成人肺隔離癥16 例臨床病理學分析

孔 煜 熊 佶 樊 潔 唐 峰 陳忠清 伍 寧 張家文 杜尊國△

（1復旦大學附屬華山醫院病理科，2胸心外科，3放射科 上海 200040）

肺隔離癥（pulmonary sequestration，PS）是一種罕見的先天性肺部畸形，占所有肺切除手術的1.1%~1.8%［1］和所有先天性肺畸形的0.15%~6.4%［2］。其特點是孤立的無功能肺組織與氣管支氣管樹不相通，接受體循環系統而非肺動脈系統的血流供應，從而形成無正常功能的囊實性病灶。PS通常分為葉內型和葉外型，葉內型PS 與其他正常肺葉共用內臟胸膜，葉外型PS 通過自身的胸膜覆蓋層與其余正常肺組織分開［3］。

PS 在臨床上少見，臨床表現復雜多變，容易造成誤診或漏診。本研究回顧性分析了2015—2020年復旦大學附屬華山醫院收治的16 例PS 患者的臨床及病理學資料，總結分析了該病的臨床及病理學特點，旨在提高對該病的認識和診療水平。

資料和方法

資料收集2015—2020 年復旦大學附屬華山醫院共收治21 例PS 患者，納入其中16 例具有完整臨床、影像學及病理學資料的患者，余5 例患者缺少病理學資料，未被納入。回顧性收集16 例PS 患者的相關資料，包括性別、年齡、癥狀、影像檢查、術前診斷、治療方法、病理學改變等。聯合病理科、影像科與胸外科多學科討論，確定病變供血來源與形態類型等，并隨訪術后恢復狀況。

治療方法16 例患者均接受了外科切除手術，其中15 例患者接受胸腔鏡手術，1 例患者由于病變組織與周圍粘連嚴重接受開胸手術。手術方式均由胸外科醫師評估后作出選擇，所有患者均簽署了手術知情同意書。

病理學檢查所有病例均為手術切除標本10%中性福爾馬林固定，病變組織經取材脫水處理后，石蠟包埋制片，蘇木精伊紅染色，顯微鏡下觀察。

結 果

臨床資料共計16 例PS 患者，其中男性10 例（62.5%），女性6 例（37.5%），年齡22~66 歲，平均年齡（47±12）歲。臨床表現非特異性，其中11 例患者有臨床癥狀，包括咳嗽、咳痰8 例，發熱3 例，咯血或血痰4 例，內科治療均效果不佳。5 例患者無相關臨床癥狀，系在常規體檢時影像學檢查發現肺部病變，隨訪中影像學提示病變內實變范圍逐漸增大。患者的病程從2 周至20 年不等，平均病程3 年。16例患者中有11 例（68.75%）在術前被診斷為PS，5例（31.25%）患者被誤診為其他疾病，其中3 例診斷為支氣管擴張伴感染，1 例診斷為肺不張，1 例診斷為肺血管畸形。15 例（95.40%）為葉內型，其中13例位于左肺下葉，2 例位于右肺下葉；1 例（4.60%）為葉外型，位于左肺下葉，未伴有其他先天性畸形。16 例患者均接受了外科手術切除，其中15 例胸腔鏡手術，1 例開胸手術。結合影像與手術所見，15 例患者的異常血供來自胸主動脈，1 例患者的異常血供來自腹主動脈。術后1 例患者發生肺膿腫，經積極治療后逐漸好轉；余無明顯并發癥，所有患者均術后完全恢復，癥狀消失。

影像學表現16 例患者均接受了胸部CT 檢查。8 例（50%）表現為圓形及團塊狀的實性腫塊影，密度較均勻，邊界清晰，5 例（31.2%）表現為囊狀或蜂窩狀影（圖1），2 例（12.5%）呈片狀致密影，1 例（6.3%）表現為梭形致密灶。11 例患者的胸部增強CT 和CT 血管造影（CT angiography，CTA）顯示胸主動脈或者腹主動脈有分支血管進入病變部位，影像科醫師初步診斷為肺隔離癥。

圖1 肺隔離癥患者CT 圖像Fig 1 CT images of pulmonary sequestration patients

病理學特征16 例手術切除的標本均經過病理醫師充分取材及顯微鏡下評估，病灶直徑大小為3~10 cm，平均（5.3±2.4）cm。病灶呈實性或囊實性，與周邊組織界限清楚，大部分病灶內呈不規則蜂窩狀，多數囊腔內含有黏液樣或陳舊性血性液體。顯微鏡下可見肺組織發育不良，結構紊亂，肺泡結構消失，代之以厚薄不規則的間隔，迷路樣分布，部分間隔可繼發纖維化。其間呈大小不等的囊腔，有擴張，亦有閉塞。細支氣管雜亂增生，囊腔內常有嗜伊紅或黏液樣分泌物，混雜炎癥細胞；間隔內明顯增寬伴纖維化，可見較多畸形或閉塞的厚壁動靜脈血管（圖2）。3 例患者（包括1 例葉外型）呈現先天性氣道畸形改變，似迷路樣腔隙狀。16 例患者中有1 例合并曲霉菌感染，1 例患者合并中央型鱗狀細胞癌伴淋巴結轉移（該病例具有兩個獨立病變，分別為PS 和支氣管中央型角化型鱗狀細胞癌）。

圖2 肺隔離癥病灶顯微鏡下病理形態（HE 染色）Fig 2 Pathological morphology of pulmonary sequestration lesions under the microscope（HE staining）

討 論

PS 是一種罕見的先天性下呼吸道畸形，發育異常的肺組織缺乏與氣管支氣管樹的聯系，并從體循環中獲得了異常的動脈血供。1877 年這種病變首次 被 報 道，1946 年，Pryce 首 次 使 用 “ 隔 離（Sequestration）” 一詞來描述PS［4］。

PS 發病機制尚不完全清楚，Pryce 提出的牽引學說目前被大多數學者接受［4-6］，也有理論認為部分PS（尤其葉內型PS）可能受累于炎性病變導致與氣管系統隔斷，伴側支供血的動脈形成［4］。根據病變位于正常肺葉的內部還是外部以及是否有單獨的臟層胸膜，PS 可以分為葉內型或葉外型。葉內型PS 是最常見的形式，既往研究顯示葉內型約占PS病例的75%~93%，左肺下葉PS 的發生率較右肺下葉的高2~3 倍［7-8］，異常的供血動脈主要來源于胸主動脈（76.55%）和腹主動脈（18.47%）［7］，其次為肋間動脈、鎖骨下動脈，還有一些少見的來源于心包膈、右冠狀動脈、鎖骨下動脈、胸內動脈等。本研究中葉內型PS 占93.7%，與文獻報道相符，病變部位以左肺下葉為主，與右肺下葉的比率略高于文獻報道，16 例患者中15 例的異常血供來自胸主動脈，1例來自腹主動脈，與文獻報道相似的。

PS 的臨床癥狀多來自伴隨的肺部感染，表現為反復咳嗽、咳痰、咯血和發燒［9］。當患者沒有肺部感染相關的癥狀時，PS 多在常規體檢時發現，本研究中5 例患者正是如此。本研究發現，患者在初始癥狀發作與診斷之間的平均時間超過3 年，說明在這些PS 患者中，漏診誤診是很常見的，所以對于40 歲以上患者如果存在肺下葉尤其是左肺下葉基底段反復感染，病程長而遷延不愈，臨床醫師應考慮PS的可能。目前，與PS 共存的微生物尚未進行過系統的研究，Sun 等［10］將7 個PS 并發感染的切除組織樣本進行微生物培養，在其中3 個樣本中發現了銅綠假單胞菌。在先前的報道中，PS 患者偶爾也有合并其他病原體的報道，例如結核病、諾卡氏菌以及曲霉菌［11-13］。我們的研究中也有1 例患者合并曲霉菌感染，但是曲霉病與PS 之間的具體聯系［14］尚有爭議，這種關系需要進一步研究。

數字減影血管造影術曾經是診斷PS 的金標準，因為它能明確揭示異常血供來源，但近年來由于侵入性操作限制了其在臨床上廣泛應用［15］。目前臨床多采用增強螺旋CT 結合CTA 來診斷PS，診斷的關鍵在于影像學顯示病變部位的異常血供。盡管這些影像學技術得到了廣泛的應用，但是在臨床實踐中，PS 的漏診及誤診仍然常見，本研究中僅有11 例（68.75%）患者術前通過影像學診斷，其余5例（31.25%）患者則是在手術中被診斷。

PS 一經診斷應首先考慮外科治療，尤其是對于反復感染的患者［16］。葉外型PS 僅需病灶切除，而葉內型PS 大多數需要行肺葉切除，手術切除也是直接診斷PS 的最準確的手段。近年來，電視輔助胸腔鏡手術（video assisted thoracic surgery，VATS）得到了較廣泛的應用［17］，在一定程度上取代了傳統開胸手術，能減輕患者的創傷和痛苦，減少術后的并發癥［18］。本研究中15 例患者均接受了VATS 手術，1 例患者接受了開胸手術，手術均順利進行，僅有1 例患者出現了術后感染，經積極治療后逐漸好轉。

手術切除的PS 標本大體表現為病變肺組織呈實性或囊實性，內含黃色或暗色的黏液，與周圍肺組織邊界清楚。目前文獻對于PS 組織病理學表現描述的較少［19］，基本歸納為：鏡下可見肺組織發育不良，肺泡結構紊亂，病變內常見囊性擴張的支氣管或發育不良的肺泡腔，囊壁慢性炎癥伴纖維反應，間質增生明顯，可見畸形的血管，部分血管呈閉塞性改變。部分病變類似先天性肺氣道發育畸形2型改變，尤以葉外型多見［3-6］。本組16 例病變標本均經過兩名以上病理醫師的仔細評估，發現所有病例都有肺組織發育不良伴細支氣管增生和擴張，其中6 例可見支氣管腔內大量中性粒細胞和泡沫細胞浸潤，此6 例患者臨床上有咳嗽，咳痰，發熱等肺部感染癥狀，組織學表現與臨床表現基本相吻合。除此之外，所有病例均在間質中見到大小不等的厚壁、畸形血管，這些血管可能與異常血供以及慢性遷延炎癥反應等相關。盡管病理組織學改變在PS 診斷中具有重要作用，但與部分慢性阻塞性肺病、支氣管擴張癥、獲得性肺炎后期等眾多疾病可有形態學重疊，常需結合影像，甚至多學科討論方能確診。病理檢查除了確診PS 之外，還需要排除是否合并其他微生物感染或伴發腫瘤性病變，為后續的治療提供幫助。

綜上所述，PS 是一種罕見的先天性肺部發育畸形，臨床表現沒有特異性，術前診斷主要依靠增強CT 及CTA 顯示病變部位的異常供血，治療方式首選外科手術切除病變組織，術后病理表現為肺組織發育不良，呈慢性炎性反應伴纖維化，間質增生明顯，可見畸形或者閉塞的血管。在臨床工作中，對反復發作的肺下葉炎癥性或感染病變，醫師應該考慮到PS 的可能。

作者貢獻聲明孔煜 論文構思和撰寫，數據收集。熊佶 論文構思和設計。樊潔，陳忠清，伍寧，張家文 病例采集。唐峰 論文審閱。 杜尊國 論文構思和指導。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。