基于定性研究的健康家庭評價指標體系框架構建

任 俊 朱 瑩 張 偉 趙 兵 周 瑛 馬蓉芳 張寶民 方惠忠 王書梅△

（1復旦大學公共衛生學院婦幼兒少衛生教研室 上海 200032；2上海市浦東新區衛生和健康委員會 上海 201210；3上海市浦東新區愛國衛生運動和健康促進指導中心 上海 201210）

“健康中國” 是黨的十八屆五中全會明確提出的目標。2016 年全國愛衛會《關于開展健康城市健康村鎮建設的指導意見》中提出開展健康 “細胞” 工程建設，以健康社區、健康單位和健康家庭為重點，第一次明確將健康家庭的建設作為實現健康中國的基礎［1］。家庭作為社會基本單位在推進健康中國建設，提高全民健康水平，實現和諧社會建成中的重要作用不容忽視。

目前國內外對于健康家庭的概念還未形成共識，許多學者普遍將健康家庭等同于家庭健康。韓國是唯一將健康家庭明確為法律概念的國家，認為 “家庭應該為滿足個人基本需求、促進社會和諧的功能而得到維持和發展”［2］。Tittler 等［3］認為家庭健康指家庭運作有效，是家庭存在、變化、團結和個性化的動態平衡。Neumann 等［4］認為家庭健康是指家庭系統在生理、心理、社會文化、發展及精神方面的一種完好的、動態變化的穩定狀態。Loveland-Cherry 等［5］在健康模式的基礎上，將健康家庭劃分為臨床模式、角色執行模式、適應模式和幸福論模式4 個不同等級。在國內，有關健康家庭的實踐較多，重點關注家庭的外部環境、家庭內部氛圍、家庭成員的行為方式、家庭的對外形象等方面，并取得了不錯的宣傳和實際效果［6-7］，但相關理念研究相對滯后，且多從特定角度進行詮釋，如以家庭為單位的健康教育和健康管理［8］、家庭醫生視角下家庭在初級衛生保健中的作用［9］、社區治理角度下對健康家庭、綠色家庭和美好家庭等概念的混用［10］等。僅有1 篇文獻從 “大健康、大衛生” 角度較為全面的對健康家庭進行探討，但缺乏對當前社會背景下家庭結構的復雜性以及實際工作中的易用性的考慮［11］。

構建健康家庭評價指標體系，具有很強的理論和現實意義。首先，對家庭和個人而言，有利于每個家庭準確把握關注重點和發現問題，促進家庭成員身心健康發展、增強家庭抵御能力、維護家庭和諧，確立家庭地位，強化家庭責任，激活家庭活力，加強家庭作為社會 “細胞” 的活力；其次，對社區而言，有利于提高社區治理水平，提供滿足居民需求的健康服務，成為社區工作的導向和依據；最后，有利于健康中國戰略的落地生根和全面小康社會的實現。

本文采用定性研究方法，結合相關理論模型和文獻，旨在建立一套符合當前我國家庭實際狀況，真正從健康角度出發，具有科學性、層次性的健康家庭評價指標體系，推動健康家庭建設，提高居民健康素養和健康水平。

資料和方法

研究設計定性訪談采用目的抽樣法，依據信息飽和原則選取訪談對象。個人深入訪談來自上海的家庭建設與發展領域和健康城市領域專家共8人，包括高校、愛衛辦、衛計委、街鎮相關人員，平均工作年限29 年，全部為副高（副處）及以上職稱。小組訪談人員來自浦東新區，訪談社區服務人員6 組，包括社區服務中心人員1 組5 人（平均工作年限27年）、居委和物業等人員3 組每組5 人（平均工作年限26 年）、街道各部門人員1 組8 人（平均工作年限20 年）、家庭醫生1 組6 人（平均工作年限18 年）；訪談居民6 組，家庭涉及純老型、組合型和核心型，年齡階段涉及學生13 人（平均年齡13 歲）、中年人12人（平均年齡31 歲）、老年人17 人（平均年齡67 歲）。

定性訪談采用非結構式訪談，包括個人深入訪談（每人1 h）和小組訪談（每組1.5~2.5 h）。訪談內容主要包括：（1）健康家庭內涵；（2）健康家庭評價指標作用及意義；（3）健康家庭指標體系具體內容；（4）健康家庭指標框架體系構建思路建議；（5）健康家庭評價指標應用方法。

鑒于健康家庭評估指標體系構建研究沒有前人經驗可以借鑒，本次訪談提綱設計主要從研究目的出發，核心旨在了解不同對象對于該指標體系構建的具體建議。同時，參考了WHO 關于健康城市和健康場所建設的相關文件以及全國愛衛會《關于開展健康城市健康村鎮建設的指導意見》等。

理論模型目前健康的社會決定因素研究框架模型主要有4 種，哈勒姆社區居民健康的社會決定 因 素 框 架 模 型［12］、WHO 健 康 社 會 決 定 因 素 框架［13］、健康的多重決定因素模型［14］和健康決定因素的彩虹模型［15］。健康決定因素的彩虹模型本身具有 “個人-家庭-社會” 的層次結構，家庭的作用、意義以及相關影響因素都得以很好的體現，因此，我們最終選擇該模型作為框架基礎。

文獻依據三級指標的選取及具體標準的選擇方面，收集、提煉、歸納、借鑒了以往權威的與家庭健康有關的文件、標準和工作要求，主要有：1990年WHO 對健康的定義、1986 年首屆國際健康促進大會制定的《渥太華憲章》對健康的定義、世界衛生組織關于健康住宅的定義［16］、國家標準《住宅設計規范》GB 50096—1999、鄧志偉《家庭社會學》關于家庭功能的分類方法［17］、《全國健康城市評價指標體系（2018 版）》、家庭功能APGAR 量表［18］、《中國公民健康素養——基本知識與技能（2015 年版）》、《國民體質測量標準》（2000 年國家體育總局）、《中國居民膳食指南（2016）》、《 “新家庭計劃——家庭發展能力建設項目” 項目手冊》等。

構建路徑根據訪談專家建議，形成基礎表和附加表相輔相成的體系模式。基于定性訪談，在文獻檢索到的相關理論模型中選取與專家意見最為契合的模型，構建一級指標框架；再根據訪談結果所提煉出的二級、三級指標節點檢索相關文獻和指南，對指標進行規范化和完整化。

質量控制在項目組經過2 次會議討論和廣泛查閱文獻的基礎上設計訪談提綱，并在研究過程中根據獲取信息及時對訪談提綱進行調整。主持人掌握相關訪談技巧，訪談期間未做誘導性提示和暗示。每次訪談均在征得被訪談者的同意后對訪談過程進行錄音，并在訪談結束后將訪談錄音轉錄成文字材料，文字轉錄員也經過培訓。

數據整理與分析對訪談結果和文獻檢索結果采用主題框架法進行分析，具體步驟為：熟悉資料、形成初步的主題框架、建立索引、繪制導向圖、形成整體分析圖譜并進行闡釋。在全面熟悉和掌握資料的基礎上，通過最初的描述性分析到概念形成和闡釋，來說明研究中所獲得資料。借助QSR Nvivo 11 軟件對資料進行分析。

結 果

訪談結果

關于健康家庭評價體系構成的建議 為使構建出的健康家庭評價指標體系有更加普遍的適用性，滿足不同家庭情況的要求，主要提出以下三方面建議：（1）建立門檻標準，重點項目一票否決；（2）將家庭進行分類，如按照家庭結構、生命周期、經濟水平、家庭發展周期等，建立基礎表和附表；（3）制定完善的評分標準，劃分不同類型的健康家庭，不同水平的健康家庭，確定家庭健康進步指標等。

關于健康家庭評價指標體系內容的建議 被訪者一致認為評價指標體系內容要具體，采用具體值和描述性文字相結合的形式使測量標準明確，易于理解和操作，選取與家庭健康密切相關的、核心的、重要性較高的指標，既有利于控制指標數量又利于家庭做出改善，有效解決居民訪談中多次提到的知道某些問題的嚴重性但缺乏正確示范和指導的問題。

對于家庭現狀如殘疾、離異、家庭成員患有疾病等情況，大多數被訪者認為生活方式及行為、對待疾病態度、疾病管理情況等心理和行為更加重要，客觀情況本身在評分中占比應較少，也有專家提出遺傳性疾病、優生優育等造成的疾病可適量考慮。

三級指標的節點采樣結果對二、三級指標經過深層次挖掘概念范疇特征和范疇之間聯系后，確定27 個節點：安全，環境，經濟水平，身體健康，心理，家庭（包括家庭關系、家庭活動、家庭計劃、健康傳播、健康管理、健康決策、其他），社會健康（包括公益相關、活動參與、鄰里關系、責任義務支持），生活方式與行為（包括煙酒、飲食、運動、其他），認知與技能（包括健康理念、健康能力、終身學習、遵醫）和其他。

健康家庭指標體系框架構建路徑健康家庭涵蓋內容眾多，層次結構錯綜復雜，是一個開放式的復雜系統。為了科學描述和定量評價家庭健康狀況，遵循全面性、代表性、可操作性、前瞻性等重要原則，根據家庭成員所處不同生命階段的特殊性進行劃分，確定健康家庭指標體系由基礎表和附加表構成，基礎表針對各類家庭均適用；附加表則針對家中有育齡婦女、孕產婦、嬰幼兒、學齡前兒童、學齡兒童、青少年或老年人的家庭進一步評判。

基礎表構建 本研究一級指標構建主要參考健康城市評價指標體系，并依據健康的社會決定因素（Social Determinants of Health，SDH）進行分析，如圖1。該模型顯示了健康的決定因素總體上可分為個人先天遺傳因素、個人生活方式、社會與社區網絡、生活與工作條件、綜合社會經濟學、文化、環境條件等層面。這些因素逐層由外向內產生影響，并最終作用于個人的健康狀況［15］。對照健康城市評價指標體系，先天遺傳因素與個人生活方式歸為家庭成員健康，社會與社區網絡歸為社會關系健康，生活與工作條件歸為家庭環境健康和家庭功能健康。綜上得出一級指標4 個：家庭環境健康、家庭成員健康、家庭功能健康和社會關系健康。

圖1 健康社會決定因素的彩虹模型Fig 1 Rainbow Model of Social Determinants of Health

（1）家庭環境健康 世界衛生組織關于健康住宅的定義是 “能夠使居住者在身體上、精神上、社會上完全處于良好狀態的住宅” ，有15 項標準［16］。國家標準《住宅設計規范》GB 50096—1999 提到居民住宅要符合適用、安全、衛生、經濟等基本要求，重點考慮保證安全衛生、節約資源、保護環境。結合以上兩個標準，本研究家庭環境健康主要從物理環境、居室安全、衛生環保3 個方面入手。并結合訪談結果，根據可操作性、全面性原則，進行適當選擇和修改，剔除或簡化需要專業儀器測量、不符合我國當前經濟發展水平的指標，補充其他可能影響家庭健康的指標，最終確定3 個二級指標，4 個三級指標（表1）。

表1 家庭環境健康指標維度Tab 1 Dimension of family environmental health

（2）家庭成員健康 1948 年，WHO 首次在其憲章中提出三維的健康概念： “健康不僅為疾病或羸弱之消除，而系一種體格、精神與社會之完全健康狀態” 。1990 年，WHO 對健康的定義又加以補充，認為健康應包括4 個方面：軀體健康、心理健康、社會適應能力良好和道德健康。1986 年，首屆國際健康促進大會制定的《渥太華憲章》對健康的定義為 “健康是每天生活的資源，并非生活的目標。健康是一種積極的概念，強調社會和個人的資源以及個人軀體的能力。良好的健康是社會、經濟和個人發展的主要資源，是生活質量的一個重要方面” 。

可以發現，健康的定義起始于人們對疾病的認識，目的是為了對抗疾病，保證生存，隨著社會進步和人類面臨主要健康問題的改變，健康定義的范疇不斷擴大，在保證生存的基礎上開始謀求生命質量的提高和可持續的自我發展。因此，在家庭成員健康的評價體系中，除了身體健康指標和心理健康指標，還加入了健康素養指標，充分考慮健康現狀以及發展。而社會適應能力和道德健康由于更多地涉及家庭及社會關系，將其單獨列入一級指標。最終確定5 個二級指標，18 個三級指標（表2）。

表2 家庭成員健康指標維度Tab 2 Dimension of health of family members

（3）家庭功能健康 自20 世紀70 年代提出 “家庭功能” 概念以來，國內外學者對家庭功能的定義眾說紛紜，家庭功能理論也非常豐富，結合中國實際，最終采用鄧志偉在《家庭社會學》中對家庭功能的分類方法：生物功能（賦予贍養等），心理功能（感情交流等），經濟功能（生產、分配、交換和消費），政治功能（小型政府、家長權力），教育功能（社會化、家庭教育），娛樂功能，文化功能（習俗、宗教學習）［17］，剔除經濟功能，合并教育功能與文化功能，得到二級指標。三級指標選取主要根據訪談和文獻查找結果，結合訪談分析結果。為解決居民對于家庭關系健康發展的困惑，特別加入 “家庭關懷度指數”［18］的測量，為家庭提供更多理論指導。最終確定5 個二級指標，9 個三級指標（表3）。

表3 家庭功能健康指標維度Tab 3 Dimension of family functional health

（4）社會關系健康 在家庭成員健康和家庭功能健康中，都對社會因素、社會功能進行了剔除，整合于此部分。對個人而言，社會環境、社會適應性是影響個人健康的主要因素，同時，責任與義務是相對的，我們在享受社會帶給我們的良好環境過程中，也需要承擔一定義務，為適應社會，也需要采取積極有效的措施。對家庭而言，家庭作為社會的基本組成單位，在促進社會進步、構建和諧社會過程中起到重要作用。參考訪談結果，最終從響應政府號召、維護社區和諧、參與公益活動3 個方面進行考慮。確定3 個二級指標，8 個三級指標（表4）。

表4 社會關系健康指標維度Tab 4 Dimension of social relationship health

附加表構建 孕產婦及嬰幼兒關系到家庭的長期發展，且處于特殊的健康狀態，需要家庭及社會給予更多的關注。充分利用嬰幼兒及孕產婦保健服務，科學備孕、懷孕、育兒對保障孕產婦及嬰幼兒健康、提高生育質量有重要意義。參照《 “新家庭計劃——家庭發展能力建設項目” 項目手冊》中科學育兒部分建議、相關文獻和訪談結果對該階段附表進行設計（表5）。

表5 附加評價指標Tab 5 Additional evaluation indexes

學齡前與學齡期兒童死因譜中傷害（尤其是窒息、交通傷害和溺水等非故意傷害）占比明顯高于其他年齡段［19］，所以要特別關注安全問題，此外，該年齡段正是行為習慣與性格養成的時期，因此對成長教育的關注也必不可少（表5）。

當前青春期兒童中出現的最主要社會問題在于意外妊娠、不安全人工流產以及成癮行為等心理健康問題［20-21］，這就需要加強健康教育，正確認識青春期出現的特殊生理變化，增強自我保護意識及能力，也要加強家庭照護能力、管理能力、教育能力。針對這一問題設計該階段評價指標（表5）。

老年人，尤其是空巢老人家庭所面臨的主要健康問題，一方面是子女離家造成孤獨寂寞，退休造成社會角色改變不適應等心理問題；另一方面是由于身體機能退化，老人容易在運動、家務等過程中造成傷害，因此，要對老年人在心理上給予更多關懷，安全上提供更多防護措施（表5）。

討 論

研究［22-23］表明以家庭為單位的健康促進對個人及社會發展有重要意義。無論從家庭還是社區角度，在進行健康家庭建設時都需要一個科學的、嚴謹的指標體系來提供具體目標和發展路徑，一個家庭的健康狀況也需要具體的指標來分析與評價。但是，目前國內外對健康家庭缺乏統一的標準。目前的理論研究與實踐探尋鮮見從家庭結構與家庭發展的雙重維度，提出完整的具有針對性的健康家庭評價指標體系。本文采用訪談和文獻檢索的方法，從與家庭相關的不同區塊人員角度、從健康影響因素的不同功能角度，對影響家庭健康的各個方面進行了全方位分析，結合家庭結構與發展周期，充分考慮政府與家庭的不同需求，是當前對健康家庭研究的一大創新。本研究對健康家庭做出了明確定義：能夠為家庭成員身體和心理健康發展創建良好氛圍和環境，具備應對疾病和其他風險的能力，并能承擔相應社會責任的家庭。

家庭結構、家庭成員等家庭基本要素充滿復雜性。為構建一個具有普適性的評價指標體系，根據專家建議，我們在基礎表指標內容的選取上，選擇了適合所有家庭、所有年齡階段、所有健康狀態，對家庭健康具有直接影響的核心指標，采用定量數據和定性描述性相結合的方法使測量指標具體化，作答形式為選擇題和判斷題以降低作答難度。同時，結合社會、家庭、個人特點確定了4 類需要給予更多關注的人群，以附加評價指標的形式對其家庭相關健康影響因素進行評估。

參考健康城市評價指標體系和健康的社會決定因素彩虹模型，我們選取了與家庭整體有關的健康影響指標4 項。在確定適用于所有人群的具有普適性的指標內容時， “主要以一系列國家標準、指南和政策文件為依據，使得指標內容具體化、科學化，既可作為家庭發展指導，也可作為政府、社會工作指導” 這一理念在本次研究中得到了受訪者的一致認可。針對不同年齡階段特點，根據訪談和文獻檢索結果，了解該階段主要問題及解決方法，進行應對性指標構建，最終構建了一套包括4 個一級指標、16 個二級指標、64 個三級指標（其中基礎表39 個、附加表25 個）的健康家庭評價指標體系框架。

本研究的局限性在于：所得出的健康家庭評價指標體系基于定性研究，缺少定量研究，結果不夠完善；健康家庭是一個復雜體系，本研究結果只考慮了與家庭健康相關性最強的內容，比較粗略，對細節關注不夠充分。

作者貢獻聲明任俊 研究設計，訪談，論文撰寫。朱瑩 訪談，文獻檢索，定性資料分析。張偉，趙兵，周瑛，馬蓉芳，張寶民，方惠忠 研究設計，訪談組織，論文修改。王書梅 研究設計，訪談組織和實施，論文修改。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。