食管癌患者血清IGFBP-2的表達與營養狀態及預后的關系

白成云，李忠誠，李文軍，劉洋

食管癌是我國常見的消化系統惡性腫瘤，其發病率與病死率均居所有惡性腫瘤的前列［1-3］。除了腫瘤自身的生物學特征之外，患者的自身營養和免疫狀態亦在很大程度上影響著消化系統腫瘤的進展、轉移及預后［4-6］。目前，一些血生化指標，如預后營養指數（PNI）及格拉斯哥預后評分（GPS）等已被用來評估惡性腫瘤患者的營養狀況。然而，這些營養評估參數能否準確反映進展期食管癌患者的營養狀況及預后仍不清楚。

作為胰島素樣生長因子家族的一員，胰島素樣生長因子結合蛋白-2（insulin-like growth factorbinding protein-2，IGFBP-2）參與了食管癌［7］、肝細胞癌［8］、胰腺癌［9］、神經膠質瘤［10］等多種惡性腫瘤的發生、發展。另有研究發現，IGFBP-2可通過介導依賴或非依賴胰島素樣生長因子配體在腫瘤細胞的增殖、遷移、侵襲等惡性轉化方面發揮重要的生物學功能［11-12］。作為一種分泌蛋白，IGFBP-2 亦可在腫瘤患者的外周血中檢測到，有望作為預測預后的血清分子標志物［13-14］。此外，有研究發現血清IGFBP-2升高與老年患者的血清白蛋白水平降低顯著相關［15］。血清IGFBP-2水平是否與食管癌患者的營養狀態有關仍不清楚。本研究旨在探索食管癌患者血清IGFBP-2表達水平與營養狀態和預后的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015 年2 月—2018 年3 月于青海大學附屬醫院行手術及放（化）療治療的食管癌患者為研究對象。納入標準：（1）經術后病理學檢查證實為食管鱗狀細胞癌。（2）術前未行任何新輔助放（化）療。（3）術后接受輔助放（化）療。排除標準：（1）合并感染性疾病或應用抗生素治療。（2）合并其他系統惡性腫瘤。（3）相關臨床病理資料或數據缺失。（4）隨訪時間不足1個月或院內死亡者。最終納入符合條件的食管癌患者136例，年齡46～80歲，平均（61.8±5.8）歲，男87例（64.0%），女49例（36.0%）；腫瘤位于食管上段33例（24.3%），位于食管中、下段103例（75.7%）；高、中分化49例（36.0%），低分化87例（64.0%）；50例患者出現淋巴結轉移（36.8%），19例出現遠處轉移（14.0%）；根據第8 版TNM 分期，Ⅱ期84 例（61.8%），Ⅲ期33例（24.3%），Ⅳ期19例（14.0%）。本研究符合醫學倫理學要求并經青海大學附屬醫院倫理審核批準。

1.2 資料收集 通過查閱病歷收集患者年齡、性別、體質量指數（BMI）、腫瘤位置、組織學分化類型、TNM 分期、血清白蛋白、外周血淋巴細胞絕對值及C反應蛋白（CRP）水平，血常規及血生化均為患者入院48 h 內檢測結果。PNI=外周血淋巴細胞計數（×109）×5+血清白蛋白（g/L）；GPS 以血清白蛋白及CRP 為評分項，根據正常參考值范圍，分別以血清白蛋白＜35 g/L 或CRP 水平≥10 mg/L 計為1 分，兩項結果均為異常則計為2分［16］。

1.3 血清IGFBP-2 表達水平檢測 采集食管癌患者晨起空腹靜脈血5 mL，靜置離心5 min，取血清置于-80 ℃冰箱中保存。根據IGFBP-2 的酶聯免疫吸附試驗（ELISA）試劑盒（英國Abcam 公司）說明完成相關操作步驟，樣品的結果讀取通過酶標儀（ADVIA 2400，德國西門子）完成。

1.4 隨訪 通過查閱門診、住院病歷和電話探訪等方式對患者進行術后隨訪，隨訪間隔為每6 個月1 次。本研究的主要終點事件為總體生存期（overall survival time，OS），指自手術之日起至因任何原因死亡或末次隨訪的時間，末次隨訪截至2020 年1 月。全組患者均無失訪，隨訪1～67 個月，中位隨訪時間29.0個月。

1.5 統計學方法 利用SPSS 21.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制Kaplan-Meier 生存曲線比較血清IGFBP-2 高表達與低表達者OS 的差異，組間比較使用Log-rankχ2檢驗。通過多因素Cox回歸模型分析影響食管癌患者生存的獨立預測因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 IGFBP-2 高表達與低表達組的一般資料及臨床病理特征比較 全組患者治療前血清白蛋白為（40.7±4.6）g/L，CRP 為（6.68±2.22）mg/L，基于GPS 評分，0 分共80 例（58.8%），1 分41 例（30.2%），2 分15例（11.0%）。治療前外周血淋巴細胞絕對值為（1.98±0.75）×109/L；PNI值為50.7±6.4，中位數根據中位PNI 值將所有患者分為PNI＜50.8 者68 例，PNI≥50.8 者68 例。全組食管癌患者血清IGFBP-2 水平為（301.95±6.63）μg/L，中位數302.52μg/L，根據中位數將所有患者分為IGFBP-2 高表達組（IGFBP-2≥302.52 μg/L）與低表達組（IGFBP-2＜302.52 μg/L）各68 例。與低表達組相比，高表達組體質量下降≥5%的比例更高，CRP≥10 mg/L 與GPS 評分1～2 分比例更高，血清白蛋白≥35 g/L 比例、外周血淋巴細胞絕對值及PNI≥50.8比例更低（P＜0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of general data and clinicopathological characteristics of patients with esophageal cancer between the high serum IGFBP-2 expression group and the low serum IGFBP-2 expression group表1 血清IGFBP-2高、低表達食管癌患者的一般資料及臨床病理特征比較 （n=68）

2.2 血清IGFBP-2 水平與食管癌患者OS 的關系 隨訪期內，共85 例患者死亡。Kaplan-Meier生存曲線顯示，血清IGFBP-2 高表達與低表達者的中位生存時間分別為22.0 個月（95%CI：13.1～30.9 個月）和36.0 個月（95%CI：22.3～49.7 個月），差異有統計學意義（Log-rankχ2=5.037，P＜0.05），血清IGFBP-2 高表達提示食管癌患者預后不佳，見圖1。

Fig.1 The overall survival of patients with high and low expression of serum IGFBP-2圖1 血清IGFBP-2高表達和低表達患者的OS曲線

2.3 患者死亡的Cox回歸分析結果 單因素和多因素Cox 回歸分析變量賦值：年齡（≥65歲=1，＜65歲=0）；性別（男=1，女=0）；腫瘤位置（中、下段=1，上段=0）；體質量減輕≥5%（是=1，否=0）；分化類型（低分化=1，高、中分化=0）；TNM 分期（Ⅲ～Ⅳ期=1，Ⅱ期=0）；白蛋白水平（≤35 g/L=1，＞35 g/L=0）；CRP水平（≥10 mg/L=1，＜10 mg/L=0）；GPS（1～2 分=1，0 分=0）；預后營養指數PNI（＜50.8=1，≥50.8=0）；IGFBP-2 表達（高表達=1，低表達=0）。結果發現，血清IGFBP-2高表達與TNM分期Ⅲ～Ⅳ期是食管癌患者死亡的危險因素，見表2、3。

Tab.2 Univariate Cox regression analysis of independent prognostic factors in patients with esophageal cancer表2 單因素Cox回歸分析影響食管癌患者的獨立預后因素

Tab.3 Multivariate Cox regression analysis of independent prognostic factors in patients with esophageal cancer表3 多因素Cox回歸分析影響食管癌患者的獨立預后因素

3 討論

既往研究表明，多種惡性疾病患者血清及腫瘤組織中IGFBP-2 表達水平明顯升高，其參與了腫瘤的增殖、侵襲、遷移及血管生成等惡性轉化，是影響腫瘤患者術后復發及長期預后的獨立預測因素［13-14，17-18］。Kendrick等［19］發現，胰腺導管腺癌患者血清IGFBP-2表達水平明顯高于健康成人，IGFBP-2 診斷胰腺癌的曲線下面積（AUC）為0.655，特異度為95%，敏感度為22%；盡管診斷效能不及血清CA19-9，但IGFBP-2 表達的檢測很好地識別了64.3%（18/28）的CA19-9檢測陰性患者，揭示了其作為胰腺癌診斷標志物的潛在價值。Hu等［14］發現，術前血清IGFBP-2水平升高與陰莖鱗狀細胞癌患者的淋巴結轉移、術后復發及不良預后有關，進一步體外實驗證實沉默IGFBP-2表達可抑制陰莖鱗狀細胞系Penl1 的增殖、遷移及侵襲能力。Abdolhoseinpour等［20］研究亦表明，惡性神經膠質瘤患者術前的血清IGFBP-2水平明顯高于健康對照組，高水平IGFBP-2與膠質瘤患者預后不佳有關。本研究檢測了食管癌患者血清IGFBP-2 的表達水平，結果表明血清高水平IGFBP-2 是食管癌患者預后不良的危險因素，與之前的研究一致。

食管癌進展會造成局部梗阻及進行性吞咽困難，導致患者進食受限，加之腫瘤的消耗，食管癌患者的營養不良較其他惡性腫瘤患者更為普遍且嚴重。對食管癌患者進行早期營養風險評估與篩查，對提高輔助放、化療的治療效果，改善患者生存質量與預后具有重要的意義。目前，臨床工作中較為常用的營養篩查工具包括患者營養總體評價（PGSGA）、營養風險篩查2002（NRS-2002）及控制營養狀況評分（CONUT）等［21-23］。這些篩查工具主要基于BMI、血清白蛋白、外周血淋巴細胞計數等相關指標，但上述營養參數的敏感度及特異度有限。最近，Dong 等［24］報道以363 μg/L 作為血清IGFBP-2 表達的臨界值，IGFBP-2 預測進展期肺癌患者營養不良的敏感度為73.3%，特異度為70.5%，具有一定預測價值。本研究發現，血清IGFBP-2 高表達患者體質量下降≥5%，白蛋白水平≥35 g/L，CRP≥10 mg/L 和GPS 評分1～2 分比例更高，PNI≥50.8 比例更低，提示血清IGFBP-2水平可能是評估食管癌患者營養狀況的指標。近年來，一些學者提出了GPS、PNI 等營養評價指標，在腫瘤患者的營養狀態與預后預測方面展示了一定的價值［25-27］。為了進一步證實血清IGFBP-2 水平在食管癌患者中的預后預測價值，本研究將血清IGFBP-2 和PNI 同時納入多因素Cox 回歸分析，結果表明血清高IGFBP-2 水平是食管癌患者預后的危險因素，而GPS、PNI 等營養評價指標并無統計學意義，提示血清IGFBP-2 水平或許是食管癌患者更為理想的營養狀態和預后評價工具。

綜上，血清IGFBP-2 表達升高提示食管癌患者營養不良顯著，是患者預后不佳的獨立預測因素。由于本研究為回顧性的，且樣本量有限，血清IGFBP-2表達作為食管癌患者營養狀況評價與預后預測指標的臨床應用價值仍需要得到大樣本、多中心前瞻性研究的進一步證實。