持續質量改進在早產兒母乳喂養中的應用

李美嬌 林穎 康育蘭 鄭月英 劉莉萍 余仙容

早產兒是指出生胎齡小于37周的活產嬰兒，因為其胃腸道生理特點較為特殊，其飲食與妊娠晚期飲食接近。分析母乳優勢，屬于早產兒最佳飲食，因此開展母乳喂養，對于早產兒來說，十分適合，可以明顯降低不良后果發生率，例如視網膜病變、院感等，可以對早產兒神經系統發育產生有效促進。然而，住院早產兒與母親分開，導致母乳喂養難度較大。有研究表明，在我國新生兒重癥監護病房中，早產兒配方奶喂養率高達77.0%，意味著住院早產兒的母乳喂養不甚理想[1-4]。因而如何提高住院早產兒的母乳喂養率是迫切需要解決的問題[5]。為此科室自2019年1月起開展主題為“提高早產兒母乳喂養率”持續質量改進項目，改進母乳喂養方法，進展順利。現作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

作為三級甲等專科醫院，筆者所在醫院新生兒科開放病床170張，其中早產兒床位60張，均為無陪病房。納入標準：在科室住院的早產兒；醫囑可以進行母乳喂養的早產兒。排除標準：合并有嚴重心、肝、腎等器官疾病而不宜進食的患兒；母親患有不宜母乳喂養疾病的患兒。選取科室2018年2—7月756例早產兒為對照組，男孩441例，女孩315例，平均胎齡（34.00±0.82）周，平均體質量（2.07±0.58）kg；2019年1—6月934例早產兒為觀察組，男孩532例，女孩402例，平均胎齡（34.00±0.56）周，平均體質量（2.06±0.56） kg。對比兩組早產兒一般資料得出差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者家屬均明確本次研究工作流程，并愿意參與配合相關研究，已通過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組方法 對照組不增加任何干預措施，采用常規一般患兒母乳喂養方式，即入院宣教（包含簡單母乳喂養宣教）、家屬送母乳至病房、予患兒開展母乳喂養及護理。

1.2.2 觀察組方法 除了以上護理干預，觀察組母乳喂養中還需要融合持續質量改進方法，具體措施步驟如下：

（1）成立持續質量改進小組：選定項目主題，建立由1名護士長、4名主管護師、3名護士組成改進小組，護士長為組長。確立項目主題為“提高早產兒母乳喂養率”。

（2）現狀調查及要因分析：各組員對收集調查的母乳喂養情況進行細致的分析及討論。住院早產兒與母親分離，家屬送母乳至病房喂養。導致早產兒母乳喂養率低的因素歸結為兩方面：院外因素、院內因素。院外因素：母嬰分離，母親不能親自照顧嬰兒，削弱母親哺乳的動機，從而影響母乳的分泌；家屬母乳喂養觀念淡薄，缺乏相關知識，沒有正確采集、儲存及運送母乳，導致母乳污染或變質。院內因素：進行登記母乳喂養信息、指導早產兒媽媽進行母乳采集、儲存母乳的相關要求、接收母乳的具體流程、母乳喂養流程等不完善；護士對家屬開展相應宣教，尤其是母乳喂養宣教，分析得出，因為家屬文化水平不同，在語言溝通上存在困難，因為以上諸多因素存在，宣教效果不一定良好，在此期間，若沒有及時對其進行追蹤和適時強化，也會導致母乳喂養率下降；對于護士來說，本身可能存在母乳喂養知識不全面情況；宣教內容老舊乏陳等。

（3）計劃制定及實施：結合具體情況制定改進計劃表。全體組員以頭腦風暴式擬定對策，最后整合為以下幾條對策：①對母乳喂養的宣教進行有效強化：科室指派專人負責，設立家庭課堂，普及母乳喂養專業知識，告知好處，強調母乳的正確收集、儲存、運輸方式；告知科室妥善接受母乳，對流程進行完善，重點強調注意事項；宣教乳汁分泌促進方法。對家屬進行宣教內容考核，合格者加印母乳喂養宣教合格印章。此外，在微信平臺上制作專屬二維碼及母乳喂養宣傳單，健康宣教不局限于科室，且改進宣教內容，圖文并茂，使母乳喂養宣教效果最大化。②強化科室的培訓力度：科室護理人員均需要參與培訓考核，成績掛鉤績效，促使護理人員提高母乳喂養知識認知。③對接收及儲存母乳進行規范管理，專人負責，將接收登記本設計，每天定時接收母乳，查看母乳宣教合格印章及是否冷鏈運送，并按要求對母乳質量以及早產兒個人信息進行檢查并做好登記，一定要簽名。放入冰箱保存接收的母乳并由專人每天檢查、登記溫度、簽名，確保母乳新鮮。④對母乳喂養的流程進行優化，喂養時優先母乳。⑤開展咨詢以及隨訪并做好指導以及干預。構建母乳喂養咨詢室，安排專人解答家屬的困惑或問題。對已出院的患兒進行電話隨訪，有疑惑者給予指導。

（4）驗證和確認：護士長抽查監督相關崗位護士是否嚴格遵守改進后的各項規章制度及流程。實施過程中如果出現新的問題，或有更優的改進方法，則作為下一次質量持續改進內容。持續統計母乳喂養率較前明顯提高則表示有效。

1.3 觀察指標

統計對比兩組早產兒母乳喂養率：母乳喂養早產兒例數/總例數×100%，分子為實際母乳喂養的例數總和，分母為早產兒總例數，計算百分率。住院早產兒護理記錄單提供數據，比較改進前后母乳喂養率變化。統計對比兩組早產兒母乳喂養時間，分別為首次母乳喂養開始時間與吮吸持續時間。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 母乳喂養情況

觀察組母乳喂養率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 母乳喂養情況的比較 [例（%）]

2.2 兩組早產兒母乳喂養時間比較

觀察組首次母乳喂養開始時間為入院后（53.64±12.83）min，吮吸持續時間為（22.78±9.36）min，兩項指標均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 早產兒母乳喂養時間的比較（min， ）

表2 早產兒母乳喂養時間的比較（min， ）

組別 母乳喂養開始時間 吮吸持續時間對照組（n=375） 76.21±13.09 15.63±9.23觀察組（n=672） 53.64±12.83 22.78±9.36 t值 35.633 15.711 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 建立持續質量改進小組，促進母乳喂養規范化

持續質量改進基礎是全面質量管理，在實施過程中，對過程管理十分重視，是一種質量控制理論，其中環節質量控制步驟包括計劃、執行、檢查、處理等步驟。已有報道指出[6-10]，運用持續質量改進方法，意義重大，對于科室醫務人員來說，可以將其充分調動，還可以有效提高早產兒家屬參與的積極性，發揮積極作用。科室通過持續質量改進活動，對規范管理母乳喂養接收以及儲存等流程進行不斷加強，促使母乳喂養率提高，確保母乳質量合格，通過一系列干預措施，不斷提高早產兒的護理質量和其家屬的滿意度。通過持續質量改進的有效開展，能夠促進早產兒盡早開展母乳喂養，促進早產兒各項身體機能恢復，并縮短平均住院時間，減少醫療費用。不斷增強醫護人員的母乳喂養意識，規范和加強了母乳喂養宣教。本研究結果顯示，觀察組母乳喂養率高于對照組，表明建立持續質量改進小組，可促進早產兒母乳喂養規范化，從而為早產兒提供高質量的母乳喂養，降低早產兒喂養不耐受發生率，促進營養物質吸收和加速早產兒生長發育[11-14]。

3.2 加強母乳運送管理，降低污染發生率

由于母嬰分離，住院患兒母乳喂養須通過母乳采集、運送、接收、消毒、儲存等一系列流程，與直接母乳喂養相比，增加污染機會，在監督管理以及對癥處理時，若發生不恰當情況，會導致醫院感染情況發生。因此，對于住院患兒來說，一定要重視其母乳喂養管理。對母乳喂養進行倡導，對質控環節進行強化，保證患兒安全進食，通過對母乳執行以及管理流程的優化，可以有效減少并發癥的發生，在本組試驗中，小組對早產兒母乳采集、運送、接收、消毒、儲存及喂養各環節進行質量控制強化，降低母乳污染的發生率[15-19]。

3.3 細化母乳喂養宣教環節，提高早產兒母乳喂養率

近年來，各級醫療機構通過不斷加強孕產期母乳喂養的健康教育，社會以及公眾通過不斷提高母乳喂養重要性的認識，且隨著“全面二孩”政策實施，二胎產婦對母乳喂養的益處有過切身體會，從而采取母乳喂養的積極性也更高。文章的研究成果也得益于社會各界對母乳喂養的全面支持。本研究將傳統的母乳喂養宣教模式與互聯網技術有機地結合起來，在傳統灌輸式口述宣教的基礎上增加微信平臺宣教課程，使得原本乏味的內容變得生動形象且通俗易懂，將患兒家屬認知度提高，同時提升其對母乳喂養的重視度，將家屬運送母乳的積極性充分調動，研究結果顯示觀察組的母乳喂養率明顯高于對照組，這與葉茹明等[20-22]的研究報道結果基本一致，極大促進住院早產兒母乳喂養，使更多的早產兒受益于母乳喂養。

綜上所述，針對住院早產兒母乳喂養問題，采用持續質量改進方法，母乳喂養率明顯增加，護理人員主觀能動性獲得有效發揮，促進工作效率提高，護理品質優良。鑒于本研究僅局限于早產兒住院期間，尚未追蹤早產兒出院后期的母乳喂養情況，今后可對這方面作進一步探討。