伴非典型特征抑郁與運動水平、晝夜節律及抑郁嚴重程度的關系*

王子堯 宋艷平 鄧宇含 汪雨欣 劉 爽 劉寶花 董問天

伴非典型特征抑郁(Atypical Depression，AD)作為一種抑郁亞型，在美國精神障礙診斷與統計手冊第5版(DSM-5)中被定義為：(1)情緒反應性；(2)在大部分時間里出現以下四個癥狀中至少兩個癥狀：食欲增加、嗜睡、軀體灌鉛樣麻痹、對人際關系拒絕敏感。AD在抑郁患者中占比并不低，研究顯示在門診抑郁患者中有大約1/3～2/3的人被報告為AD[1]，并且對常見抑郁藥物反應不好[2]以及合并癥多[3]等特點提示需要對其引起重視。AD與抑郁嚴重程度的關系尚不明晰，國外研究認為相比不伴非典型特征的抑郁患者(non-AD)，AD患者擁有更高的抑郁評分和更嚴重的抑郁癥狀[4～6]，一項國內研究也指出AD患者更為嚴重和脆弱[7]。同時，也有研究指出AD患者的抑郁癥狀更輕[8]。

運動水平對抑郁的影響已經過眾多研究的驗證，缺乏運動與更高的抑郁嚴重程度之間存在關聯，適度的運動會減輕抑郁癥狀，運動療法也已被用來作為治療和預防抑郁的措施之一[9，10]。同時有研究指出，與AD患者相比non-AD患者擁有更低的運動水平[11，12]。

晝夜節律與抑郁嚴重程度關系密切，不同晝夜節律特征的人可分為清晨型(早睡早起)、中間型和夜晚型(晚睡晚起)，已有研究表明夜晚型與更嚴重的抑郁癥狀和更高的抑郁得分相關，并且清晨型的抑郁得分低于夜晚型[13～15]。AD與晝夜節律類型關系的研究較少，兩者一項針對女性的研究顯示AD與晝夜節律相關，相位延遲的女性更容易出現非典型特征[16]，這表明AD可能與夜晚型關系密切。此外，運動水平與晝夜節律的關系同樣十分密切，有研究表明清晨型與更高的運動水平有關[17]。

國內針對AD的研究較少，目前尚未有針對AD與運動水平、晝夜節律及抑郁嚴重程度關系的研究。本研究通過對抑郁患者開展橫斷面調查，探究AD與運動水平、晝夜節律及抑郁嚴重程度的關系，以期為AD的針對性治療提供參考。

1 對象與方法

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 伴非典型特征抑郁的劃分 采用抑郁癥狀問卷(Inventory of Depressive Symptomatology Self-Report，IDS-SR30)對抑郁患者是否為AD進行診斷，該量表包括診斷標準特征、非典型特征、憂郁型特征、焦慮特征四個模塊，共30個抑郁癥狀條目。本研究采用STAR*D研究小組開發的基于DSM-5中劃分AD的標準[20]，將AD定義為情緒反應性得分為0、1或2并且在以下四項條件中至少符合兩項：嗜睡得分為2分或3分，體質量或食欲增加得分為2分或3分，人際關系敏感性得分為3分，灌鉛樣麻痹得分為2分或3分，后將收集的抑郁患者劃分為AD與non-AD兩類。

1.2.1.2 運動水平 采用體育活動等級量表(Phy-sical Activity Rating Scale-3，PARS-3)測量患者的運動水平。該量表包括運動強度、運動時間、運動頻率三個條目，每個條目0～5記分，運動得分=強度×(時間-1)×頻率，得分范圍為0～100分，得分越高運動水平越高[21]。本研究中，該量表內部一致性系數為0.61。

1.2.1.3 晝夜節律 采用Horne和Ostberg編制的清晨型與夜晚型量表(Morningness/Eveningness Ques-tionnaire，MEQ)測量晝夜節律，該量表應用廣泛，測量簡單易行，是生物學檢測的有力補充。量表包括19個條目，總分范圍為16～86分，得分越低，越偏向夜晚型，得分越高，越偏向清晨型。MEQ中文版經過驗證具有良好的信效度[22]，本研究中，該量表內部一致性系數為0.76。

1.2.1.4 抑郁嚴重程度 采用患者健康問卷(Patient Heath Questionnaire-9，PHQ-9)評估患者的抑郁嚴重程度，該量表基于DSM-5重性抑郁發作診斷標準制定而成，共9個條目，采用四級評分，總分0～27分，得分越高抑郁嚴重程度越高。PHQ-9具有良好的信效度[23]，本研究中，該量表內部一致性系數為0.78。

1.2.2 統計分析方法

1.2.2.1 共同方法偏差的檢驗 采用Harman單因子檢驗對所有變量進行未旋轉的探索性因子分析。結果顯示特征值大于1的因子有10個，最大因子的方差解釋率為16.0%(小于40%)，故本研究不存在嚴重的共同方法偏差。

1.2.2.2 數據分析 使用SPSS 26.0軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗進行組間差異比較；偏態分布的計量資料采用中位數和四分位數表示，采用非參數檢驗進行組間差異比較。采用Spearman或Pearson相關分析運動水平、晝夜節律及抑郁嚴重程度間的關系，通過PEOCESS 3.5宏程序采用Bootstrap法進行中介效應分析。設定檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 不同類型抑郁患者運動水平、晝夜節律及抑郁嚴重程度的差異 AD患者PARS-3、MEQ得分均低于non-AD患者(P<0.05)，AD患者PHQ-9得分高于non-AD患者(P<0.05)。見表1。

表1 不同類型抑郁患者運動水平、晝夜節律及抑郁嚴重程度的差異

2.2 運動水平、晝夜節律及抑郁嚴重程度間的相關性分析 相關性分析結果顯示，PARS-3得分與MEQ得分呈正相關(r=0.186,P=0.015)，PHQ-9得分與PARS-3得分(r=-0.276,P<0.001)及MEQ得分(r=-0.237,P=0.002)均呈負相關。

2.3 運動水平與晝夜節律在AD與抑郁嚴重程度間的中介作用 本研究以AD為自變量，抑郁嚴重程度為因變量，運動水平和晝夜節律為中介變量，以性別為控制變量，構建中介效應模型。回歸結果顯示，AD負向預測運動水平得分(B=-0.39，P<0.05)，運動水平負向預測抑郁嚴重程度(B=-0.19，P<0.05)；AD負向預測晝夜節律(B=-0.35，P<0.05)，晝夜節律負向預測抑郁嚴重程度(B=0.17，P<0.05)；運動水平正向預測晝夜節律(B=0.17，P<0.05)。見表2。采用偏差校正的非參數百分比Bootstrap檢驗，重復取樣5 000次后計算95%置信區間，對中介效應進行檢驗，結果顯示AD→運動水平→抑郁嚴重程度的置信區間不包括0，即運動水平在AD與抑郁嚴重程度間存在中介作用，效應量為21.18%；AD→晝夜節律→抑郁嚴重程度的置信區間不包括0，即晝夜節律在AD與抑郁嚴重程度間存在中介作用，效應量為17.06%；AD→運動水平→晝夜節律→抑郁嚴重程度的置信區間不包括0，即運動水平和晝夜節律在AD與抑郁嚴重程度間存在鏈式中介作用，效應量為2.94%。見表3、圖1。

表2 各變量的回歸分析

表3 中介效應分析

注：*P<0.05

3 討論

越來越多的證據表明AD在社會人口學、合并癥、生物標志物、治療等各方面與non-AD間存在差異[11]。本研究結果表明AD患者擁有更高的抑郁嚴重程度，這與既往研究一致[4～6]，這表明有必要加強對這一抑郁亞型的重視。目前對于AD患者擁有更高抑郁程度的原因研究較少，探究其可能的原因有助于尋找AD的治療措施。本研究從運動水平和晝夜節律角度探討了這一現象可能的機制，以期為AD的針對性治療提供依據。

本研究發現AD患者擁有更低的運動水平，這與既往研究一致[11，12]，同時，運動水平是AD與抑郁嚴重程度的中介變量。這可能與AD的灌鉛樣麻痹有關。這一癥狀主要表現為四肢沉重、無力以及疲憊，這導致了AD患者更難開展運動。此外，AD與肥胖的關系已經被證實[24]，其伴隨的肥胖也增加了開展運動的難度，導致患者降低了運動意愿。以上帶來的運動水平的降低導致了抑郁癥狀的增加[10]。

有關AD與晝夜節律的研究較少，一項研究指出食欲增加、嗜睡等非典型特征與相位延遲有關[16]。本研究發現AD患者的晝夜節律得分低于non-AD患者，并且晝夜節律是AD和抑郁嚴重程度的中介變量。雖然眾多研究已指出抑郁與夜晚型相關，但AD與夜晚型的關系可能更為密切。可能的解釋是AD不同于一般抑郁所存在的早醒、失眠等，其嗜睡的癥狀延長了睡眠時間，推遲了相位，導致了“晚睡晚起”這一情況。此外，AD更容易出現的暴飲暴食、飲食質量差、吸煙等不健康生活方式[25]，可能進一步破壞了正常的作息規律[26]，導致了晝夜節律的紊亂。夜晚型與更高的抑郁嚴重程度相關，可能的解釋是夜晚型的人擁有更明顯的社交時差(社會時間與生理時間的差別)，社交的減少以及孤獨導致了抑郁癥狀[27]。此外，夜晚型的人所表現出的高度神經質[28]、情緒調節受損[29]、更差的睡眠質量[30]、更不健康的生活方式[31]等與抑郁癥狀有關。AD的夜晚性傾向介導了這些負面影響，進一步導致了抑郁癥狀和水平的增加。

本研究發現低運動水平與夜晚型的晝夜節律相關，這與既往研究一致[31]，并且兩者在AD與抑郁嚴重程度間起到鏈式中介作用。運動作為相移信號可以通過褪黑素作用調節生物鐘，使相位提前，有助于恢復紊亂的晝夜節律[32]，AD更低的運動水平導致了其夜晚型的傾向，從而進一步導致了更高的抑郁嚴重程度。以上所述可能是AD的抑郁嚴重程度高于non-AD的部分解釋。

本研究結果提示從增強運動水平和改善晝夜節律入手對于AD的治療可能有更好效果。有研究表明了相同的觀點，并認為AD可以作為運動治療反應的預測因子[33]。此外，從晝夜節律角度，光照治療對于AD調整晝夜節律，改善抑郁癥狀也可能有積極意義[34]。

本研究存在局限性，首先，本研究為橫斷面研究，尚不能說明因果關系。其次，Bootstrap方法雖可以適用于中小樣本的中介效應分析且統計功效高[35]，但本研究樣本量較小，可能對中介效應的估計不穩定，并且本樣本來源于門診患者，其代表性可能不夠，今后應擴大樣本量進一步驗證。

綜上，本研究表明伴非典型特征抑郁擁有更低的運動水平、偏向夜晚型的傾向以及更高的抑郁嚴重程度，并且運動水平和晝夜節律在中間起到了鏈式中介作用，提示伴非典型特征抑郁的治療可以從提高運動水平和改善晝夜節律入手。