多學(xué)科協(xié)作在多重耐藥菌感染防控中的應(yīng)用效果研究

趙春坦 于娟 沈秀麗 徐元英

抗菌藥物在治療感染性疾病中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，然而隨著應(yīng)用增加，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象也日趨嚴(yán)重，多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）感染已成為全球重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]，如何有效防控多重耐藥菌的產(chǎn)生和傳播，已成為醫(yī)院感染管理工作的重中之重[2]。多重耐藥菌的有效防控涉及到多個(gè)方面，如抗菌藥物的合理使用、耐藥菌的檢測(cè)、手衛(wèi)生的執(zhí)行、隔離預(yù)防措施的實(shí)施、環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實(shí)等[3]。因此需要多部門協(xié)力合作。多學(xué)科協(xié)作（multi-disciplinary team，MDT）診療模式是臨床多個(gè)學(xué)科專家針對(duì)某特定疾病或臨床問(wèn)題共同討論，從而制定規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的綜合實(shí)施方案[4]。MDT模式可以實(shí)現(xiàn)各科室資源和優(yōu)勢(shì)的最大化整合，提高診治質(zhì)量，在臨床上廣泛用于腫瘤科、放療科、婦產(chǎn)科、影像科、外科等，效果顯著。但在醫(yī)院感染管理方面應(yīng)用較少。筆者所在醫(yī)院2020年將MDT管理模式應(yīng)用在目標(biāo)監(jiān)測(cè)的多重耐藥菌感染的防控方面，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查醫(yī)院2019年1—11月實(shí)施多重耐藥菌多學(xué)科協(xié)作模式前，與2020年1—11月實(shí)施多學(xué)科協(xié)作模式后，住院患者培養(yǎng)出所有細(xì)菌株數(shù)、目標(biāo)監(jiān)測(cè)的多重耐藥菌株數(shù)、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物合理使用率、手衛(wèi)生的執(zhí)行情況、接觸隔離執(zhí)行率、微生物送檢率等。其中目標(biāo)監(jiān)測(cè)多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯腸桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌和耐萬(wàn)古霉素腸球菌5種。

1.2 方法

1.2.1 健全管理結(jié)構(gòu) 成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、感染管理科、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、檢驗(yàn)科、護(hù)理部等職能科室主任為成員的多重耐藥菌感染預(yù)防與控制領(lǐng)導(dǎo)小組；以各重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科等骨干醫(yī)師為診療組，檢驗(yàn)科、護(hù)理部、藥劑科、消毒供應(yīng)室等科室專業(yè)骨干成員為組員的多重耐藥菌感染預(yù)防與控制工作小組。定期對(duì)以上多重耐藥菌感染情況進(jìn)行分析討論；對(duì)多重耐藥菌檢出較多的科室和重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科室開展聯(lián)合查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，共同分析原因及改進(jìn)措施，及時(shí)落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2 制定實(shí)施方案和考核標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》[5]《中國(guó)碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌（CRO）感染預(yù)防與控制技術(shù)指引》[3]及《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范》[6]等要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定了醫(yī)院的目標(biāo)監(jiān)測(cè)多重耐藥菌感染防控實(shí)施方案，質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及消毒隔離措施以及考核標(biāo)準(zhǔn)。并按照所制定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定期指導(dǎo)和檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋，對(duì)存在問(wèn)題定期考核，與績(jī)效掛鉤。

1.2.3 強(qiáng)化抗菌藥物和醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn) 由藥劑科、醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科等定期組織對(duì)全院?jiǎn)T工及護(hù)工進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：抗菌藥物合理使用、院感操作標(biāo)準(zhǔn)、法律法規(guī)、指南、制度、職業(yè)防護(hù)、消毒隔離等等，結(jié)束后對(duì)培訓(xùn)的內(nèi)容進(jìn)行考核，對(duì)無(wú)故不參加者及考核不合格進(jìn)行再培訓(xùn)，并作出相應(yīng)處罰。

1.2.4 加強(qiáng)知識(shí)宣傳 加強(qiáng)抗菌藥物合理使用和細(xì)菌耐藥知識(shí)宣傳，向公眾及患者開展各種形式的宣傳教育，編發(fā)印制圖文并茂的抗菌藥合理使用和醫(yī)院感染控制宣傳手冊(cè)，放在醫(yī)院專欄中，讓公眾了解抗菌藥物相關(guān)知識(shí)以及濫用的危害。

1.2.5 抗菌藥物合理使用判斷依據(jù) 藥劑科臨床合理用藥管理小組依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[7]《創(chuàng)傷后抗菌藥物預(yù)防使用專家共識(shí)》[8]《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[9]《β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺霉抑制劑復(fù)方制劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2020版）》等[10]判斷抗菌藥物使用是否合理，并定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2.6 抗菌藥物使用強(qiáng)度的計(jì)算 抗菌藥物使用強(qiáng)度（antimicrobial use density，AUD）=（累計(jì)DDDs/同期收治患者人數(shù)×同期住院患者平均住院天數(shù)）×100。累計(jì)DDDs即用藥頻度（defined daily doses，DDDs）=某段時(shí)間某抗菌藥物消耗量（g）/該藥物的DDD值。DDD值為限定日劑量（defined daily dose）值，參照世界衛(wèi)生組織（WHO）解剖-治療-化學(xué)的藥物（ATC）分類系統(tǒng)中的確定DDD值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

菌株數(shù)的檢出來(lái)源于檢驗(yàn)科、抗菌藥物的使用情況來(lái)源于醫(yī)院PASS系統(tǒng)、手衛(wèi)生執(zhí)行率及接觸隔離執(zhí)行率來(lái)自于醫(yī)院感染管理科、抗菌藥物合理使用情況來(lái)自于臨床合理用藥管理小組，數(shù)據(jù)的處理應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施MDT前后目標(biāo)監(jiān)測(cè)的多重耐藥菌檢出數(shù)及檢出率

實(shí)施后耐碳青霉烯革蘭陰性菌較前明顯減少，尤其是耐碳青霉烯大腸埃希菌和耐碳青霉烯銅綠假單胞菌，目標(biāo)監(jiān)測(cè)的多重耐藥菌檢出率6.50%（160/2 461），明顯低于實(shí)施前的8.19%（207/2 527），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.225，P＜0.05）。具體見(jiàn)表1和表2。

表1 實(shí)施MDT前后目標(biāo)監(jiān)測(cè)多重耐藥菌的檢出情況（株）

表2 實(shí)施MDT前后目標(biāo)監(jiān)測(cè)多重耐藥菌的檢出率

2.2 實(shí)施MDT前后MDRO感染控制措施執(zhí)行率

實(shí)施MDT后微生物送檢率、接觸隔離執(zhí)行率（85.06%、92.97%）高于MDT實(shí)施前（81.38%、77.62%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)施MDT后手衛(wèi)生執(zhí)行率略高于實(shí)施MDT前。見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施MDT前后目標(biāo)監(jiān)測(cè)MDRO感染控制措施執(zhí)行率對(duì)比（%）

2.3 實(shí)施MDT前后全院抗菌藥物使用率、合理使用率及使用強(qiáng)度

MDT實(shí)施后全院抗菌藥物使用率（39.74%）較MDT實(shí)施前（47.29%）明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。MDT實(shí)施后全院抗菌藥物合理使用率（88.11%）較實(shí)施前（67.41%）明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），MDT實(shí)施后抗菌藥物使用強(qiáng)度29.61明顯低于實(shí)施前的41.84。

表4 實(shí)施前后全院抗菌藥物使用率、合理使用率（%）

3 討論

3.1 MDT管理模式在多重耐藥菌管控方面的應(yīng)用

細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生和傳播與抗菌藥選擇壓力以及感染控制措施執(zhí)行不當(dāng)有關(guān)，多重耐藥菌的管控涉及抗菌藥物的合理使用和感染控制措施的良好執(zhí)行兩個(gè)方面，然而抗菌藥物合理使用和感染控制措施良好執(zhí)行則需要多個(gè)部門合作。MDT管理模式通過(guò)多個(gè)學(xué)科醫(yī)療資源的整合，發(fā)揮各個(gè)專業(yè)的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的共享，從而專業(yè)化、全方位、規(guī)范化的解決臨床問(wèn)題，既往該管理模式較多的應(yīng)用于疑難疾病的診治方面，然而近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)這種管理模式在多重耐藥菌的防控方面同樣有效[11-12]，因此醫(yī)院2019年底將其引用到多重耐藥菌的管控，收效顯著。其中多重耐藥菌的檢出率較實(shí)施前明顯降低，降低幅度較大的為耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌和耐碳青霉烯銅綠假單胞菌。

3.2 實(shí)施MDT后抗菌藥物的使用

實(shí)施前醫(yī)院目標(biāo)監(jiān)測(cè)多重耐藥菌檢出的207例中，耐碳青霉烯類革蘭陰性菌檢出153例（占73.91%）。研究發(fā)現(xiàn)廣譜抗菌藥物和（或）碳青霉烯類抗菌藥物的使用，是發(fā)生這類病原體定植或感染的重要危險(xiǎn)因素[13-15]，控制抗菌藥物的使用量和合理使用抗菌藥物是延緩耐藥菌產(chǎn)生的重要手段。因此2020年醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用方面的監(jiān)管，包括抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度的全院管控、抗菌藥物合理使用知識(shí)宣教、抗菌藥物合理使用檢查力度。醫(yī)務(wù)科定期對(duì)抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度超標(biāo)的科室進(jìn)行處罰；合理用藥管理小組定期抽查使用率和使用強(qiáng)度超標(biāo)科室的抗菌藥的使用情況，定期抽查圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用情況、特殊級(jí)抗菌藥物合理使用情況等，對(duì)抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象進(jìn)行處罰并全院通報(bào)。通過(guò)以上政策醫(yī)院抗菌藥物使用率從實(shí)施前的47.29%降低到實(shí)施后39.74%，抗菌藥物AUD值從實(shí)施前的41.84降低到實(shí)施后的29.61；抗菌藥物合理使用率從實(shí)施前的67.41%提高到實(shí)施后的88.11%；同時(shí)2020年藥劑科收集到的抗菌藥不良反應(yīng)發(fā)生率較2019年稍有降低，2020年MDT實(shí)施后耐碳青霉烯類革蘭陰性菌檢出率（52.50%），較實(shí)施前明顯降低。從以上可以看出抗菌藥物管控不僅降低了抗菌藥物的使用率和使用強(qiáng)度、減少不良反應(yīng)發(fā)生，同時(shí)也可以減少或延緩細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

3.3 感染控制措施的執(zhí)行情況

感染控制措施的良好實(shí)施可防止耐藥菌的傳播，遏制耐藥微生物的暴發(fā)[3，16-17]。感染控制的措施有提高多重耐藥菌的檢出率、提高手衛(wèi)生執(zhí)行率、提高接觸隔離執(zhí)行率、去定值、環(huán)境凈化消毒等。其中我們常用來(lái)評(píng)判感染控制措施的執(zhí)行情況的有微生物送檢率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、接觸隔離執(zhí)行率。

醫(yī)院實(shí)施MDT后，微生物送檢率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、接觸隔離執(zhí)行率均高于實(shí)施前，其中實(shí)施MDT后微生物送檢率為85.06%高于實(shí)施前的81.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。病原學(xué)送檢不僅為有針對(duì)性的使用抗菌藥物提供了依據(jù)，還可以預(yù)知醫(yī)院目標(biāo)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率，為建立抗菌藥物預(yù)警機(jī)制提供數(shù)據(jù)支持。實(shí)施MDT后醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的執(zhí)行率較實(shí)施前略有升高，目標(biāo)監(jiān)測(cè)多重耐藥菌的接觸隔離率較前升高明顯，從實(shí)施前的77.62%升高至92.97%，醫(yī)院手衛(wèi)生的執(zhí)行情況及接觸隔離有效實(shí)施率均較好，高于庹兵兵等[18]的研究。以上可看出通過(guò)醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科、護(hù)理部等多學(xué)科協(xié)作，使醫(yī)院的病原學(xué)送檢率、手衛(wèi)生依從性、接觸隔離措施的執(zhí)行率均得到相應(yīng)的提高。

4 結(jié)論

綜上所述，MDT管理模式能有效降低醫(yī)院多重耐藥菌的產(chǎn)生與傳播，提高抗菌藥物使用的合理性，降低抗菌藥物的使用率和使用強(qiáng)度，在醫(yī)院多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制以及抗菌藥的合理使用中效果顯著。