信息時代下居民醫(yī)療信息平臺建設(shè)
——以寶山區(qū)市民“醫(yī)保e 助”使用調(diào)查報告為例

馬云燕

(上海珩延信息科技有限公司,上海 200000)

1 醫(yī)療救助信息平臺提出背景

寶山區(qū)醫(yī)療保障局的一項重要政務(wù)職能是落實在本市市民醫(yī)療互助幫困、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助等區(qū)級民生保障政策中配套的資金預(yù)算、籌集、使用等管理工作。現(xiàn)階段寶山區(qū)的醫(yī)療救助業(yè)務(wù)量呈現(xiàn)逐年上漲的趨勢,需要投入大量的人力來完成救助受理、醫(yī)療救助金發(fā)放工作,如此繁重的工作也對醫(yī)療救助業(yè)務(wù)的開展造成一定的工作難度及壓力[1]。

目前,救助對象醫(yī)療救助業(yè)務(wù)的辦理流程是救助對象首先拿著發(fā)票至街鎮(zhèn)(園區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)窗口提交救助申請,其次提交相關(guān)票據(jù),最后待救助資金撥付后,救助對象需要到街鎮(zhèn)(園區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)簽字確認(rèn)。這種完整的醫(yī)療救助流程對群眾來說最少需要跑兩次,期間如果工作人員發(fā)現(xiàn)救助對象的發(fā)票需要修改補充,則救助對象可能需要跑多次,極大地增加了救助對象在時間、精力、資金等方面的投入,這與政府為民、便民的服務(wù)宗旨不符,亟待改善。

2 醫(yī)療救助信息平臺的建設(shè)

2.1 醫(yī)療救助面臨的困難

目前醫(yī)療救助是街鎮(zhèn)工作人員在民政救助系統(tǒng)中處理相關(guān)事務(wù),經(jīng)過一個月的需求調(diào)研和分析,得到醫(yī)療救助面臨的三大難點:

(1)醫(yī)療救助事務(wù)需要投入大量的人力來處理,工作效率較低,處理時間較長;

(2)救助對象需要多次到街鎮(zhèn)提交紙質(zhì)材料,容易產(chǎn)生抱怨情緒;

(3)一個救助對象存在多重身份,街鎮(zhèn)通過線下記錄多重身份,計算對應(yīng)的救助金額,流程比較煩瑣,增加了工作人員的工作復(fù)雜度。

針對以上難點,寶山區(qū)醫(yī)保使用信息化手段重新梳理和優(yōu)化了業(yè)務(wù)流程,同時通過與市醫(yī)保事務(wù)中心相關(guān)人員溝通,最終決定采用寶山區(qū)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與市醫(yī)保中心的醫(yī)療救助數(shù)據(jù)進行交互與聯(lián)動的方案。該方案是一種業(yè)務(wù)模式的創(chuàng)新,推進了網(wǎng)上受理、辦理、監(jiān)管“一條龍”服務(wù),做到了全透明、可核查,讓信息多跑路、群眾少跑腿[2]。

2.2 醫(yī)療救助信息平臺具體設(shè)置——以寶山區(qū)“醫(yī)保e 助”信息平臺項目為例

寶山區(qū)“醫(yī)保e 助”信息平臺項目,為寶山區(qū)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療救助對象提供各類醫(yī)療救助服務(wù),如救助對象查詢、救助政策設(shè)置、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)獲取、救助結(jié)算管理等。

醫(yī)療救助對象查詢:“醫(yī)保e 助”系統(tǒng)數(shù)據(jù)通過與市醫(yī)保事務(wù)中心的數(shù)據(jù)進行交互,查詢到寶山區(qū)救助對象的信息,并提供救助對象信息本地化存儲及更新維護。

醫(yī)療救助政策設(shè)置:每年的救助政策因各種原因可能會做調(diào)整,系統(tǒng)支持按年調(diào)整救助政策規(guī)則,調(diào)整當(dāng)年度的救助政策會影響到新的結(jié)算數(shù)據(jù)的救助金額。

醫(yī)療費用數(shù)據(jù)獲取:系統(tǒng)自動獲取市醫(yī)保事務(wù)中心的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù),并對數(shù)據(jù)按照交易類型分類為門急診數(shù)據(jù)、住院數(shù)據(jù)等[3]。

醫(yī)療救助結(jié)算管理:是對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行救助,流程節(jié)點有受理、審核、審批。

2.2 根據(jù)不同的救助對象分類結(jié)算

寶山區(qū)“醫(yī)保e 助”信息服務(wù)平臺是根據(jù)不同的救助對象對不同交易類型的結(jié)算數(shù)據(jù)進行救助,目前救助對象有3 種,每種救助對象都有對應(yīng)的門急診救助比例和住院救助比例,還有對應(yīng)的封頂金額。結(jié)算數(shù)據(jù)的交易類型有兩類,一類是門急診數(shù)據(jù),另一類是住院數(shù)據(jù),包括急觀住院數(shù)據(jù)、大病數(shù)據(jù)、家床數(shù)據(jù)等。

門急診救助的結(jié)算數(shù)據(jù)是門急診的結(jié)算數(shù)據(jù),支持多個結(jié)算數(shù)據(jù)一起受理生成1 個工單;住院救助里的結(jié)算數(shù)據(jù)包括急觀住院數(shù)據(jù)、大病數(shù)據(jù)、家床數(shù)據(jù),支持多個結(jié)算數(shù)據(jù)一起受理生成1 個工單[4]。

3 門急診救助結(jié)算

3.1 門急診救助類別

救助對象在門急診部門進行治療并支付賬單,支付的賬單里面除了醫(yī)保賬戶支付的金額外還有個人自負(fù)的部分。門急診救助是針對門急診的結(jié)算單,針對個人自負(fù)的部分進行救助。門急診的救助比例有3 種,對應(yīng)的情況見表1。

表1 救助政策

3.1.1 門急診救助流程

門急診救助包含門急診受理、審核、審批三個節(jié)點,審批通過后由財務(wù)撥款,撥款成功后門急診救助流程結(jié)束。門急診受理的前提條件有兩個:

(1)該救助對象姓名和身份證在救助人員信息庫;(2)該救助對象有當(dāng)前年度的門急診結(jié)算數(shù)據(jù)。

滿足以上兩個條件,才會在受理列表內(nèi)展示該救助者姓名、身份證號、身份類別、所屬街鎮(zhèn)、醫(yī)保辦法、年度、戶籍類別、結(jié)算類別、當(dāng)前剩余額度等,支持通過身份證號碼、姓名查詢,點擊門急診救助“受理”,如圖1 所示。

圖1 門急診受理

受理詳情頁面展示了救助的門急診結(jié)算數(shù)據(jù),供用戶勾選。用戶勾選好門急診結(jié)算數(shù)據(jù),系統(tǒng)自動計 算出個人自負(fù)金額之和、實際救助金額、剩余救助金額、累計救助金額及鎖定救助金額。

3.1.2 申報醫(yī)療受理詳情

受理詳情頁面包括基礎(chǔ)信息、申報醫(yī)療情況、醫(yī)保費用明細(xì)及受理信息。

基礎(chǔ)信息包括救助者姓名、身份證號碼、所屬街鎮(zhèn)、所屬居委、銀行卡信息、身份類別、門急診救助比例及年度最高救助金額。

申報醫(yī)療情況包括個人自負(fù)、實際救助金額、累計救助金額、剩余救助金額、醫(yī)療費用總支出、醫(yī)保范圍金額、自費金額、自負(fù)段現(xiàn)金支付數(shù)、附加段現(xiàn)金支付數(shù)、分類自負(fù)[5]。

醫(yī)保費用明細(xì)包括結(jié)算數(shù)據(jù)的信息,字段有結(jié)算日期、流水號、機構(gòu)名稱、救助金額、救助比例、交易類型、總金額、個人自負(fù)、賬戶支付、個人自費金額(非醫(yī)保結(jié)算范圍金額)、統(tǒng)籌支付、附加支付,可支持時間段和年度查詢。

受理信息包括受理人姓名、受理機關(guān)、受理結(jié)果、申請理由及情況備注。

操作按鈕:點擊“確定”進行驗證,規(guī)則包括救助金額>=0;個人自負(fù)金額>=0;剩余救助額度>=0 或為空;驗證審核結(jié)果必選、意見必填項;申報費用明細(xì)至少勾選一條。

驗證通過后,工單狀態(tài)從待受理更新為審核,彈框提示“受理成功”。

操作按鈕:點擊“取消”,則受理狀態(tài)不做更新,仍停留在待受理狀態(tài)。

計算規(guī)則:

個人自負(fù)=分類自負(fù)+自負(fù)段現(xiàn)金支付數(shù)+附加段現(xiàn)金支付數(shù)

實際救助金額=個人自負(fù)×門急診救助比例

累計門急診救助金額=累計門急診救助金額+審批通過的實際救助金額

門急診救助剩余額度=2 500-當(dāng)年度門診已救助金額

待審批金額=工單狀態(tài)為審核中或者審批中的實際救助金額之和

3.2 居保大病救助

居保大病數(shù)據(jù)屬于住院救助的數(shù)據(jù),會歸類到住院救助類。其中有一種特殊情況,即門急診數(shù)據(jù)會包含居保大病的結(jié)算數(shù)據(jù),現(xiàn)數(shù)據(jù)源不能從門急診類型的結(jié)算數(shù)據(jù)中劃分出居保大病的結(jié)算數(shù)據(jù),故居保大病救助需要用戶手工將居保大病數(shù)據(jù)從門急診數(shù)據(jù)中挑選出來,再進行居保大病結(jié)算數(shù)據(jù)救助[6]。

3.2.1 居保大病救助數(shù)據(jù)受理要求

居保大病救助數(shù)據(jù),受理的正常條件是要有門急診的結(jié)算數(shù)據(jù),若沒有門急診結(jié)算數(shù)據(jù),則居保大病救助將無法受理。在居保大病的受理詳情頁面,同樣有基礎(chǔ)信息模塊、申報醫(yī)療情況、受理信息等,有所不同的是醫(yī)療費用明細(xì)。

醫(yī)療費用明細(xì)展示門急診和住院數(shù)據(jù)。門急診的結(jié)算數(shù)據(jù)支持交易類型調(diào)整成大病類型、救助比例從門急診救助比例更新為住院救助比例、救助金額按照住院救助比例進行重算,且支持在頁面顯示。

3.2.2 居保大病救助前置條件

居保大病救助前置條件有:

(1)該列表默認(rèn)不顯示,通過姓名或者身份證在救助庫中查詢,若有該救助者才顯示,可見圖2;

圖2 居保大病受理

(2)居保大病列表查詢的救助對象的醫(yī)保辦法為居保[7];

(3)救助對象如有門急診結(jié)算數(shù)據(jù),才能在該列表中展示。

居保大病的交易類型從門急診調(diào)整為大病,步驟如下:

(1)在門急診數(shù)據(jù)展示交易類型為門急診的結(jié)算數(shù)據(jù);

(2)支持用戶通過交易類型下拉框?qū)㈤T急診調(diào)整為大病,可見圖3;

圖3 居保大病費用明細(xì)

(3)交易類型為大病,救助比例按照住院救助的比例顯示,同時救助金額重算[8]。

居保大病救助計算邏輯如下:

住院個人自負(fù)=起付現(xiàn)金支付數(shù)+統(tǒng)籌現(xiàn)金支付數(shù)+附加段現(xiàn)金支付數(shù)+分類自付

賬戶支付=起付段歷年賬戶支付數(shù)(住院類)+統(tǒng)籌段歷年賬戶支付數(shù)(住院類)+附加段歷年賬戶支付數(shù)

救助金額=個人自負(fù)×住院救助比例

累計住院救助金額=累計住院救助金額+審批通過的實際救助金額

住院救助剩余額度=130 000-當(dāng)年度門診已救助金額

鎖定金額=工單狀態(tài)為審核中的實際救助金額之和

4 結(jié)語

寶山區(qū)“醫(yī)保e 助”信息平臺項目的建設(shè),大力落實了國家醫(yī)療保障制度的改革政策。基于寶山區(qū)醫(yī)療救助現(xiàn)狀,大膽創(chuàng)新,改革醫(yī)療救助業(yè)務(wù)模式,將原有的“被動服務(wù)”“粗放式服務(wù)”向“主動服務(wù)”“精細(xì)化服務(wù)”轉(zhuǎn)變,做到了“數(shù)據(jù)多跑路,群眾少跑腿”的救助服務(wù)。該信息平臺項目的優(yōu)勢有:

(1)所有數(shù)據(jù)都由市醫(yī)保統(tǒng)一提供,確保了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性,減少了街鎮(zhèn)工作人員錄入數(shù)據(jù)的工作量;(2)所有數(shù)據(jù)都是線上數(shù)據(jù),無須救助對象前往街鎮(zhèn)(園區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)提交紙質(zhì)材料申請受理,系統(tǒng)自動發(fā)起受理申請,由街鎮(zhèn)工作人員核實;(3)一個救助對象有多重身份時,系統(tǒng)運用最高救助原則進行救助,無須工作人員手工計算,降低了救助工作的復(fù)雜性。

寶山區(qū)“醫(yī)保e 助”信息平臺為寶山區(qū)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)帶來極大的社會效益,為救助對象、街道(園區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)、區(qū)醫(yī)保局提供自動化申請救助、便捷化處理流程、定期化統(tǒng)計報表等功能,該系統(tǒng)全面提升了業(yè)務(wù)辦理時的體驗及業(yè)務(wù)部門的服務(wù)效率。