左束支起搏實現(xiàn)心臟再同步化治療對慢性心力衰竭患者左心房結(jié)構(gòu)及功能的影響

張鵬 趙青 劉文亨 孫品 王茂敬 蔡尚郎

(青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 心內(nèi)科； 2 心臟超聲科)

雙心室起搏(BVP)心臟再同步治療(CRT)是合并左束支傳導阻滯(LBBB)的射血分數(shù)下降型心力衰竭的重要器械治療方法，但術(shù)后有30%的患者無CRT應(yīng)答反應(yīng)[1]。外科經(jīng)胸壁小切口左心室心外膜起搏和希氏束起搏(HBP)CRT可作為BVP替代治療策略，但是左心室心外膜起搏的電極起搏參數(shù)常不穩(wěn)定[2]，HBP則有發(fā)生希氏束以下阻滯的風險[3-4]。目前左束支起搏(LBBP)技術(shù)已逐漸推廣到具有CRT指征的心力衰竭患者中，國內(nèi)外研究大多關(guān)注LBBP對心力衰竭患者左心室功能和心臟電機械同步性的影響[5]，但缺乏LBBP對左心房結(jié)構(gòu)以及功能影響的研究。本研究通過比較行LBBP-CRT及BVP-CRT的心力衰竭患者術(shù)前及術(shù)后的臨床心功能分級及十二導聯(lián)心電圖、心臟超聲相關(guān)指標，在驗證LBBP對左心室功能和心臟電機械同步性影響的同時，原創(chuàng)性地探討LBBP對慢性心力衰竭患者左心房結(jié)構(gòu)及功能的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析2018年6月—2020年8月于我院心內(nèi)科住院并行永久性CRT治療的慢性心力衰竭患者共30例，其中擴張型心肌病(DCM)患者13例，缺血性心肌病(IHD)患者17例，所有患者均符合CRT的適應(yīng)證，所有患者根據(jù)起搏方式不同分為LBBP-CRT組(15例)和BVP-CRT組(15例)，其中LBBP-CRT組的手術(shù)方法參考HUANG等[6]提出的LBBP手術(shù)操作流程。納入標準：①術(shù)前為竇性心律，QRS時間≥130 ms，心電圖呈LBBB形態(tài)，優(yōu)化抗心力衰竭藥物治療至少4個月后左心室射血分數(shù)(LVEF)仍小于35%的癥狀性心力衰竭患者；②術(shù)前合并持續(xù)性室性心動過速，需要植入心臟再同步除顫器(CRT-D)患者；③年齡>18歲患者；④預(yù)期生存期大于1年患者；⑤臨床資料完整，隨訪期間未失訪患者。排除標準：①嚴重心臟瓣膜病患者；②合并室間隔缺損及法洛四聯(lián)癥患者；③肥厚型心肌病患者；④合并影響左心房結(jié)構(gòu)和功能疾病(如心房顫動)患者；⑤嚴重腎臟、肝臟疾病患者；⑥合并惡性腫瘤患者。

LBBP-CRT組有13例患者將LBBP作為初始治療策略(其中3例因合并持續(xù)性室性心動過速，植入CRT-D，2例患者因BVP的左心室導線植入失敗而改行LBBP。BVP-CRT組4例患者因合并持續(xù)性室性心動過速植入CRT-D實現(xiàn)BVP，余11例患者均成功完成BVP。兩組患者年齡、性別和病因無統(tǒng)計學差異。

1.2 觀察指標

收集和觀察研究對象術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、6個月隨訪時的指標，包括：①臨床心功能：心功能分級(NYHA分級)；②十二導聯(lián)心電圖：QRS波時限；③左心房結(jié)構(gòu)功能參數(shù)：左心房射血分數(shù)(LAEF)、左心房容積指數(shù)(LAVI)、二尖瓣反流面積(MRA)；④左心室結(jié)構(gòu)功能參數(shù)：左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)；⑤心臟機械同步性指標：心室間機械延遲時間(IVMD)、室間隔與左心室后壁收縮期軸向應(yīng)變達峰時間(SPWMD)。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后NYHA分級比較

重復測量設(shè)計方差分析結(jié)果顯示，時間對患者NYHA分級有明顯影響(F時間=21.03，P<0.01)，組別、時間與組別交互作用對患者NYHA分級無明顯影響(P>0.05)。單獨效應(yīng)結(jié)果顯示，治療后1、3、6個月，LBBP-CRT組以及BVP-CRT組患者NYHA分級較術(shù)前1 d均顯著提高(F組內(nèi)=24.16、15.89，P<0.01)。見表1。

表1 兩組NYHA分級比較

2.2 兩組患者LAVI、LAEF和MRA的比較

重復測量設(shè)計方差分析結(jié)果顯示，時間對患者LAEF、MRA有明顯影響(F時間=3.81、39.67，P<0.05)，對LAVI無明顯影響(P>0.05)；組別、時間與組別交互作用對患者LAEF、LAVI、MRA均無明顯影響(P>0.05)。單獨效應(yīng)的分析結(jié)果顯示，LBBP-CRT組術(shù)后6個月LAEF較術(shù)前1 d明顯升高(F組內(nèi)=5.54，P<0.05)，兩組患者術(shù)后3、6個月MRA與術(shù)前1 d比較均明顯減小(F組內(nèi)=43.59、31.74，P<0.01)。見表2。

表2 兩組LAVI、LAEF和MRA的比較

2.3 兩組患者LVEED和LVEF的比較

重復測量設(shè)計方差分析結(jié)果顯示，時間對患者LVEF有明顯影響(F時間=4.67，P<0.05)，對LVEED無明顯影響(P>0.05)；組別、時間與組別交互作用對患者的LVEDD、LVEF均無明顯影響(P>0.05)。單獨效應(yīng)結(jié)果顯示，LBBP-CRT組患者術(shù)后3、6個月的LVEF較術(shù)前1 d有明顯提高(F組內(nèi)=6.72，P<0.01)。見表3。

表3 兩組LVEED和LVEF的比較

2.4 兩組患者QRS波時限、IVMD和SPWMD的比較

重復測量設(shè)計方差分析結(jié)果顯示，時間對患者QRS波時限、IVMD、SPWMD有明顯影響(F時間=33.46～102.86，P<0.01)；組別對患者QRS波時限、IVMD、SPWMD具有明顯影響(F組別=5.12～60.33，P<0.05)；時間與組別的交互作用對IVMD及SPWMD有明顯影響(F交互=41.24、81.60，P<0.01)。單獨效應(yīng)結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1、3、6個月的QRS波時限、IVMD和SPWMD較術(shù)前1 d均縮短(F組內(nèi)=23.53～149.93，P<0.01)；治療后1、3、6個月，LBBP-CRT組患者QRS波時限、IVMD、SPWMD均短于BVP-CRT組(F組間=6.43～100.71，P<0.05)。見表4。

表4 兩組QRS波時限、IVMD和SPWMD的比較

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，對于具有CRT適應(yīng)證的慢性心力衰竭的患者，行LBBP-CRT后可緩解心力衰竭癥狀，可提高患者的LAEF以及LVEF。相比較于BVP-CRT，LBBP-CRT可顯著縮短QRS波時限，明顯改善左右心室之間和左心室壁機械運動失同步問題。雖然隨訪過程中LBBP-CRT組和BVP-CRT組均未見左心房、左心室顯著逆重構(gòu)，但兩組的LAVI、LVEDD均較術(shù)前呈下降趨勢。

2017年有學者首次報道LBBP，以較低起搏閾值成功糾正HBP無法糾正的LBBB，短期隨訪過程中LBBP導線起搏參數(shù)穩(wěn)定[7]。隨后即有研究將LBBP-CRT應(yīng)用于BVP-CRT左心室導線植入失敗的患者，或?qū)BBP-CRT作為具有CRT適應(yīng)證的心力衰竭患者的初始治療策略，行LBBP-CRT的患者均顯示出良好的心臟電機械同步性，LVEF明顯提高，臨床心功能亦得到相應(yīng)改善[8-10]。由此可見LBBP-CRT是較為安全有效的BVP-CRT替代或補充治療策略。

既往尚未有研究探討LBBP對慢性心力衰竭患者左心房功能和結(jié)構(gòu)的影響，左心房的功能和結(jié)構(gòu)對心功能不全患者有重要作用，對于心力衰竭患者，左心房收縮可貢獻約40%的心室充盈量[11]，且有研究發(fā)現(xiàn)左心房容積是影響CRT應(yīng)答率的獨立危險因素[12]。本研究結(jié)果顯示，LBBP-CRT可以明顯提高患者的LAEF，且術(shù)后隨訪過程中LAVI有減小的趨勢，結(jié)合MRA、IVMD、SPWMD的隨訪結(jié)果，考慮其機制為LBBP直接激動心臟傳導系統(tǒng)，使左心室各節(jié)段機械運動同步性更高，從而減小MRA，降低左心室充盈壓，進而降低左心房收縮后負荷，使患者LAEF得到明顯改善。BVP-CRT雖然可同時起搏左右心室，但并未直接激動心臟自身傳導系統(tǒng)，其實質(zhì)是左右心室兩個非生理性起搏位點的聯(lián)合起搏，因此MRA減少程度相對較小，左心房收縮后負荷仍比較大，LAEF升高并不明顯。既往有關(guān)BVP-CRT對左心房結(jié)構(gòu)影響的研究發(fā)現(xiàn)，BVP術(shù)后6個月患者可表現(xiàn)出良好的左心房逆重構(gòu)作用[13]，而本研究經(jīng)6個月隨訪發(fā)現(xiàn)BVP-CRT組LAVI雖有減小趨勢，但與術(shù)前相比差異無顯著性。上述差異考慮因既往研究納入心房顫動患者，BVP術(shù)后有患者可轉(zhuǎn)復為竇性心律，左心房較容易逆重構(gòu)，而本研究未納入心房顫動患者。有學者通過程控使傳統(tǒng)CRT的左心室起搏激動與右心室生理性傳導激動相融合，從而實現(xiàn)單左心室起搏(LUVP)，亦可明顯改善患者左心房的結(jié)構(gòu)和功能[14]。雖然LUVP的右心室激動通過右束支下傳，在一定程度上實現(xiàn)生理性起搏，但左心室的起搏方式仍然是非生理性的，而LBBP-CRT可通過合理程控使左右束支同時激動，理論上是較LUVP更加生理的起搏模式。但目前尚無研究直接比較LBBP-CRT與LUVP對左心房結(jié)構(gòu)與功能的影響。

本研究結(jié)果顯示，LBBP-CRT組術(shù)后6個月時LVEF較術(shù)前明顯升高，NYHA分級亦得到明顯改善，與既往研究結(jié)果一致[9,15]。但是在隨訪過程中，LBBP-CRT組與BVP-CRT組間的NYHA分級以及LVEF的差異均無顯著意義。有研究結(jié)果顯示，LBBP-CRT與BVP-CRT相比在改善心力衰竭患者NYHA分級和LVEF方面更有優(yōu)勢[16]。本研究與該研究結(jié)果差異的主要原因考慮為納入心力衰竭患者的病因不同，該研究納入的研究對象多為DCM患者，本研究納入對象多為IHD患者。與DCM患者相比，IHD患者心肌病變分布較不均勻，且心肌纖維化更加明顯，即使應(yīng)用LBBP仍合并一定程度心臟運動失同步，從而影響患者的左心室功能，亦使患者臨床癥狀的改善較不明顯。

同時，本研究結(jié)果顯示，LBBP-CRT組術(shù)后1、3、6個月QRS波時限較術(shù)前以及BVP-CRT組術(shù)后1、3、6個月均明顯縮短，這與既往研究結(jié)果相一致[9,17]。這提示LBBP-CRT具有更好的心臟電同步性。但LBBP直接激動左束支區(qū)域可能導致右束支激動相對延遲，使左右心室激動不同步，體表心電圖可表現(xiàn)為右束支傳導阻滯(RBBB)，而有研究顯示RBBB是促進慢性心力衰竭病情進展的因素之一[18]。有學者通過程控使LBBP與右束支生理性激動相融合從而消除RBBB，QRS波時限比程控前更短[7,9]。另有學者植入左束支導線后通過雙極導線同時起搏左右束支從而成功消除RBBB[19]，理論上此種雙束支起搏技術(shù)是較LBBP更加生理化的起搏方式，但目前該技術(shù)尚無應(yīng)用于心力衰竭患者的報道。本研究應(yīng)用IVMD、SPWMD兩項指標評估心臟運動的機械同步性，可見LBBP-CRT能夠更好地維持左右心室之間和左心室壁機械運動的同步性。既往有研究應(yīng)用三維心臟超聲或者靜息心肌斷層顯像技術(shù)來評估LBBP-CRT術(shù)后心臟機械運動同步性，雖然測量方法與本研究不同，亦得出與本研究相一致的結(jié)論[20-21]。

綜上所述，慢性心力衰竭患者左心房、左心室功能在LBBP后得到明顯改善，在改善心臟電機械同步性方面LBBP較BVP更有優(yōu)勢。