應的圖片卡放在面前，照著圖片卡上的文字抄寫，在患者有進步后讓患者看一眼圖片卡，然后自己默寫；然后再進一步進行聽寫練習，護理人員說一些生活中的常見物品，如牙刷、衣服、蘋果、香蕉以及相關人名等，讓患者聽寫。最后進行描寫訓練，讓患者看著圖片卡，用文字形式描寫出卡片上的情境。

1.3 觀察指標

1.3.1 語言功能評分 護理前、護理3個月后采用北京醫院漢語失語癥檢查法進行語言功能的檢測，分成口語理解（230分）、自發談話（60分）、復述能力（100分）、命名能力（52分）4個部分組成，得分越高表明語言功能越好。

1.3.2 負性情緒評分 護理前、護理3個月后使用SAS、SDS量表分別評測患者的焦慮、抑郁程度，得分≥50分即表明存在焦慮、抑郁情緒。

1.3.3 神經功能缺損程度評分 護理前、護理3個月后神經功能缺損程度量表（NIHSS）評測，得分0～42分，得分越高表明神經功能缺損越嚴重。

1.3.4 腦血流指標 護理前、護理3個月后分別對患者進行經顱多普勒超聲檢查，測量左大腦前動脈、中動脈、后動脈的血流速度。

1.3.5 生活質量評分 護理前、護理3個月后分別采用中文版腦卒中失語癥生活質量評分系統（SAQOL-39 g）評測，其共有39個條目，分成生理（16個條目）、溝通（7個條目）、心理社會（16個條目）3個方面，采用0～5分計分法，得分0～195分，得分越高則生活質量越高。

1.3.6 護理滿意度 患者出院前進行匿名形式的護理滿意度調查，讓患者在非常滿意、一般滿意、不滿意中選出一項代表自己感受的選項，滿意度=非常滿意+一般滿意。

1.4 統計學方法 收集整理數據資料，輸入SPSS 23.0軟件包中檢驗，計數數據采用χ2檢驗，計量數據采用t檢驗，P＜0.05提示數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的語言功能評分對比 兩組護理前的口語理解、自發談話、復述能力和命名能力的評分差異均無統計學意義，P＞0.05；護理3個月后，兩組的語言功能評分明顯提高，P＜0.05；但組間比較觀察組的評分明顯高于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組的語言功能評分對比（分，）

表1 兩組的語言功能評分對比（分，）

注：a為與本組護理前比較，P＜0.05。

2.2 兩組患者的負性情緒評分對比 護理前兩組的SAS、SDS評分比較差異不明顯，P＞0.05；護理3個月后，觀察組的SAS、SDS評分均低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者的負性情緒評分對比（分，）

表2 兩組患者的負性情緒評分對比（分，）

注：a為組內護理前后比較，P＜0.05。

2.3 兩組的神經功能缺損程度對比 觀察組患者護理3個月后的NIHSS評分低于對照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組的NIHSS評分對比（分，）

表3 兩組的NIHSS評分對比（分，）

注：a為與本組護理前比較，P＜0.05。

2.4 兩組的腦血流指標對比 兩組患者護理前、護理3個月后的左大腦前動脈和左大腦后動脈的血流速度差異均無統計學意義，P＞0.05；而護理3個月后觀察組左大腦中動脈的血流速度明顯高于對照組，P＜0.05。見表4。

表4 兩組的腦動脈血流速度對比（cm/s，）

表4 兩組的腦動脈血流速度對比（cm/s，）

注：a為與本組護理前比較，P＜0.05。

2.5 兩組的生活質量評分對比 兩組患者護理3個月后生活質量的生理、溝通和心理社會評分較護理前均有明顯提高，P＜0.05；但組間比較觀察組護理3個月后的生理、溝通、心理社會評分均高于對照組，P＜0.05。見表5。

表5 兩組的生活質量評分（SAQOL-39g）對比（分，）

表5 兩組的生活質量評分（SAQOL-39g）對比（分，）

注：a為與本組護理前比較，P＜0.05。

2.6 兩組患者的護理滿意度對比 觀察組患者中非常滿意32例，一般滿意30例，不滿意2例，護理滿意度為96.88%；對照組患者中非常滿意23例，一般滿意31例，不滿意9例，護理滿意度為85.71%；兩組的護理滿意度經對比檢驗（χ2=4.999，P=0.025＜0.05）。

3 討 論

語言是人類文明的標志，也是人與人溝通交流的重要工具，是一個人社會價值、家庭角色等的體現。腦卒中患者發病后易并發運動性失語，主要表現為口語表達能力下降、詞不達意，旁人很難理解患者的話語，影響了患者與周邊人的交流，進而可能導致社會孤獨癥等，嚴重影響患者的生活質量[5]。運動性失語是否能夠康復，除了與失語的程度、腦卒中類型、失語病程等因素有關外，同時還與語言訓練相關。

近年來，康復醫學進入快速發展階段，在腦卒中運動性失語治療中，現代康復醫學認為失語的自然恢復一般不超過6個月，早期的語言訓練則能刺激受抑制的神經通路，加快腦組織血液循環，增強腦部的生物電活性，促進大腦皮質的代償，從而達到促進語言功能恢復的目的[6]。若是錯過最佳的語言訓練時期，可能導致暫時性失語癥發展成永久性的失語癥，嚴重影響患者生活質量。梅俊榮等[7]對腦卒中后運動性失語患者實施語言康復護理，循序漸進的開展口形訓練、發音訓練、口語訓練、理解訓練、識別訓練、書寫訓練等，通過反復的語言訓練刺激腦部神經通路，促進大腦皮質潛在能力被激發，促使受損的語言功能得以恢復。陳曉娥等[8]認為，在語言訓練中合理應用視頻教學能提高語言訓練效果，促進患者語言功能恢復。還有學者將音樂療法、運動想象療法等運用到患者的語言康復訓練中，可促進語言功能恢復。

腦卒中運動性失語主要是因大腦器質性損傷而導致獲得性語言功能的減退甚至喪失，雖然卒中后的腦部神經元無法恢復，但是四周神經組織則能通過軸突側支再生，從而使得失去神經支配的組織重新獲得支配權。因此，盡早開展語言康復訓練對于促進神經細胞再生和功能重組，改善患者的語言功能具有積極意義。語言功能是機體十分復雜的一個認知過程，包含多項生理和心理因素。不少學者認為加強心理干預能提高患者對語言訓練的積極性，提高語言訓練的效果。況雪娟等[9]的文獻報道指出：腦卒中失語癥患者應用心理康復結合語言訓練能有效改善語言功能。過秀秀等[10]認為對腦卒中后運動性失語患者在語言康復訓練的基礎上結合心理干預能有效緩解患者的抑郁情緒，使患者積極配合語言康復訓練，改善語言功能。本院結合患者的個體化特點，制定了系統性的語言康復訓練，首先考慮到患者確診為運動性失語癥時，此時患者對于失語癥難以接受，有著較強的恢復愿望和信心，配合訓練的主動性、積極性更高[11-12]。此時我院加強對患者進行心理康復護理，讓患者對運動性失語的發生機制、訓練方法等形成正確的認識，鼓勵患者以積極的心態配合醫護人員開展語言康復訓練。同時結合多年的臨床護理經驗，制定了分階段的語言康復訓練模式，明確不同階段患者的語言訓練目標、方法，將語言訓練分成3個階段，并且制定了3個階段的具體語言康復訓練方法，通過這種模塊化的語言訓練循序漸進的讓患者掌握運動性失語的相關知識，也使得護理人員能根據患者的語言功能恢復情況循序漸進的開展語言訓練，護理過程變得程序化、標準化，逐步恢復患者的語言功能。而且這種分階段的模塊式語言訓練也讓患者、家屬對語言康復訓練有更加清醒的認識，降低訓練的難度，提高訓練的積極性和主動性[13]。本研究結果顯示：觀察組患者護理3個月后的語言功能評分高于對照組，且SAS、SDS評分低于對照組，P＜0.05。通過系統性的語言康復訓練促進患者語言功能恢復，而且在一步步進步的語言康復訓練中，患者掌握了相關健康知識，并且語言功能也逐步好轉，增強了患者康復自信心，間接減少焦慮、抑郁等負性情緒，增進語言康復訓練中的配合度，進而又提高語言康復訓練的效果，形成良性循環。

由于腦卒中后運動性失語的發生與腦血管的缺血性病變、大腦皮質的低灌注密切相關，因此盡快改善局部腦組織血液灌注量，既是治療腦卒中的關鍵措施，也是改善運動性失語的主要措施之一[14]。而左側半球梗死區域周邊組織的功能活化、血液灌注量增加都意味著運動性失語患者語言功能明顯好轉。因此，對患者進行經顱多普勒超聲檢查是評估語言康復訓練效果的重要方法之一。本次研究中：觀察組患者護理3個月后的左大腦中動脈的血流速度高于對照組患者，P＜0.05；而左大腦前動脈、后動脈的血流速度差異無統計學意義，P＞0.05；可以推測，加強對患者的語言康復訓練能改善患者左側大腦中動脈的血液灌注量[15]。而左大腦前動脈和后動脈的血流速度未有明顯改善，可能是因為本研究中的患者均為運動性失語患者，而運動性失語的病因主要是左側大腦中動脈或其分支局部壞死導致的左側額葉受損或低灌注，而左大腦前動脈和后動脈的血流對運動性失語的發病影響較小。本結果顯示：觀察組護理3個月后的NIHSS評分低于對照組，且生活質量評分高于對照組，P＜0.05；語言康復訓練促進患者大腦局部血液灌注的改善，這對于神經功能修復是十分有利的。而語言功能的改善也有利于患者重建生活自信心，提高生活質量。而且在語言訓練中，醫護患之間的溝通加強，有助于消除醫護患之間的矛盾，構建良好醫護患關系。本結果顯示觀察組的護理滿意度高于對照組，P＜0.05。

綜上所述，系統性語言護理在腦卒中運動性失語患者中應用促進患者語言功能恢復，消除負性情緒，促進患者神經功能修復，提高生活質量。