日間手術護理質量客觀評價指標體系的構建

應波 張曉雪 陳麗鷗 韓斌如

(首都醫科大學宣武醫院，北京 100053)

推進日間手術模式是公立醫院綜合改革的重要內容，有利于提升醫院管理水平、提高醫療服務效率、控制醫療費用[1]。日間手術一般是指可在24 h之內(最長不超過48 h)完成入出院的擇期手術或操作[2-3]。截至2016年底，我國已有2 000多家醫療機構開展日間手術，日間手術占擇期手術的比例為11%[4]。試點術式已達120個[5-6]。隨著日間手術的發展普及，日間手術涵蓋的病種越來越廣泛，需要日間手術病房護士具備較強的疾病護理理論與專業技術，其護理質量直接影響日間手術患者的快速康復。目前，日間手術護理研究聚焦于不同病種日間手術護理的流程[7-8]，對于護理質量的評價在相關指南、共識較為缺乏，尚缺乏統一的針對日間病房護理質量的評價指標及方法，如何客觀評價日間手術護理質量仍是質量管理面臨的問題。基于此，本研究通過文獻回顧日間手術護理現狀、流程、質量要點，以日間手術運行與護理管理經驗為實踐基礎，結合日間手術的不同專科特性，應用德爾菲專家咨詢法，構建科學、系統、臨床適用的日間手術護理質量評價客觀指標，為日間手術護理質量控制及改進提供參考依據。

1 資料與方法

1.1組建研究小組 本研究小組由3名成員組成，分別為高級職稱1名，中級職稱2名；碩士學歷1名，本科學歷2名。由研究小組成員進行文獻檢索、設計專家咨詢問卷、完成專家函詢，對研究數據進行統計學分析。

1.2方法

1.2.1文獻分析法 根據目標進行文獻檢索，數據庫包括PubMed、Wiley On line Library、The Cochrane Library、Springer Link、ELSEVIER Science Direct(SDOS)、中國期刊全文數據庫(CJFD)、維普信息資源系統、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫。同時參考加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)[9]專家共識，國家衛生計生委醫院管理研究所護理中心2016年護理敏感質量指標[10]、國家衛生健康委護理專業醫療控制質量指標(2020版)[11]以及國家衛健委《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標(2011年版)》與后續多個專業相關病種或技術的醫療質量控制指標[12]形成條目池，初步構建日間手術護理相關質量評價指標，包含一級指標9個，二級指標13個及三級指標21個。

1.2.2專家咨詢 采用德爾菲法進行指標體系的修訂，具體過程如下,(1)研究小組通過文獻回顧和政策解讀，針對日間手術的專科特性，就日間手術現行的護理質量評價現狀，得到以第二版修訂指標內容，包括6項一級指標，10項二級指標，16項三級指標，并給出三級指標操作性定義。(2)進行2輪專家咨詢：采用郵件函詢方式進行條目篩選，對評價指標條目的重要性和相關性進行評價。

1.3專家入選標準 選取來自北京、南京及成都地區5家三級甲等醫院的22名醫療與護理專家作為本次咨詢對象，脫落2名，最終共計20名。專家入選標準：(1)具有10年以上臨床工作經驗，中級職稱及以上。(3)目前正在從事日間手術臨床工作或管理工作。(3)愿意參加此項研究。

1.4問卷制訂和專家咨詢 日間手術護理質量評價指標專家函詢問卷分為3個部分，第1部分是專家基本情況調查表，包括專家年齡、工作部門、工作年限、學歷、職稱、崗位、從事臨床工作年限、聯系方式。第2部分是日間手術護理質量指標專家咨詢表，包含指標、指標重要性程度評分表和修改意見欄，評價指標的重要性、相關性以及可行性。按照Likert 5級評分法，分為非常同意、同意、不一定、不同意、非常不同意5個等級，依次賦予分值5分、4分、3分、2分，1分。第3部分為專家判斷依據調查表，包含理論分析、實踐經驗、國內外同行的了解、直覺、熟悉程度等5個方面。在征得專家知情同意后，2019年5月采用郵件發送函詢表及填表須知，并請專家在兩周內返回郵件，本次研究共完成兩輪專家函詢，2019年6月底詢函結束。

1.5函詢結果評價 采用“界值法”[13]進行指標篩選，根據專家的重要性賦值的滿分率(Kj)、算數均數(Mj)、變異系數(CV)計算出指標界值。本研究要求指標入選標準為：重要性賦值均數>3.5、認可率>70%、變異系數<0.25[14]。專家對指標的判斷依據包括：理論分析、實踐經驗、國內外同行了解、直覺4個方面，分大、中、小3級，見表1。專家對指標的熟悉程度分為:很熟悉、熟悉、較為熟悉、一般、較不熟悉及很不熟悉，依次賦值為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2及0。

表1 專家判斷依據量化表

2 結果

2.1函詢專家一般資料 函詢專家年齡32～57歲，平均年齡(45.57±7.12)歲；工作年限8～33年，平均(24.57±6.72)年。專家學歷、技術職稱、崗位情況，見表2。

表2 函詢專家一般資料(n=20)

續表2 函詢專家一般資料(n=20)

2.2專家積極系數及權威系數 專家積極性采用問卷回收率表示[13]。第1輪發放問卷22份,回收有效問卷21份,有效回收率為95.45%；第2輪發放問卷21份，回收有效問卷20份，有效回收率為95.23%，說明專家對本研究有較高的積極程度。專家權威系數(Cr)由3個因素計算得到：專家學術水平、判斷的依據、熟悉程度，專家權威系數q=(q1+q2+q3)/3，(q1表示專家學術水平權數，q2表示指標的判斷系數，q3表示熟悉程度系數)。學術水平權由技術職稱決定，本研究中設定的學術水平包括：正高級、副高級、中級、初級、其他，依次賦值為1.0、0.9、0.7、0.5及0.3，計算得到專家學術水平權值為0.622。專家判斷依據見2輪專家函詢權威系數計算得到專家判斷依據得分為0.88。專家判斷依據及自我平價結果，見表3。專家對指標的熟悉程度分為：很熟悉、熟悉、一般、不太熟悉和不熟悉五級，分別賦值1.0、0.8、0.5、0.2和0。專家熟悉程度自我評價結果，見表4，最終計算得到專家的熟悉程度為0.865。一般認為專家權威系數≥0.7為可接受信度，>0.8則表示專家權威程度高。本研究2輪專家咨詢的Cr值均>0.789，表明本研究的專家權威性較高，對指標有可信的預測精度。

表3 專家判斷依據自我評價結果(n=20)

表4 專家熟悉程度自評結果

2.3專家意見協調程度 專家意見的協調程度指專家對指標內容意見的一致程度，本研究中采用肯德爾系數(W)表示專家意見協調程度。本研究中專家意見協調程度結果見表5，W的數值在0～1，W值越大，表示專家意見協調程度越好。本研究中，2次專家咨詢意見協調程度分別為0.215和0.367(P<0.05)，表明專家評估意見的協調性較好。

表5 專家意見協調度

2.4日間手術護理質量客觀評價指標 2輪專家咨詢變異系數均<0.25，9名專家在第1輪函詢中提出意見，修訂意見包括(1)增加一項二級指標：護理操作作為增加二級指標歸入一級指標中的醫囑執行。(2)修改一項文字表述：一級指標的康復鍛煉改為術后活動。(3)調整一項指標位置，三級指標眼壓測量間隔偏移時間位置調整歸入二級指標護理操作，對應一級指標醫囑執行。(4)改變一項指標采集方式，三級指標術后準確體位保持合格率改為術后準確體位累計保持時間。經過2輪專家咨詢最終確定日間手術護理質量評價客觀指標體系是包含6項一級指標，11項二級指標，16項三級指標的指標集合，并給出了每項指標定義，見表6。日間手術護理質量客觀評價指標專家咨詢結果，見表7。

表6 日間手術護理質量客觀評價指標集合

續表6 日間手術護理質量客觀評價指標集合

表7 日間手術護理質量客觀評價指標專家咨詢結果

3 討論

3.1日間手術護理質量客觀評價指標體系具有較高的科學性和可靠性 本研究從3個地區日間手術實力較強的5家三級甲等綜合醫院邀請到20名專家進行專家咨詢，專家涉及的領域涵蓋了護理、醫療及管理領域，90%為碩士及以上學歷，45%為副高級及以上職稱，日間手術護理專家占比65%，日間手術醫師與醫療管理專家占35%，專家結構合理，具有較強的代表性，可從護理自身及護理相關專業的不同視角進行指標構建。本護理質量指標由臨床醫師與醫療管理專家共同參與構建，是對指標質量的綜合考量。咨詢專家權威系數為0.88，2輪專家函詢專家積極系數分別為95.45%和95.23%，意見趨于集中，意見協調程度分別為0.215和0.367，且第2輪協調系數W>第1輪，統計學檢驗P<0.001，保證了咨詢結果的真實性，從而保證日間手術護理質量客觀評價指標建立的可靠性。護理評價指標篩選的原則包括具有高度護理特異性、實踐中的可采集性、被廣泛認可與護理質量的密切相關性[11]。形成的指標中術后疼痛評估率、術后傷口觀察率、術后出血評估率、術后惡心嘔吐觀察率、術后首次下床活動時間及活動方法指導率這些指標均為可操作性強的細化指標，具備高度的護理特異性。16個三級指標從多個護理實踐維度入手，均為可從信息系統提取或人工查閱的客觀數據。

3.2日間手術護理質量客觀評價指標體系具有較高的實用性和專科性 中國醫院協會推薦了國家衛生計生委《日間手術管理導則》(2016版)中的56種適合日間手術的術式[15]，本研究旨在建立一套簡潔而能涵蓋多種疾病多種術式的日間手術護理質量評價指標，使更廣泛的患者獲得規范、高效的護理。如麻醉后出院評分(PADS)是中國醫院協會日間手術團體標準的推薦的日間手術專用量表[15]，適用于各臨床專業的日間手術。16項三級指標對應不同病種的日間手術類型，形成普適性指標與專科性指標自由組合的靈活應用形式。普適性指標包括術后疼痛評估率、傷口觀察率、出血評估率、惡心嘔吐觀察率、疾病相關生活方式指導率、麻醉后出院評分(PADS)、護理相關不良事件發生率、患者對護理質量滿意度；其余為專科性指標。在普適性指標評價的基礎上依據各病種手術特征，選用針對性的專科性指標，如眼壓測量間隔偏移時間、術后首次排尿觀察率、術后首次下地活動時間等。本評價指標體系適用于耳鼻喉外科、普外科、婦產科、神經外科、眼科、骨科、泌尿科、血管外科、心血管內科、疼痛科等諸多日間手術術式，根據不同手術特征搭配組合應用，具有靈活性與特異性，可反映多病種組成的日間手術專科護理特色。

3.3日間手術護理質量客觀評價指標體系構建的意義 日間醫療服務的推行，既是提高醫療服務效率，又是同時在促進醫療服務質量提升。隨著快速康復理念的不斷推進，外科快速康復摒棄了過去圍手術期習以為常、缺乏證據支撐的傳統做法，強調以循證醫學為依據，優化了術前、術中和術后的各項處理措施，使外科領域的治療理念發生了根本性的變革[16]。本研究建立了日間手術護理質量評價指標體系，突出了日間手術術后護理要點，解決了日間護理質量評價缺乏評價工具和多學科共存下的質量評價難題，選取的指標與護理質量密切相關，具有較好的特異性、可操作性和客觀性，規避了非客觀指標評價下結果不一致性，不容易被認同，公信力不高，可比性不強的問題，使護理質量評價結果客觀、可靠，促進日間手術護理水平的持續改進。

4 小結

日間手術在節約醫療資源方面具有突出優勢，是醫療事業發展進步的一個新的途徑[17]。隨著國家對開展日間手術工作的推進，日間手術發展迅速，涉及病種越來越廣泛。本研究通過文獻回顧及專家咨詢法構建日間手術護理質量客觀評價指標集合，希望用于綜合評價日間手術的護理質量，同時提高指標本身質量與應用的實用性，促進相關護理質量的進步。下一步將通過量性實證研究，對本集合內容的有效性進行檢驗，不斷完善指標體系，為臨床日間手術護理質量管理和提升提供參考及借鑒。