復旦兒科醫聯體雙向轉診在上海市松江區的實踐與成效

侯 佳 張麗斐 陳 曦 謝志玉 胡諍贇 劉 沖 陳國宏 翟曉文 黃國英

（1復旦大學附屬兒科醫院臨床免疫科，3血液腫瘤科，4心血管中心 上海 201102；2上海市松江區中心醫院兒科 上海 201600）

兒童健康事關家庭幸福和民族未來。復旦大學附屬兒科醫院作為國家兒童醫學中心，主動對接國家和上海發展戰略，為緩解兒童看病難，補長兒科資源緊缺短板，于2014 年成立復旦兒科醫聯體，通過 “三平移” （管理平移、技術平移、品牌平移）和 “四統一” （統一醫療安全和質量要求、統一醫療服務模式、統一學科發展規劃、統一信息化共享系統），優化兒童健康資源配置，推進區域兒科協同發展。復旦兒科醫聯體的成立開創了全國兒科專科醫院聯合綜合醫院兒科共同發展的橫向醫聯體模式，成立7 年來不斷縱深發展，涵蓋到二級醫院和社區衛生服務中心，真正方便了城市和周邊鄉鎮患兒就近就醫，在醫聯體成員單位內患兒可以獲得 “高水平、同質化” 診療服務［1］。

目前，復旦兒科醫聯體已擴展到上海市南片區徐匯、閔行、松江、金山、青浦等5 個區［2-3］，為兒科優質醫療資源共享，上下聯動，提升區域兒科發展搭建了重要平臺。松江區中心醫院是松江地區的區域醫療中心，于2019 年3 月正式加入復旦兒科醫聯體，標志著兒科醫聯體向上海西南片區進一步縱深發展，為患兒雙向轉診、推進松江區兒科分級診療奠定了重要基礎。

加入復旦兒科醫聯體后，經過近兩年的探索和實踐，我們建立了松江區兒科雙向轉診體系，不斷完善轉診流程，提高轉診質量，減少了松江區中心醫院兒科患者的流失，為患兒提供了及時優質的醫療服務，也為提升區域醫療中心兒科診療水平發揮了重要作用。

資料和方法

研究對象2019 年3 月—2020 年12 月由上海市松江區中心醫院（以下簡稱 “松中心” ）兒科轉診至復旦大學附屬兒科醫院（以下簡稱 “復旦兒科” ）就診的患兒，包括由兒科門診、急診和病房轉診的患兒。

研究方法

松江區中心醫院兒科轉診患者現況分析 采用橫斷面調查，分析轉診患兒基本特征。建立轉診登記制度，記錄轉診患兒基本信息，包括姓名、性別、出生日期、聯系方式、疾病診斷、轉診日期及轉診專科。

依據病情分類建立轉診流程 根據不同病情，分為危重新生兒、急癥或危重癥兒童、專科疾病兒童3 類，建立新生兒轉診、危重癥轉診、專科疾病 “上轉” 轉診流程。采用電話隨訪和門診隨訪，建立 “下轉” 回松江中心醫院兒科的隨訪機制。

分析轉診病種和有效轉診率 統計2019 年和2020 年轉診患兒實際就診數量、失訪數量及有效轉診率。有效轉診率＝（實際就診人數／轉診人數）×100%。分析就診復旦兒科各亞專科病種的數量和比例。

統計方法計量資料根據數據分布特征采用中位數M（P25，P75）進行統計描述，分類資料采用n（%）進行統計描述。計量資料采用Mann-Whitney U 檢驗，分類資料采用χ2檢驗。采用SPSS 20.0 軟件，P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

2019—2020 年松中心-復旦兒科轉診患兒基本情況自2019 年3 月加入復旦兒科醫聯體后，松江區中心醫院兒科著力推進兒科患者 “雙向轉診” 工作。2019—2020 年 共 轉 診306 例 患 兒，其 中2019 年3—12 月 轉 診154 例，平 均 每 月15 例。2020 年 全 年轉診152 例，平均每月13 例。男性177 例（57.8%）略多于女性129 例（42.2%），轉診患兒年齡最小為生后1 小 時，最 大14 歲2 個 月，中 位 年 齡5 歲4 個月（表1）。

表1 2019—2020 松中心-復旦兒科轉診患兒基本情況Tab 1 Characteristics of patients referred from Songjiang District Central Hospital to Children’s Hospital of Fudan University from 2019 to 2020

松中心-復旦兒科轉診流程松江區中心醫院兒科設有兒科門診、24 小時急診、普通兒科病床和新生兒病床。病房主要收治小兒普通呼吸系統、消化系統疾病及普通新生兒患者，但每年12 萬的兒科門急診量中，有相當數量的各系統疾病、急癥及重癥患兒，由于松中心兒科醫療能力有限，存在診治水平不足、患者流失現象。加入復旦兒科醫聯體后，開始推進雙向轉診工作，在轉診實踐過程中，探索建立依據患兒病情進行分類轉診，建立松中心-復旦兒科的轉流流程（圖1）。

圖1 根據患兒病情建立的分類轉診流程Fig 1 Establishment of a classified referral process according to the patients’condition

首先，與復旦兒科醫院新生兒科、重癥醫學科（ICU）建立綠色轉診通道，在松中心產科分娩的新生兒一旦出現重癥或危重癥，由兒科醫師評估病情，立即電話聯系復旦兒科新生兒轉運團隊，新生兒醫護人員了解病情后攜帶轉運暖箱、新生兒插管設備、轉運呼吸機等急救設備，將危重新生兒120 綠色通道直接轉運入復旦兒科醫院新生兒重癥監護病房（NICU）救治。

參考《新生兒轉運工作指南（2017 版）》［4］和復旦兒科醫院新生兒轉運經驗，在松中心的轉運實踐中擬定了危重新生兒轉運指征，其中A 類危重新生兒需要復旦兒科醫院新生兒專業轉運團隊配備轉運暖箱轉運，B 類允許在醫護人員陪同下120 救護車轉運至復旦兒科新生兒急診（表2）。

表2 危重新生兒轉運指征Tab 2 Referral indications of critical neonates

其次，對于兒科急診接診的危重癥患兒或住院患兒出現病情危重情況，在就地搶救治療同時，兒科醫師可評估患兒病情，聯系復旦兒科ICU 轉運團隊通過120 綠色通道轉入復旦兒科急診或ICU救治。

另外，在松中心兒科門診患兒中有許多兒科亞專科疾病，當缺乏相應亞專科疾病藥物、檢驗檢查手段、或者缺乏亞專科疾病診治經驗時，可由兒科門診醫師評估病情，與家長溝通后提供復旦兒科醫聯體專病轉診單，注明轉診專科方向，并登記備案。家長憑復旦兒科醫聯體轉診單到復旦兒科醫院門診便民服務中心登記，在專科號源已滿的情況下提供加號便利，保證轉診患兒能及時得到兒科醫院專科醫師的診治。

轉診患兒就診情況和病種分析對轉診患兒的病種分析顯示，在2019—2020 年轉診的306 例患兒中，危重新生兒28 例（9.2%），占同期住院新生兒的7.6%，均為松中心產科分娩的危重新生兒。轉診急癥危重癥患兒44 例，占14.4%，包括急診內科和急診外科疾病。專科專病轉診234 例，占76.5%（表1），涉及多個兒科亞專科。轉診患兒的年齡分布以1~6 歲幼兒（36.9%）和大于6 歲學齡期兒童（41.8%）為主。2020 年與2019 年相比，轉診病例的性別、年齡分布、轉診類型無顯著差異（表1）。2019年轉診的兒科亞專科前5 位依次是急診內科、感染科、神經內科、消化科以及心臟內科；2020 年轉診前5 位為神經內科、急診內科、普外科、新生兒以及心理科（圖2）。

圖2 2019－2020 年兒科各亞專科轉診病例數量Fig 2 Distribution of pediatric specialties of referral cases from 2019 to 2020

2019 年轉診154 例患兒，實際到復旦兒科醫院就診101 例，有效轉診率為65.6%，有4 例因轉診信息登記不全無法查詢，49 例患兒未到復旦兒科就診，未就診率達31.8%。2020 年轉診152 例，無轉診信息登記不全的現象，實際就診122 例，未就診30例，有效轉診率達80.3%，2020 年轉診病例實際就診人數和有效轉診率較2019 年有顯著提升（P<0.05）。

討 論

近年來，全國31 個省（區、市）相繼成立區域性兒科聯合體，因地制宜地對醫聯體模式進行探索、實踐和創新［5-6］，提升了區域兒科診療水平，改善兒科優質醫療資源分布不均狀況。但兒科醫聯體的建設仍存在著一些難點與問題［7-8］，如何真正實現分級診療，做好雙向轉診、有序高效轉診是關注的焦點［9-11］。

上海市松江區中心醫院兒科于2019 年3 月加入復旦兒科醫聯體后，由兒科醫聯體派駐的學術主任牽頭建立松中心-復旦兒科雙向轉診體系，并在實踐中不斷完善。松江區中心醫院兒科接診體量較大，每年兒科門急診量近12 萬，有相當數量的各系統疾病、急癥以及重癥患兒。但由于該院兒科醫療能力有限，危重病例診治水平不足，兒科藥品種類和檢驗檢查項目較少，導致部分患者流失。針對這一情況，在建立雙向轉診體系的實踐中，我們發現有轉診需求的主要是危重新生兒、急癥或危重癥兒童以及需要兒科亞專科診治的患兒，因此我們充分利用復旦兒科醫院已經建立并運作的危重新生兒院際轉運平臺和危重癥患兒院際轉運通道進行定向轉診。

對于新生兒的轉運，2017 年中國醫師協會新生兒科醫師分會牽頭制訂了《新生兒轉運工作指南（2017 版）》，我們結合復旦兒科新生兒轉運經驗，擬定危重新生兒轉運指征，以保證危重新生兒得到最及時的高質量救治，提高轉診效率。國內兒童危重癥院際轉運工作指南尚未出臺，目前主要參照復旦兒科重癥醫學科院際轉運經驗，初步擬定兒童危重癥轉診指征：松江中心醫院收治的危重癥患兒，如缺乏急救設備或診斷設施；轉運后對患者潛在的利益大于轉運風險。在兒科醫師充分病情評估，與家屬溝通同意轉運后，聯系復旦兒科重癥醫學科轉運團隊進行轉運，以提供適合于患兒病情的最優化方案。

除了危重癥患兒需要及時轉診，兒科亞專科疾病的患兒轉診需求量也很大，在松江中心醫院轉診病例中占到76.5%。當該院兒科缺乏相應的專科疾病藥品、檢驗檢查項目，或者醫護人員缺乏相應專科疾病的診治經驗時，可啟動復旦兒科專科門診定向轉診，以滿足患兒醫療需求，提供最便捷高效的轉診，家長憑借醫師開具的復旦兒科醫聯體專病轉診單還可獲得專科門診加號的便利，以確保轉診患兒得到復旦兒科醫院專科門診及時診治。

從2019—2020 年松江區中心醫院轉診數據來看，盡管由于新冠疫情影響，2020 年兒科門急診和住院患者數量較2019 年明顯減少，但轉診病例數量并未減少，表明危重癥和亞專科疾病患兒轉診需求并沒有減少。2019 年轉診病例中，31.8%患兒并未到復旦兒科就診，有效就診率僅為65.6%。針對這一情況，我們采取以下改進措施：（1）加強轉診病例登記制度，對兒科醫師進行轉診登記和轉診流程培訓，由轉診醫師負責登記患兒基本信息；（2）建立轉診患兒隨訪制度，由總住院醫師負責對轉診患兒進行電話隨訪，在轉診后3~7 天進行電話隨訪，同時通過復旦兒科電子病歷系統進行轉診患兒的病情跟蹤隨訪；（3）建立轉診病例信息反饋制度，由兒科醫聯體學術主任負責，每月定期向松中心兒科醫護人員反饋轉診患者診治情況，總結臨床經驗。在建立 “轉診登記-隨訪-反饋” 一體化管理后，2020 年轉診患兒無一例失訪，有效轉診率較2019 年顯著提高，達到80.3%。同時通過電話隨訪也將部分慢性病患兒 “下轉” 回松中心兒科門診就診，實現了有效的雙向轉診。

通過對 “雙向轉診” 病例的病種分析，既反映了松中心兒科患者病種分布特點，也反映出當前松中心兒科臨床診治能力的短板。針對轉診病例數量較多的亞專科，如急診內科、神經內科、新生兒科、感染科、消化科、心理科等專科病種，我們對此采取了以下措施：（1）加強兒科醫護人員業務學習和臨床技能培訓，對所有兒科醫護人員進行美國心臟病協會認證的基礎生命支持和高級生命支持培訓和考核，提高急癥和危重癥的救治能力。每月2 次組織兒科業務學習，圍繞各系統常見病最新診治指南、病例分享、文獻速遞展開學習。（2）充分利用復旦兒科醫聯體優質醫療資源和互聯網平臺，舉辦了2 屆松江區兒科醫聯體學習班，針對危重新生兒、早產兒營養、兒童哮喘、流行性感冒、食物過敏、川崎病診治管理等熱點議題，邀請專家現場和線上授課。（3）加強兒科亞專科建設，選派2 名主治醫師赴復旦兒科醫院進修，帶動松中心兒科免疫過敏和內分泌亞專科建立并開設專科專病門診。（4）增加松中心兒科亞專科所需藥品、新增呼吸道病原快速檢驗、過敏原檢測和脫敏治療項目，推動松中心兒科藥品、檢驗檢查 “同質化” 發展。

通過兒科醫聯體轉診工作的實踐，我們首次建立了三分類轉診體系，理順了相應轉診流程，建立起高效、便捷的轉診通道，為其他兒科醫聯體成員單位轉診工作的開展提供了范例和經驗。通過轉診病例 “登記-隨訪-反饋” 一體化系統管理提高了有效轉診率，滿足了急癥危重癥和不同兒科亞專科疾病患兒的醫療服務需求，提升了區域性綜合醫院兒科醫護人員的醫療診治和服務能力。

如何進一步提高有效轉診率，完善對患兒 “下轉” 后隨訪和管理，將是下階段需要持續完善的工作。隨著醫院信息化建設快速推進，遠程會診、互聯網門診已成為臨床醫療工作的重要內容，利用互聯網平臺的遠程醫療也為線上雙向轉診提供了重要基礎［12-15］。如何搭建信息化平臺實現兒科醫聯體各成員單位間的信息互通，打破地域限制，打通不同層級醫療機構的資源共享，實現線上雙向轉診，需要進一步的探索。

作者貢獻聲明侯佳 研究實施，數據采集、整理和分析，論文撰寫。張麗斐，陳曦，謝志玉，胡諍贇 研究實施和數據采集。劉沖，陳國宏 研究實施，數據分析解釋，行政支持。翟曉文 研究設計，數據分析解釋，論文撰寫和修訂。黃國英 研究設計，論文修訂，行政支持。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。