上海市徐匯區(qū)2019～2020年嚴(yán)重精神障礙應(yīng)急事件發(fā)生情況調(diào)查分析*

蘇燕莉 梁 肖 徐 妹 周 卿 陳逸葭 張偉波 蔡 軍 李晨虎

精神衛(wèi)生問(wèn)題已成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題和嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題，精神疾病在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)中排名居首位，約占疾病總負(fù)擔(dān)的20%，對(duì)患者本人及其家庭、社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)[1]。我國(guó)目前可能有 1.73 億人患有不同程度的精神障礙，其中包括約1 600萬(wàn)嚴(yán)重精神障礙患者[2]。嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)病不受時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境約束，受疾病影響不能控制自身意志和行為，對(duì)客觀環(huán)境不能完整認(rèn)識(shí)，加之家屬精神衛(wèi)生知識(shí)匱乏、監(jiān)護(hù)能力弱，患者家庭經(jīng)濟(jì)條件差，導(dǎo)致患者病情易反復(fù)加重，也容易使患者在精神疾病癥狀影響下發(fā)生傷人、毀物、縱火、自傷自殺等應(yīng)急事件[3]，會(huì)對(duì)其自身、社會(huì)穩(wěn)定和公共安全造成危害。本研究對(duì)上海市徐匯區(qū)2019年1月～2020年12月期間接受應(yīng)急處置的嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人資料、疾病與治療及其應(yīng)急處置內(nèi)容等信息進(jìn)行分析，旨在了解嚴(yán)重精神障礙應(yīng)急事件的發(fā)生情況及其相關(guān)因素，為防范精神障礙突發(fā)事件和社區(qū)防治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 來(lái)源于上海市精神衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)應(yīng)急監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的報(bào)告資料以及上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處置應(yīng)急事件的現(xiàn)場(chǎng)記錄。通過(guò)患者管理系統(tǒng)收集嚴(yán)重精神障礙患者基本人口學(xué)信息(包括性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、受教育程度、管理類型等)、疾病與治療情況等信息(包括病種、發(fā)病到確診間隔、起病方式、住院次數(shù)、殘疾類型、殘疾等級(jí)、家庭監(jiān)護(hù)情況等)。

1.2 方法

1.2.1 相關(guān)定義 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委制定的《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范》，嚴(yán)重精神障礙患者需要接受應(yīng)急處置的指征包括對(duì)有傷害自身、危害他人安全的行為或危險(xiǎn)的疑似或確診精神障礙患者，病情復(fù)發(fā)、急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等情形。本研究將上述情形定義為嚴(yán)重精神障礙應(yīng)急事件，由于本研究聚焦病情所引起的應(yīng)急事件，故收集資料時(shí)排除藥物不良反應(yīng)。

1.2.2 調(diào)查方法 按照成組病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，通過(guò)應(yīng)急監(jiān)測(cè)系統(tǒng)集回顧性收集2019年1月～2020年12月上海市徐匯區(qū)發(fā)生應(yīng)急事件444起，由293例嚴(yán)重精神障礙患者所產(chǎn)生，以此為研究組；以相同社區(qū)、同性別、年齡相仿(相差不超過(guò)2歲)未發(fā)生應(yīng)急事件的350例嚴(yán)重精神障礙患者為對(duì)照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：在上海市精神衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)登記在冊(cè)；診斷為六大類嚴(yán)重精神障礙，即精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；有應(yīng)急處置知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)急處置時(shí)未簽署知情同意；應(yīng)急處置記錄表中基本信息、處置指征、處置過(guò)程等信息缺失超過(guò)20%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析用 SPSS 23.0 軟件完成。統(tǒng)計(jì)描述：定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，分類資料用百分比表示。組間比較：將研究組和對(duì)照組的特征進(jìn)行組間比較，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。對(duì)于計(jì)量資料進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，無(wú)序分類資料采用四格表卡方檢驗(yàn)或行列卡方檢驗(yàn)，有序分類資料則采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)。多因素分析：結(jié)合專業(yè)知識(shí)和組間比較結(jié)果，篩選組間比較中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(篩選變量時(shí)適當(dāng)放寬檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，α=0.10)建立二元Logistic回歸模型，分析應(yīng)急事件的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)急處置事件發(fā)生情況 2019～2020年444起應(yīng)急處置事件中，2019年發(fā)生213起，2020年發(fā)生231起；從事件的發(fā)生季節(jié)來(lái)看，兩年間春季、夏季、秋季、冬季分別發(fā)生應(yīng)急處置事件100起(22.5%)、131起(29.5%)、118起(26.6%)、95起(21.4%)。見(jiàn)表1。在444起應(yīng)急處置事件中，自傷自殺行為2起(0.45%)，存在自殺自傷行為危險(xiǎn)9起(2.03%)，危害公共安全或他人安全的行為88起(19.82%)，存在危害公共安全或他人安全的危險(xiǎn)79起(17.79%)，病情復(fù)發(fā)260起(58.56%)，其他6起(1.35%)。在444起應(yīng)急處置事件中，現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)處置275起(61.94%)，精神科門急診留觀23起(5.18%)，精神科緊急住院145起(32.66%)，其他1起(0.22%)。見(jiàn)表2。

表1 應(yīng)急處置事件的時(shí)間分布[n(%)]

表2 實(shí)施應(yīng)急醫(yī)療處置事件的處置緣由及處置措施情況

2.2 兩組人口學(xué)特征、治療及康復(fù)情況比較 兩組不同年齡、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)情況、受教育程度、職業(yè)狀況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組相比，研究組年齡更小，已婚比例低、離異或喪偶比例高，經(jīng)濟(jì)困難，受教育程度較高，無(wú)業(yè)的比例更高(P<0.05)。見(jiàn)表3。兩組不同疾病種類、發(fā)病到確診間隔、住院次數(shù)、家庭監(jiān)護(hù)狀況、殘疾類型比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組相比，研究組的精神分裂癥患者比例更高，精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙患者比例更低(P<0.05)；研究組患者發(fā)病到確診的時(shí)間更短，住院次數(shù)更多，家庭監(jiān)護(hù)狀況更差(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組人口學(xué)特征比較

表4 兩組治療及康復(fù)情況比較

2.3 患者應(yīng)急處置事件的影響因素分析 以患者是否發(fā)生應(yīng)急處置事件為因變量，根據(jù)組間比較結(jié)果和專業(yè)知識(shí)，以年齡、性別、受教育程度、職業(yè)狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻狀況、管理類型、疾病種類、家庭監(jiān)護(hù)、住院次數(shù)、殘疾等級(jí)、發(fā)病到診斷間隔作為自變量，同時(shí)將部分變量的分類進(jìn)行合并調(diào)整，采用向前逐步法擬合二元Logistic回歸模型，各變量賦值情況見(jiàn)表5，并對(duì)自變量進(jìn)行共線性診斷。模型評(píng)價(jià)：經(jīng)共線性診斷，所有自變量的容忍度均大于0.1，方差膨脹因子均小于2，不存在多重共線性；經(jīng)模型系數(shù)的綜合檢驗(yàn)，模型總體有意義(χ2=108.437,P<0.001)；Hosmer and Lemeshow Test檢驗(yàn)結(jié)果顯示模型擬合優(yōu)度較高(χ2=5.039,P=0.753)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀況、住院次數(shù)、疾病種類、家庭監(jiān)護(hù)是患者發(fā)生精神衛(wèi)生應(yīng)急處置事件的影響因素(P<0.05)。年齡較輕的患者發(fā)生應(yīng)急處置事件的風(fēng)險(xiǎn)更高；相比較未婚患者，喪偶/離異患者發(fā)生應(yīng)急事件的風(fēng)險(xiǎn)更高；住院次數(shù)越多的患者發(fā)生應(yīng)急處置事件的風(fēng)險(xiǎn)也更高；相比較精神分裂癥患者，精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙的患者發(fā)生應(yīng)急事件的風(fēng)險(xiǎn)更低；相比較家庭監(jiān)護(hù)弱的患者，家庭監(jiān)護(hù)情況好的患者發(fā)生應(yīng)急事件的風(fēng)險(xiǎn)更低。見(jiàn)表6。

表5 患者應(yīng)急處置事件Logistic回歸分析變量賦值情況

表6 患者應(yīng)急處置事件影響因素分析

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)轉(zhuǎn)型，精神衛(wèi)生工作涉及面越來(lái)越廣、敏感度越來(lái)越高，精神心理問(wèn)題與社會(huì)安全穩(wěn)定、公眾幸福感等問(wèn)題交織疊加的特點(diǎn)日益凸顯，精神衛(wèi)生問(wèn)題已成為影響經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題和重要的民生問(wèn)題。精神疾病中，嚴(yán)重精神障礙造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最重、危害性最大且病情表現(xiàn)和進(jìn)展最為嚴(yán)重。《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》中明確規(guī)定：嚴(yán)重精神障礙是指疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害，對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，或者不能處理自身事物的精神障礙。嚴(yán)重精神障礙具有患病率較高、病程較長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率與致殘率極高等特征[4，5]，給患者及其家庭和社會(huì)都帶來(lái)了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)和損失，患者由于自知力不全或喪失自知力，往往難以控制自身行為，在疾病的長(zhǎng)期及不穩(wěn)定因素影響下，可能出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)、傷害自身行為(如自殺、自傷)或傷害他人行為，造成財(cái)物重大損失，嚴(yán)重?cái)_亂社會(huì)治安或出現(xiàn)急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等各種應(yīng)急事件，因其應(yīng)急事件侵害對(duì)象具有不確定性，侵害行為具有突發(fā)性、偶然性和無(wú)目的性，侵害方式難以預(yù)測(cè)，具有攻擊他人、放火、殺人、自殘等潛在風(fēng)險(xiǎn)[6]，對(duì)患者自身康復(fù)、家庭負(fù)擔(dān)及社會(huì)安定造成嚴(yán)重影響。因此，分析嚴(yán)重精神障礙患者應(yīng)急事件影響因素，探索科學(xué)、有效的應(yīng)對(duì)策略，對(duì)防范應(yīng)急事件的發(fā)生至關(guān)重要。

本研究的結(jié)果顯示，在444起應(yīng)急處置事件中，兩年間應(yīng)急事件以夏季為高發(fā)季節(jié)；應(yīng)急處置事件處置緣由以病情復(fù)發(fā)為主，其次為危害公共安全或他人安全的行為及存在危害公共安全或他人安全的危險(xiǎn)，與鄧德強(qiáng)等[7]、崔青等[8]研究結(jié)果類似。可能原因?yàn)椋阂皇菒灍崽鞖庖滓l(fā)患者煩躁心理，導(dǎo)致應(yīng)急處置事件發(fā)生概率增加；二是由于天氣炎熱，晝夜時(shí)間比升高，患者平均睡眠時(shí)間和飲食量均有所減少，加之夏季出汗較多，人體電解質(zhì)代謝易出現(xiàn)障礙，干擾大腦神經(jīng)活動(dòng)，可能導(dǎo)致部分精神障礙患者特別是嚴(yán)重精神障礙患者在夏季疾病復(fù)發(fā)概率增加，易出現(xiàn)復(fù)發(fā)伴隨的危害公共安全或他人安全的行為以及增加患者危害公共安全或他人安全的危險(xiǎn)。本研究實(shí)施應(yīng)急醫(yī)療處置事件處置措施情況結(jié)果顯示，應(yīng)急處置中以現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置和精神科緊急住院為主，與宣國(guó)等[9]研究結(jié)果一致，由于嚴(yán)重精神障礙應(yīng)急事件具有突發(fā)性和不可預(yù)測(cè)性等特征，現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)處置可及時(shí)控制患者病情、遏制應(yīng)急事件發(fā)展，部分應(yīng)急表現(xiàn)較為突出的患者還需采取緊急住院治療以進(jìn)一步緩解病情，提示社區(qū)精防工作人員應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者，尤其是存在危害公共安全或他人安全的危險(xiǎn)患者的隨訪與管理，增加患者面訪率，隨時(shí)掌握患者狀態(tài)，對(duì)可能發(fā)生的應(yīng)急事件及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)。

本研究顯示，與未發(fā)生應(yīng)急處置的同期隨訪患者相比，研究組的患者在不同年齡、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)情況、受教育程度、職業(yè)狀況方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組年齡小，已婚比例低，離異或喪偶、經(jīng)濟(jì)困難、受教育程度較高、無(wú)業(yè)的比例高。可能的原因是年輕患者身體狀況普遍優(yōu)于年齡偏大患者，且學(xué)習(xí)、工作、生活、經(jīng)濟(jì)、家庭等方面心理壓力更大、負(fù)擔(dān)更重，更易引發(fā)不穩(wěn)定情緒從而導(dǎo)致應(yīng)急事件發(fā)生，而離異或喪偶患者因缺乏重要家庭成員支持，易出現(xiàn)監(jiān)護(hù)弱等現(xiàn)象，不易及時(shí)監(jiān)測(cè)其病情發(fā)展，也存在應(yīng)急事件潛在觸發(fā)危險(xiǎn)；失業(yè)或無(wú)業(yè)患者因其失去社會(huì)經(jīng)濟(jì)來(lái)源，經(jīng)濟(jì)困難，社會(huì)支持較差，其發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)行為的可能性較大，與侯潔生等[10]、劉成鋒等[11]研究結(jié)果類似；研究結(jié)果顯示，研究組受教育程度更高，可能是研究對(duì)象中受教育程度高者多為年輕患者，而年輕患者更易發(fā)生突發(fā)應(yīng)急事件所致。以上結(jié)果提示應(yīng)加強(qiáng)中青年、婚姻狀況差、貧困、無(wú)業(yè)、嚴(yán)重精神障礙患者風(fēng)險(xiǎn)管理，給予政策和經(jīng)費(fèi)傾斜，進(jìn)一步加大嚴(yán)重精神障礙患者救治救助政策推進(jìn)落實(shí)。本研究中，與對(duì)照組相比，研究組精神分裂癥患者比例更高，住院次數(shù)更多，家庭監(jiān)護(hù)狀況更差，與宣國(guó)等[9]、王洪濤等[12]、鄭小英等[13]研究結(jié)果一致，提示社區(qū)應(yīng)聯(lián)合居委會(huì)、綜治和公安應(yīng)對(duì)具有多次住院、監(jiān)護(hù)弱、貧困無(wú)業(yè)等特征的精神分裂癥患者開(kāi)展規(guī)范化協(xié)同隨訪，加強(qiáng)社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者日常監(jiān)管工作，維護(hù)社會(huì)安全、和諧和穩(wěn)定。

嚴(yán)重精神障礙應(yīng)急事件的發(fā)生受多種因素影響，本研究顯示年齡、婚姻狀況、住院次數(shù)、疾病種類、家庭監(jiān)護(hù)是患者發(fā)生精神衛(wèi)生應(yīng)急處置事件的影響因素，年紀(jì)較輕、喪偶/離異、住院次數(shù)更多、家庭監(jiān)護(hù)弱的精神分裂癥患者更易發(fā)生應(yīng)急處置事件。與彭小冬等[14]報(bào)道一致，年紀(jì)較輕的患者更易發(fā)生應(yīng)急事件，可能與較年輕的患者活力和精力更加充沛，也面臨更大的社會(huì)、家庭、個(gè)人壓力相關(guān)，且青壯年時(shí)期也是精神分裂癥等嚴(yán)重精神障礙發(fā)病的重要年齡階段，當(dāng)首次出現(xiàn)精神癥狀時(shí)往往容易受到忽視，延誤就診，疊加在其他影響病情穩(wěn)定的相關(guān)因素基礎(chǔ)上，則更易出現(xiàn)應(yīng)急事件。與李進(jìn)等[15]、陳邦定等[16]研究結(jié)果一致的是，喪偶/離異患者比未婚患者出現(xiàn)應(yīng)急事件風(fēng)險(xiǎn)更大，這可能與喪偶/離異患者家庭監(jiān)護(hù)較弱、家庭支持不足、監(jiān)管不及時(shí)等因素有關(guān)。同樣，本研究表明家庭監(jiān)護(hù)弱也是患者發(fā)生應(yīng)急處置事件的影響因素之一，基于上述喪偶/離異的原因，還有可能與其他家庭成員未能及時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，缺乏有效監(jiān)護(hù)機(jī)制，較易引發(fā)患者病情復(fù)發(fā)及高風(fēng)險(xiǎn)行為有關(guān)。與精神分裂癥患者相比，精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙患者發(fā)生應(yīng)急事件的風(fēng)險(xiǎn)更低，這一結(jié)果與既往研究[17]一致，提示社區(qū)應(yīng)加強(qiáng)精神分裂癥患者的分級(jí)分類管理和高風(fēng)險(xiǎn)行為監(jiān)測(cè)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)住院次數(shù)越多的患者發(fā)生應(yīng)急處置事件的風(fēng)險(xiǎn)更高，與鄭小英等[13]研究結(jié)果一致，說(shuō)明在精神衛(wèi)生工作中，醫(yī)院和社區(qū)應(yīng)保持重點(diǎn)關(guān)注既往有多次住院史的患者，并在社區(qū)隨訪中加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)，提升監(jiān)護(hù)人看護(hù)能力和應(yīng)急事件的防范意識(shí)。

綜上所述，年齡、婚姻狀況、住院次數(shù)、疾病種類、家庭監(jiān)護(hù)是嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)生應(yīng)急事件的重要影響因素，提示精神障礙防治工作應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上述因素，建議加強(qiáng)嚴(yán)重精神障礙患者服務(wù)管理，組織轄區(qū)精防醫(yī)生、居委干部、公安等多部門加強(qiáng)對(duì)社區(qū)年紀(jì)較輕、離異或喪偶、住院次數(shù)較多、家庭監(jiān)護(hù)弱的精神分裂癥患者的聯(lián)合隨訪和協(xié)同管理，積極開(kāi)展社區(qū)精神衛(wèi)生健康干預(yù)，落實(shí)家屬監(jiān)護(hù)責(zé)任，提升家屬照料水平，通過(guò)采取社區(qū)綜合干預(yù)措施降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，減少或避免嚴(yán)重精神障礙患者應(yīng)急事件的發(fā)生，保障公共安全，促進(jìn)社會(huì)和諧。