足踝部尿酸鹽沉積雙能CT檢出情況與亞臨床痛風患者病程及實驗室檢查指標的關系

邵川洋 胡尊英 閔繁懿 李長貴 韓琳 徐文堅

(青島大學附屬醫院，山東 青島 266003 1 放射科； 2 痛風實驗室)

隨著生活水平的提高，人群中高尿酸血癥的發病率也不斷升高。中國高尿酸血癥與痛風診療指南(2019)將影像學發現單鈉尿酸鹽(MSU)結晶沉積但無癥狀的高尿酸血癥狀態，稱為亞臨床痛風[1]。雙能CT(DECT)可用于無創分析各類結晶的化學成分，對MSU結晶檢出有較高特異度及靈敏度，但此前的研究多集中于痛風發作關節，缺乏對MSU結晶沉積情況及其與亞臨床痛風患者的臨床以及實驗室檢查相關性的研究。本研究旨在探討足踝部MSU結晶沉積DECT檢出情況與亞臨床痛風患者病程及實驗室檢查指標的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月—2021年6月就診于我院痛風專病門診的171例無癥狀高尿酸血癥患者的臨床資料，包括患者的一般資料，如年齡、性別、病程[以患者第一次發現血尿酸(SUA)超標作為起點]、DECT檢查同日的SUA值、紅細胞沉降率(ESR)和腎小球濾過率(GFR)[2]。收集DECT檢查相關指標：①患者足踝部MSU總體積，即DECT圖片分析處理后測量的掃描范圍內MSU總體積；②MSU沉積位置，足部劃分為脛側、腓側、足背側、足底側，踝部劃分為內踝側、外踝側、足背側、跟腱區。患者納入標準：①兩次非同日SUA值均大于420 μmol/L；②行足踝部DECT者。排除標準：①有典型關節痛風急性發作史者；②缺少SUA、ESR、GFR等生化檢查結果者；③病史資料不全，缺少病程時間記錄者；④因手術、內固定等因素足踝部結構改變，影像檢查偽影較重者。根據DECT是否檢出足踝部MSU沉積將患者分為陽性組與陰性組。

所有研究對象均使用同一臺西門子雙能量CT(SOMATOM Definition Flash，西門子，德國)進行掃描，掃描范圍為包括踝部在內的雙足。采用軟組織重建核(B30f)重建CT薄層圖像，重建層厚為0.75 mm，重建間隔為0.5 mm。重建后圖像數據調用Dual-Energy軟件Gout算法處理，結果以容積顯示的偽彩圖形式展示(圖1)。將皮膚沉積結晶、運動、射線硬化偽影以及血管偽影所影響的MSU結晶沉積剔除[3-4]，采用雙盲法由兩位資深影像醫師查閱所有圖像后，根據ACR/EULAR痛風分類標準建議[5]做出診斷。

圖1 足踝部MSU結晶沉積DECT后處理偽彩圖

1.2 統計學分析

采用SPSS26.0軟件進行統計分析，非正態分布的計量資料以M(P25,P75)表示，采用Kruskal-Wallis法檢驗；計數資料以例(χ/%)表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用Spearman相關性檢驗分析MSU結晶總體積與患者各項實驗室指標及病程的相關性，采用二元Logistic回歸分析足踝部DECT檢出MSU結晶沉積的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 陽性組與陰性組患者的一般資料比較

陽性組男112例(99.12%)，女1例(0.88%)；陰性組男55例(94.83%)，女3例(5.17%)。陽性組患者SUA值、ESR、GFR、病程、年齡與陰性組比較，差異均有統計學意義(H=-5.289～-2.001，P<0.05)，兩組患者的性別構成比比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[M(P25,P75)]

2.2 陽性組患者左右兩側足踝部MSU結晶沉積情況比較

所有MSU結晶均位于足踝部關節周圍軟組織內，結果顯示足踝部MSU結晶沉積左右側分布差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。MSU結晶位于第一跖趾關節(MTP-1)的足背側31例，足底側12例，脛側83例，第二跖趾關節(MTP-2)的足背側3例，第三跖趾關節(MTP-3)的足背側1例，第五跖趾關節(MTP-5)的足背側1例，跗橫關節的足背側7例，足底側2例，跗跖關節的足背側3例；踝部的內踝側22例，外踝側22例，跟腱區14例。陽性組患者足部足背側與足底側、脛側與腓側MSU結晶沉積分布情況相比較，差異均具有顯著性(χ2=16.449、89.262，P<0.001)。

表2 陽性組患者左右側足踝部MSU沉積分布情況比較[例(χ/%)]

2.3 陽性組患者足踝部MSU結晶總體積與SUA值、ESR、GFR及病程的相關性分析

陽性組患者足踝部的MSU結晶的總體積為0.11(0.05，0.26)cm3，SUA值為535.00(478.00，596.00)μmol/L，ESR為9.00(6.00，19.00)mm/1 h，GFR為90.81(76.27，104.81)mL/min·1.73 m2，病程為60.00(35.00，120.00)個月。Spearman相關性分析結果顯示，SUA值、ESR以及病程與患者的MSU結晶總體積呈顯著正相關(r=0.200～0.292，P<0.05)；GFR則與患者MSU結晶總體積呈負相關性(r=-0.225，P<0.05)。

2.4 陽性組患者足踝部MSU結晶沉積的影響因素分析

以DECT檢出結果的陽性與陰性為因變量，以SUA、ESR、GFR及病程為協變量，一般臨床資料(年齡、性別)為混雜因素，行多因素Logistic回歸分析。將DECT檢出結果陽性賦值為1，陰性賦值為0；男性賦值為1，女性賦值為0。校正混雜因素后，多因素回歸分析結果顯示，SUA值升高、ESR升高及病程延長為足踝部MSU結晶沉積的危險因素。見表3。

表3 陽性組患者足踝部MSU結晶沉積的影響因素分析

3 討 論

本研究是一項橫斷面研究，回顧性分析171例無癥狀高尿酸血癥患者的病程、實驗室檢查及雙足踝DECT檢查結果，其中113例患者足踝部DECT檢出MSU沉積，診斷為亞臨床痛風。結果顯示所有亞臨床痛風患者足踝部MSU均沉積于周圍軟組織內，MSU最易累及的部位為MTP-1脛側，且足背側較足底側、脛側較腓側更易檢出MSU沉積。

姜林娣等[6]的研究顯示，無癥狀高尿酸血癥患者足踝部MSU易沉積于軟組織及肌腱周圍，本研究結果與其相似。體外實驗表明尿酸在37 ℃生理鹽水中溶解度約為416 μmol/L，隨著溫度降低溶解度迅速降低[7]。在本研究中整個足部足背側較足底側更易檢出結晶沉積，原因可能在于足背軟組織更菲薄導致溫度更低，更易引發結晶沉積。局部生物力學環境也可影響結晶沉積，DALBETH等[8]對92例痛風患者雙足1 840條肌腱/韌帶的DECT圖像分析表明，MSU沉積易發生在負重部位的韌帶，可能是負重部位反復微損傷所致。對我國人群雙足站立壓強分布研究顯示，靜止時第一跖骨與第五跖骨壓強分布最大，運動時壓力分布向前內側移動，最大壓強集中于第一至第三跖骨區域[9-10]。同時結果顯示足部脛側較腓側更易檢出MSU，其最易沉積部位為MTP-1脛側，原因可能在于足部壓強分布差異，提示MSU沉積可能受SUA、局部溫度、生物力學環境等因素共同作用影響。

本研究結果顯示，SUA值、ESR、病程均與患者足踝部MSU結晶總體積呈正相關，GFR與患者足踝部MSU結晶總體積呈負相關；同時多因素Logistic回歸分析顯示，SUA值、ESR及病程均為亞臨床期痛風患者足踝部MSU結晶沉積的影響因素。MSU沉積需要經過飽和、成核、結晶增大三個步驟，過飽和的尿酸將促進MSU沉積，病程延長將促進MSU成核[11-12]。MELZER等[13]的研究結果顯示，DECT在足踝部對MSU的檢出率與病程及SUA水平呈正相關；ZHANG等[14]的研究表明病程可作為MSU結晶沉積的預測因子，以上結果均與本研究結果相似。痛風的基本病理生理過程是炎癥反應[1]，MSU沉積促進血漿球蛋白釋放，導致ESR加快，因此ESR可用于反映MSU結晶誘發的機體炎癥狀態[15]。本研究顯示陽性組ESR高于陰性組，且與結晶總體積呈正相關，ESR值升高是足踝部MSU結晶沉積的危險因素。經尿液排泄是尿酸排泄的重要途徑，約2/3的尿酸隨尿液排泄[16]。高SUA水平將損傷腎小球內皮細胞[17-18]，導致腎功能減退與體內尿酸積累呈惡性循環[1,19]。一項大樣本研究顯示，經堿化的尿液可改善痛風患者腎功能，并減少足踝部MSU結晶體積[20]。本研究顯示陽性組GFR值小于陰性組，且與MSU總體積呈負相關，提示腎臟功能可影響MSU沉積。

綜上所述，亞臨床痛風患者足踝部MTP-1脛側軟組織最易檢出MSU晶體沉積，足背側較足底側、脛側較腓側更易發生MSU晶體沉積，DECT檢查應側重上述部位，避免漏診。亞臨床痛風期SUA值、ESR、GFR及病程與患者MSU結晶總體積具有相關性，病程延長、SUA值升高以及ESR升高是足踝部MSU晶體沉積的危險因素，具有此類特點的患者應及早行影像篩查以明確診斷。