ECMO專科護士培訓方案的構建

趙月月，張麗，楊亞新，李付華，呂會力，劉慧，林育鵬

體外膜肺氧合(Extra Corporeal Membrane Oxygenation，ECMO)是目前治療難以控制的嚴重心力衰竭和呼吸衰竭的關鍵技術[1]。隨著ECMO在臨床的不斷推廣，眾多危重癥患者從中獲益，尤其是在新型冠狀病毒肺炎危重癥患者救治中發揮著不可替代的作用[2]。但ECMO具有技術含量高、管理難度大等特點，需要ECMO專業團隊合作完成。護士在ECMO治療、協調和患者管理中發揮了不可或缺的作用[3]。研究顯示，ECMO專科護士能夠提供24 h患者護理，可顯著節省醫療成本、有效保障患者安全，增加患者存活率[4]。開展ECMO對醫療機構和人員資質要求較高，但重癥監護護士對ECMO相關知識的認知不足[5]，且缺乏針對ECMO專科護士培訓的指標體系。2021年1～10月，本研究基于文獻檢索、半結構式訪談和專家函詢，構建ECMO專科護士培訓方案，為培養理論知識豐富、操作技能熟練、綜合素養高的ECMO專科護士提供參考。

1 資料與方法

1.1成立課題小組 課題小組成員共8名，包括副主任護師3名(護理部副主任1名、重癥醫學科護士長2名)，主管護師3名(均為重癥醫學科專科護士)，全日制護理碩士研究生2名。培訓指標體系的初步擬定、專家咨詢后的修改完善由課題組成員共同完成。護理部副主任負責研究設計指導、全程質量控制、專家溝通協調；重癥醫學科專科護士負責專家函詢問卷發放、收集；研究生負責專家訪談、數據整理與分析。

1.2初步擬定ECMO專科護士培訓方案

1.2.1文獻回顧 計算機檢索Web of Science、Embase、PubMed、中國知網、維普網、萬方數據等數據庫。英文檢索詞包括extra corporeal membrane oxygenation，ECMO；specialist nurse，nursing specialist。中文檢索詞包括體外膜肺氧合，體外生命支持；專科護士，專業護士，護理專家。并結合《專科護理領域護士培訓大綱》[6]及相關共識[1，7-8]、ECMO相關專著[9-11]，初步構建ECMO專科護士培訓方案，包括培訓目標、ECMO專科護士應具備的專業知識、專業操作技能、職業發展技能、臨床科研循證能力、培訓方法和質量評價。

1.2.2訪談法 采用半結構式訪談，參考重癥監護護士培訓大綱[6]，結合研究目的與文獻回顧制訂半結構式訪談提綱：①您認為ECMO護士有必要進行專科化培養嗎？ECMO護士專科化培養、持續化教育和同質化管理有哪些臨床意義？②您認為ECMO專科護士應該在臨床承擔哪些角色？發展前景如何？③您認為ECMO專科護士應具備哪些能力(如專業技能要求、科研循證能力等)，以及目前哪些能力存在欠缺，如何通過培訓進行改善？④您認為應該從哪些方面來確保ECMO專科護士培訓高質量開展？訪談專家來自河南省“中國醫師協會體外生命支持規范化培訓基地”，以信息達到飽和為依據。共訪談6人，包括護理部副主任1人(兼職急危重癥科管理)、重癥醫學科護士長2人、重癥醫學科主任1人、重癥醫學科專科護士2人。每次訪談30～45 min，根據訪談結果進行轉錄匯總。由課題小組多次商討，初步擬定ECMO專科護士培訓方案，包括培訓目標9個、一級指標4個(培訓內容、培訓方法、準入條件和考核評價)、二級指標15個和三級指標84個。

1.3專家函詢

1.3.1編制專家函詢問卷 問卷由3部分組成。①前言：包含研究背景、目的與意義等。②培訓方案：包含培訓目標和培訓一、二、三級指標重要程度的評價，采用Likert 5分制，1=不重要、5=很重要。專家可在相應修改欄提出修改意見。③專家情況：專家的一般資料、專家對ECMO培訓指標的熟悉程度和判斷依據。

1.3.2遴選函詢專家 根據德爾菲法與研究目的，確定函詢專家的納入標準：①本科及以上學歷，并具有中級及以上職稱；②從事ECMO臨床醫學、臨床護理、護理管理或護理教育5年及以上；③對研究有積極性，愿意接受并參與全程咨詢。

1.3.3實施專家函詢 問卷的發放與回收采用當面發放、電子郵件或微信等方式，14 d內回收問卷。收回專家函詢問卷后，由課題組成員進行整理、分析，依據條目篩選標準(條目重要性評分均數>3.5、變異系數<0.25且滿分率>20%)和專家意見對條目進行修改與完善，形成下一輪專家函詢問卷，再次發放問卷，直至函詢專家意見基本一致。本研究共進行2輪函詢。

1.4統計學方法 采用Excel2019和SPSS25.0軟件進行數據分析。專家積極性由問卷回收率表示；專家權威性由專家權威程度表示；專家意見集中程度用重要性賦值和滿分率表示；專家意見協調程度由變異系數和肯德爾和諧系數表示。

2 結果

2.1函詢專家基本信息 17名專家完成函詢，來自北京、重慶、廣東、江蘇、山東和河南等11個省市、15所三級甲等醫院，年齡33～56(42.94±6.33)歲；工作年限10～39(20.76±8.97)年。職稱：中級4人，副高級9人，正高級4人。學歷：本科9人，碩士7人，博士1人。專業方向：臨床醫學6人，臨床護理3人，護理管理4人，護理教育4人。

2.2專家積極性及權威性 每輪專家咨詢發放17份問卷，有效回收率均為100%；第1輪8名專家、第2輪3名專家提出建設性修改意見。專家熟悉系數、判斷系數分別為0.882、0.959，權威系數為0.921。

2.3專家意見協調程度 第1輪專家函詢培訓目標、一級指標、二級指標、三級指標肯德爾協調系數分別為0.223、0.230、0.386、0.236(均P<0.01)；第2輪分別為0.305、0.235、0.400、0.242(均P<0.01)。

2.4專家函詢結果 第1輪專家咨詢增加培訓目標2個，增加二級指標2個(其中1個由三級指標上調為二級指標)，增加三級指標10個、刪除1個、合并7個為2個。第2輪修改三級指標6個(其中2個合并為1個)。綜合考慮專家的意見與建議，最終形成ECMO專科護士培訓方案，包括培訓目標11個及培訓方案一級指標4個、二級指標17個和三級指標86個，見表1、表2。

表1 ECMO專科護士培訓目標咨詢結果

表2 ECMO專科護士培訓方案咨詢結果

續表2 ECMO專科護士培訓方案咨詢結果

3 討論

3.1ECMO專科護士培訓的必要性 2016年一項針對全球177個ECMO中心的調查顯示，59%ECMO中心由專科護士承擔基礎護理和ECMO安全管理，包括持續監測、評估和故障排除以及預防和應對任何回路緊急情況，甚至部分ECMO中心由護士兼顧灌注師的角色[12]。研究顯示，若ECMO中心每年病例數超過10例且平均ECMO持續輔助時間超過10 d，護士主導的模式可能更具有經濟效益[13]。此外，ECMO專科護士能夠為患者提供全方位、全周期的專業化管理，包括ECMO回路管理、藥物管理、安全管理等，可有效保障患者安全、確保患者存活率、顯著節省醫療成本。然而，即使經驗豐富的ECMO中心仍存在成員間知識水平與實踐技能的差異，組織內部的培訓、持續化教育和同質化管理對避免不良事件和降低病死率是必要的[14]。ECMO專科護士需要熟練掌握院前護理、重癥監護和ECMO管理方面的相關專業知識與技能。目前國內外具備ECMO培訓能力和開展ECMO培訓的醫療機構數量有限，缺乏針對護士的ECMO專業培訓及認證機構[15]。為保證ECMO專科護士的培養質量，構建ECMO專科護士培訓指標體系對ECMO臨床管理具有重要意義。

3.2ECMO專科護士培訓方案具有良好的科學性與可靠性 本研究嚴格按照德爾菲法進行2輪專家咨詢，專家地域較廣，ECMO管理經驗豐富，奠定了良好的研究基礎。根據積極性和專家權威性反映研究的可靠性，專家問卷回收率均高于統計學要求，表明本組專家對問卷咨詢保持較積極的態度。函詢專家判斷系數、專家熟悉系數、權威系數均大于0.80，表明專家權威性較高；肯德爾和諧系數經檢驗具有統計學意義，說明專家意見協調性較好。

3.3ECMO專科護士培訓特點 ECMO專科護士培訓方案包括培訓內容、 培訓方法、 準入條件和考核評價4個一級指標，17個二級指標，86個三級指標，全面闡述了ECMO專科護士培訓各個要素，具有較好的實用性。①培訓內容，包括專科護士發展現狀及前景、ECMO理論知識、操作技能、轉運、專業人文素養、循證思維與科研能力6個二級指標，其中ECMO理論知識、操作技能和轉運重要性賦值最高，提示ECMO專科護士要注重專業知識、實踐技能與轉運的學習，為患者提供更加專業化的優質服務。②培訓方法，包括培訓時間、地點、形式、周期4個二級指標，其中重要性賦值最高的為培訓時間與形式。多形式的培訓可有效調動學員學習積極性。培訓時長和地點是保證培訓效果的關鍵。定期培訓可保證ECMO專科護士的持續化教育和同質化管理。③評價考核，是進行科學有效質量管控的關鍵，其中實踐技能、理論考核和轉運重要性賦值最高，與培訓內容結果相一致。④準入條件，包括培訓基地、教師、學員準入條件，培訓教師準入條件重要性賦值最高，提示要嚴格把控教師的資質，選取理論知識扎實、實踐技能熟練的教師進行授課。

4 小結

本研究基于文獻回顧、半結構式訪談和德爾菲法形成ECMO專科護士培訓方案，可為ECMO專科護士培訓、持續化教育和同質化管理提供參考，為重癥患者提供更科學規范的ECMO專科護理。后期將開展實證研究，驗證其可行性。