敘事護理對抑郁癥患者用藥依從性及認知功能的影響

關春蘭 卜楊瑩 邢乃姣

抑郁癥是一種常見的精神障礙，以顯著而持久的情緒低落、快感缺失、興趣減退為主要表現，因其患病率逐年增加[1]，且識別率低、復發(fā)率高、致殘自殺率高等[2，3],已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題[4]。目前，藥物治療是臨床中干預抑郁癥的主要手段，Semahegn A等[5]在研究中指出，抑郁癥患者用藥依從性僅為50%，加之抗抑郁藥物長期服用需求與停藥易復發(fā)等特點[6]，提高抑郁癥患者用藥依從性對其治療效果[7]與生存質量[8]有著重要意義。認知功能是影響抑郁癥患者社會功能、預后效果及功能轉歸的關鍵因素[9]，研究發(fā)現認知功能與藥物依從性存在相關[10]，非藥物干預對認知功能損害有著良好的治療效果。敘事護理[11]作為一種新型護理模式，可通過傾聽和理解患者的故事，幫助患者改善負性情緒、重新審視自我，達到提高用藥依從性和改善治療效果的目的。有研究表明[12]，敘事護理可提升乳腺癌、腦卒中等慢性病患者的認知功能，但對抑郁癥患者認知功能的影響尚未有研究涉及。因此，本研究旨在探討敘事護理模式下的干預措施對抑郁癥患者用藥依從性與認知功能的影響，為臨床中抑郁癥患者的護理工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020年1月～2021年6月在蕪湖市第四人民醫(yī)院住院治療且病歷資料完整的100例抑郁癥患者作為研究對象。納入標準：(1)符合國際疾病分類第10版(ICD-10)中抑郁癥診斷標準；(2)年齡≥18周歲；(3)疾病處于穩(wěn)定期；(4)具備完成問卷的視聽能力。排除標準：(1)合并器質性精神障礙或嚴重軀體疾病者；(2)拒絕簽署知情同意參加試驗者。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各50例。觀察組男26例，女24例；平均年齡(41.55±3.14)歲；平均病程(2.80±0.42)年；用藥情況為使用帕羅西汀12例(24.00%)、平均劑量(28.33±13.37)mg/d，使用舍曲林10例(20.00%)、平均劑量(75.00±35.36)mg/d，使用度洛西汀10例(20.00%)、平均劑量(44.00±8.43)mg/d，使用草酸艾司西酞普蘭8例(16.00%)、平均劑量(22.50±4.63)mg/d，使用米氮平10例(20.00%)、平均劑量(42.00±15.49)mg/d。對照組男27例，女23例；平均年齡(41.67±3.16)歲；平均病程(2.58±0.54)年；用藥情況為使用帕羅西汀14例(28.00%)、平均劑量(28.57±12.92)mg/d，使用舍曲林12例(24.00%)、平均劑量(79.17±33.43)mg/d，使用度洛西汀10例(20.00%)、平均劑量(46.00±9.67)mg/d，使用草酸艾司西酞普蘭7例(14.00%)、平均劑量(25.71±5.35)mg/d，使用米氮平7例(14.00%)，平均劑量(47.14±16.04)mg/d。對兩組年齡、性別、病程、用藥情況進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組在簽署知情同意書入組后均接受護士提供的精神科常規(guī)護理，包括入院指導、環(huán)境介紹、健康宣教、用藥指導、心理護理、出院后指導等。觀察組在給予以上常規(guī)護理基礎上，進行為期6周的敘事護理干預(每周2次)。

1.2.2 敘事護理干預

1.2.2.1 人員培訓 科室內自愿參加的護理人員組建敘事護理小組，并進行為期8周的敘事護理專業(yè)培訓。培訓內容主要包括知情同意、倫理教學、案例演示與模擬訓練等，以確保護理人員均有效掌握敘事護理干預技能。

1.2.2.2 方案制定 護理人員通過與患者本人及其家屬進行溝通，結合病歷系統(tǒng)對患者基本資料進行全面、系統(tǒng)地了解，包括病史、文化程度、表達能力、精神狀況等，并根據資料制定有針對性的敘事護理方案，每周2次，每次10～50 min，共12次。

1.2.2.3 方案實施 (1)護理人員應通過真誠、尊重、無條件積極關注的態(tài)度，與患者建立良好的醫(yī)患關系，以更好地獲得患者的信任，促進其溝通意愿；(2)合理運用開放式提問與誘導式詢問引導患者訴說自己的經歷、感受及想法，在傾聽過程中使用簡述、鼓勵、情感反應等技巧進行回應，表示對患者的專注與理解；(3)深入了解患者潛在的心理問題，在溝通中幫助患者將問題外化，使問題與當事人區(qū)分，具體呈現；(4)解構問題，包括指出影響其情緒、行為的根源性問題，護理人員可向患者訴說與其根源性問題相似的困難及解決方式，以幫助患者找到解決問題的途徑，提升患者治愈成功的信心；(5)改寫，在故事主要內容中與患者共同建立支線事件，將支線事件與現在、未來相聯系，使患者能重整自我，建立積極的生活態(tài)度，保持良好情緒狀態(tài)；(6)見證，護理人員在征得患者同意的情況下，邀請家屬或對其有重要意義的人進行旁聽，并給予患者正向反饋。

1.2.3 觀察指標 比較兩組干預前與干預后第6周末的漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)、Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)及蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分。抑郁評分：采用HAMD-24進行抑郁情緒評估[13]，共24個條目，總分為24個條目評分之和，根據總分劃分為輕度抑郁(8 分<總分≤20分)、中度抑郁(20分<總分≤35分)和重度抑郁(總分>35分)。用藥依從性評分：采用MMAS-8[14]進行用藥依從性評估，共8個條目，總分為條目評分之和，根據總分劃分為依從性差(總分<6分)、中等依從性(6分≤總分<8分)和依從性好(總分=8分)。認知功能評分：采用MoCA進行認知功能評估，包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結構技能、抽象思維以及計算和定向力，總分30分，分數越高，認知能力越佳，有研究[15]表明臨界值為23分準確性更高，本研究以臨界值≥26分為參照標準。在干預后第6周末，采用住院患者滿意度調查表進行護理干預后滿意度調查，滿分為100分，根據總分劃分為不滿意(總分<70分)、滿意(70分≤總分<85分)和非常滿意(總分>85分)。

2 結果

2.1 兩組干預前后HAMD-24評分比較 干預后兩組HAMD-24評分均較各自干預前降低(P<0.01)，且觀察組HAMD-24評分低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組干預前后HAMD-24評分比較

2.2 兩組干預前后MMAS-8評分比較 干預后兩組MMAS-8評分均較各自干預前升高(P<0.01)，且觀察組MMAS-8評分高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組干預前后MMAS-8評分比較

2.3 兩組干預前后MoCA評分比較 干預后兩組MoCA評分均較各自干預前升高(P<0.01)，且觀察組MoCA評分高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組干預前后MoCA評分比較

2.4 兩組護理滿意度比較 干預后觀察組非常滿意27例(54.00%)，滿意23例(46.00%)，不滿意0例(0%)；對照組非常滿意15例(30.00%)，滿意30例(60.00%)，不滿意5例(10.00%)。觀察組總體護理滿意度高于對照組(χ2=5.263，P=0.022)。

3 討論

抑郁癥是一類持續(xù)存在的精神障礙，最新中國精神衛(wèi)生調查顯示[4]，我國抑郁癥終生患病率為6.8%，且在新冠疫情影響下，患病率不斷增加[16]。在影響患者日常生活、降低生活質量的同時，抑郁癥還與心血管疾病、惡性腫瘤等軀體健康問題密切相關，嚴重可致自傷、自殺[17]。藥物治療作為抑郁癥的主要治療方式，遵照醫(yī)囑長期規(guī)律服藥對患者恢復社會功能、減少復發(fā)有著重要意義，然而抑郁癥患者用藥依從性欠佳，用藥不依從已成為影響抑郁癥治療效果的主要問題[5]。既往研究顯示[18]，認知功能不僅是抑郁癥治療效果的影響因素，還與藥物治療的不依從存在密切聯系，是患者用藥依從的保護因素。因此，改善抑郁癥患者用藥依從與認知功能對提高治療效果有一定作用。近年來，敘事護理在疾病康復方面的有效性不斷被證實，與缺乏針對性和系統(tǒng)性的常規(guī)護理相比，敘事護理在問題外化、解構、改寫的過程中可緩解患者負面情緒、提高用藥依從性和治療效果[11]，也可顯著改善慢性軀體疾病患者的認知功能[12]，但目前尚未有敘事護理用于抑郁癥患者用藥依從性及認知功能的干預研究。由此，探討敘事護理對抑郁癥患者用藥依從與認知功能的影響，對提高此類患者治療效果有著重要意義。

HAMD常被用作評價抑郁癥患者的療效指標，本研究結果顯示，兩組在干預6周后，HAMD-24評分均較各自干預前降低(P<0.01)，提示在藥物治療的基礎上進行一系列的護理干預，有利于改善患者抑郁狀態(tài)；觀察組HAMD-24評分低于對照組(P<0.01)，即在常規(guī)護理的基礎上加入敘事護理更有利于改善抑郁癥患者的抑郁情緒，提高其治療效果。相關研究表明[12]，敘事護理強調將“過去-現在-未來”看作整體，關注“身體-心理-社會-精神”4個層次需求，重視患者的訴求和宣泄，在幫助患者重塑價值觀的同時，鼓勵患者發(fā)揮主觀能動性表達自身想法，進一步提高其自我接納程度，減少負性情緒。本研究顯示，兩組干預后MMAS-8評分均較各自干預前升高(P<0.01)，且干預后觀察組評分高于對照組(P<0.01)，表明通過實施護理干預，患者的用藥依從性均有所提高，而通過敘事護理干預，抑郁癥患者有著更好的用藥依從性。用藥依從性是指患者對醫(yī)療人員所建議的用藥時間、劑量的遵照程度，受年齡、文化水平、就診方式等多種因素的影響[19]。研究顯示[20]，精神障礙患者存在較高的自我污名，自我污名是影響其用藥依從性的危險因素，而自我效能感是用藥依從性的保護因素，自我效能感越高，用藥依從性越好。敘事護理在引導患者改寫故事的過程中，讓患者從新的角度看待自己，有助于患者找到自身優(yōu)點，提高其自我效能感，從而用藥依從性得到改善。

認知功能主要包括感知覺、注意、記憶等基本心理過程。抑郁癥患者存在不同程度的認知障礙，如記憶力下降、反應時間增加、思維的靈活性減退等[21]。一項對抑郁癥認知功能障礙的研究提出[9]，認知功能障礙是決定抑郁癥患者恢復健康和社會功能的重要因素，可以采取非藥物手段進行干預。本研究發(fā)現兩組在干預后MoCA評分均較各自干預前提高(P<0.01)，觀察組評分高于對照組(P<0.01)，為(26.84±1.56)分，更接近于臨界值26分，提示敘事護理有利于抑郁癥患者認知功能的恢復。在對抑郁癥患者認知障礙的研究中顯示[22]，有無消極觀念是此類患者認知功能損害的危險因素。而敘事護理強調讓護士以傾聽、回應的姿態(tài)拉近與患者的距離，充分共情，深入了解患者的體驗與經歷，引導其宣泄負性情緒，使其感受到溫暖[23]，因而消極觀念減少，促進了認知功能恢復。本研究顯示，觀察組的護理總滿意度高于對照組(P<0.05)，表明敘事護理模式可提升對抑郁癥患者的護理工作質量，從而提高患者滿意度。但敘事護理在實際操作中受到護理人員敘事技巧的影響，也對環(huán)境有一定要求[23]，需要采用定期護患模擬、分享會、反思訓練等多種方式培訓護士的敘事技巧，也需要醫(yī)院管理者的支持，這為敘事護理在臨床的推廣應用造成了阻礙。

綜上，本研究發(fā)現敘事護理干預模式下的抑郁癥患者抑郁情緒減少，用藥依從性、認知功能和護理滿意度提高，此結論提示，對抑郁癥患者在常規(guī)護理的基礎上增加敘事護理干預，可有利于提升護理質量，提高患者滿意度，促進患者病情恢復。本研究也存在一定局限，僅對敘事護理前后抑郁癥患者用藥依從性與認知功能的變化進行了分析，并未對其關聯性進行深入研究，且服藥依從性結果由患者自評獲得，可能存在偏倚，今后可擴大樣本量，進行前瞻性研究，進一步了解抑郁癥患者認知功能對用藥依從性的影響。