冠心病經皮冠狀動脈介入治療患者住院費用影響因素分析

李洪坤 王新生 李江峰 王巖青

(青島大學附屬醫院醫院管理研究所，山東 青島 266003)

近年來心血管疾病發病率和死亡率不斷上升，據《中國衛生健康統計年鑒2020》數據顯示，心腦血管疾病已成為繼惡性腫瘤后，致死率最高的疾病。冠心病作為心腦血管疾病中的主要臨床類型，其治療方式主要包括藥物治療、經皮冠狀動脈介入治療(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(CABG)。PCI手術創傷小，術后并發癥少，目前在冠心病治療中應用廣泛[1]。但介入治療在提升療效的同時，其高額的住院費用也給患者及其家庭帶來了沉重的經濟負擔。由于對住院費用的影響因素多而復雜，資料類型也不統一，因此本研究借助于結構方程模型，以青島大學附屬醫院為樣本，分析經PCI治療冠心病患者住院總費用的影響因素，為下一步制定針對性措施和有效控制患者住院費用提供理論依據。 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.2 研究方法

收集經PCI治療的冠心病患者的性別、年齡、婚姻狀況、付費方式、入院途徑等基本信息，以及主要診斷結果、查爾森合并癥指數(CCI)評分[2-4]、支架數量、合并其他操作以及是否輸血以及住院時間等指標，分析各項指標對患者住院費用的影響情況。其中CCI評分按照文獻中CCI評分標準[3]通過患者病案首頁的其他診斷數據進行計算，共分為0分、1分、2分、≥3分4個級別，CCI評分越高代表患者合并癥程度越嚴重。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件對患者住院費用進行描述性分析，對非正態分布計量資料以M(P25,P75)表示，將其進行對數轉化后，組間比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。根據單因素分析的結果，使用AMOS 24.0軟件構建結構方程模型，采用極大似然法(ML)進行參數估計并對初始模型進行擬合修正，確定最佳模型，并計算模型擬合優度評價指標，與參考標準值進行比較，以評價模型的擬合效果。

2 結 果

2.1 患者基本情況

納入研究的6 339例患者中男4 386(69.19%)例，女1 953(30.81%)例；平均年齡為62.8歲；51～70歲年齡組占比為64.3%；付費方式以城鎮職工醫保和城鄉居民醫保最高，占所有患者的76.3%。

2.2 患者住院費用及構成情況

納入研究的患者住院費用為45 273.00(36 077.00，58 143.00)元。將住院總費用按照新病案首頁中的費用分類方法進行分類，各項費用分別為：材料費30 432.00(22 343.00，42 171.00)元，治療費5 890.00(5 500.00，7 595.00)元，診斷費3 602.00(2 491.00,5 041.00)元，藥品費2 709.00(2 085.00,3 616.00)元，綜合醫療服務費954.00(686.00,1 415.00)元。

2.3 住院費用影響因素的單因素分析

住院費用呈偏態分布，進行對數轉換后呈正態分布。將患者的基本情況及住院費用進行單因素分析，結果顯示年齡、付費方式、主要診斷、CCI評分、支架數量、合并其他操作、是否輸血和住院時間8項變量對患者住院費用均具有顯著影響(F=9.493～1 813.658，P<0.05)，性別、婚姻狀況、入院途徑對患者住院費用無顯著影響(P>0.05)。見表1。

表1 患者基本情況及住院費用單因素分析

2.4 住院費用影響因素的結構方程模型分析

2.4.1結構方程模型構建 為滿足結構方程模型資料服從正態分布的條件，將住院費用和住院時間進行對數轉換，結合單因素分析結果，以對數轉換后的住院費用和住院時間分別作為因變量和中介變量，以年齡、付費方式、主要診斷、CCI評分、支架數量、合并其他操作以及是否輸血作為自變量構建結構方程模型(圖1)。模型中自變量間雙向箭頭上的數值代表相關系數，自變量、中介變量與因變量間單向箭頭上數值代表路徑系數；影響住院費用的路徑有兩種，分別是直接效應和以住院時間作為中介的間接效應，總效應等于直接效應和間接效應之和，總效應的絕對值越大，表明該變量對住院費用影響的程度越大。

圖1 經PCI治療冠心病患者住院費用影響因素的結構方程模型路徑

2.4.2結構方程模型擬合評價 借助一系列指標來評價模型的擬合效果，其中殘差均方根(RMR)=0.002<0.05，比較擬合指數(CFI)=0.998>0.90，調整擬合優度指數(AGFI)=0.971>0.90，規范擬合指數(NFI)=0.997>0.90，擬合優度指數(GFI)=0.999>0.90，近似誤差均方根(RMSEA)=0.052<0.08，各項指標均在參考范圍內，表明本結構方程模型適配度良好。

2.4.3結構方程模型結果分析 對患者住院費用影響因素進行效應分解，結果顯示，對住院費用的影響程度從大到小依次是支架數量(0.676)、住院時間(0.277)、合并其他操作(0.203)、是否輸血(0.163)、CCI評分(0.025)、主要診斷結果(-0.021)、付費方式(-0.020)和年齡(0.008)。其中支架數量、住院時間、合并其他操作和是否輸血4項變量對住院費用影響的總效應和直接效應均較大；主要診斷結果和CCI評分對住院費用影響的直接效應較小，主要通過住院時間間接影響住院費用；付費方式和年齡對住院費用影響的總效應、直接效應和間接效應均較小。見表2。

表2 患者住院費用影響因素效應分解

3 討 論

3.1 支架數量和住院時間對患者住院費用的影響

模型分析顯示，支架數量和住院時間對患者住院費用影響較大。首先，心臟支架作為高值耗材，住院費用與支架置入數量呈現明顯正相關性，與馬冀等[5]的研究結果一致；其次，患者住院時間延長會造成住院費用增加，與徐澤宇等[6]及于洗河等[7]的研究結論一致。住院時間不僅和患者年齡、疾病嚴重程度密切相關，也能體現出醫院的管理和技術水平。建議從控制支架數量和住院時間兩方面著手降低患者住院費用，醫院既要規范介入手術臨床路徑管理，督促醫師嚴格遵照臨床手術指征選擇耗材的數量和種類，減少過度醫療行為；也要加強對科室績效考核，促使其提高成本意識，借助疾病診斷相關分組(DRGs)，制定平均住院日的單病種控制標準，提高診療過程的標準化和專業化[8]。

3.2 合并其他操作和是否輸血對患者住院費用的影響

經PCI治療的冠心病患者常見的其他操作有冠狀動脈血管內超聲、經皮冠狀動脈旋磨術、經皮冠狀動脈血栓抽吸術等[9-11]。研究表明，具有彌漫性長病變、鈣化和分叉等病變特征的患者介入治療操作時需要更多的導管導絲和旋磨系統等，更高的設備成本會增加患者住院費用[12]。出血是PCI手術常見并發癥之一，由于PCI術后大出血而停止抗血栓治療可能會導致心肌缺血、心肌梗死以及支架血栓形成，重復手術既延長了住院時間，也增加了醫療支出[13]。醫保局下一步要擴大醫用耗材集采范圍，將臨床用量大的介入類球囊、導管導絲等納入集采，不斷壓縮耗材價格。同時醫院也要提高診療技術和護理水平，以減少患者切口出血、心衰等并發癥和非計劃手術的發生。

3.3 主要診斷結果和CCI評分通過住院時間對患者住院費用的影響

急性心肌梗死患者住院費用明顯高于不穩定型心絞痛患者，這與COTS等[14]的研究結果一致。原因是心肌梗死患者起病急、進展快、預后差，住院時間和住院費用都處于較高的水平。CCI評分越高，患者住院費用則越高，這與LONDON等[15]和張倩等[16]的研究結論一致。合并癥負擔越嚴重，意味著患者病情越復雜、手術風險越高，臨床醫生為尋求最佳治療方案往往需要多學科會診，從而增加了術前住院時間和住院費用[17]。鑒于冠心病發病率和合并癥與高血壓、高糖血癥和高脂血癥等危險因素密切相關。為此，個人要養成健康的生活方式，注重飲食平衡，經常鍛煉，定期體檢，做到早發現、早治療，以降低住院費用[18]。

3.4 年齡和付費方式對住院費用的影響

年齡對患者住院費用影響的直接效應和間接效應方向不一致，總效應存在抵減關系，即并非年齡越高，住院費用越高，這與梁鋅等[19]的研究結論不同。可能是隨年齡的增長，合并癥的復雜性增加，加劇了疾病診斷的不確定性，進而延長了患者術前住院時間[20]。但考慮到高齡患者身體功能較差，醫生更傾向于較保守的治療方式，使得年齡和住院費用并非呈完全正相關。付費方式對住院費用的影響僅有直接效應，首先，參加醫療保險的比全自費的患者住院費用更高，這與李田等[21]的結論一致，參加醫療保險的患者考慮到醫療費用由第三方支付，可能更易出現過度醫療行為；其次，由于青島市對不同醫療保險的管理在補償標準和補償比例上有所不同，導致參加新農合保險的患者住院費用略高。下一步應提高新農合的報銷水平，使不同參保人群盡可能享受公平的醫療服務，同時政府應持續重視醫療費用異地報銷和大病醫改的實施，以降低患者的就醫負擔。

綜上所述，本研究使用結構方程模型代替傳統線性回歸方法探討冠心病PCI患者住院費用的影響因素，考慮到了變量間的直接、間接效應以及可能存在的相關關系，模型擬合良好，可以有效反映出各變量對患者住院費用的影響情況。但受研究條件的限制，本研究僅以一家醫院患者為研究對象，得出的結論有一定局限性，下一步應擴大研究范圍，將地域、醫院層級、醫生診療行為等可能的影響因素納入模型進行研究，保證研究結論的可靠性，為控制患者住院費用不合理增長提供參考依據。