乳腺癌子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移1例

韓冰 張華玲 劉翔宇 栗佳琪 崔竹梅

(1 臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276005； 2 青島大學附屬醫(yī)院婦科)

患者，女，53歲，因“陰道流血1個月”于2018年8月20日入院。婦科查體示子宮后位，增大如孕3個月大小，雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常?；颊?018年8月8日于外院行婦科超聲檢查示子宮體增大，約7.5 cm×7.3 cm×7.1 cm大小，肌層回聲不均，內(nèi)膜厚1.2 cm。外院刮宮術(shù)后請我院病理科會診結(jié)果示乳腺癌子宮內(nèi)膜間質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移。入院后婦科B超檢查示子宮后位，約7.3 cm×7.3 cm×7.2 cm大小，宮腔分離，單層內(nèi)膜厚約0.3 cm，內(nèi)回聲欠均勻，內(nèi)探及血流信號。PET-CT檢查結(jié)果示子宮腔內(nèi)高密度影，子宮內(nèi)膜不均勻代謝增高，考慮子宮內(nèi)膜惡性腫瘤；顱骨、胸骨、股骨等多處骨骼代謝增高，考慮廣泛骨轉(zhuǎn)移；右肺中葉、下葉及下葉背段支氣管代謝增高，考慮肺部轉(zhuǎn)移；右側(cè)鎖骨上區(qū)、右肺門、左側(cè)腋窩、肝門區(qū)多個腫大淋巴結(jié)，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2013年8月5日曾于外院行右乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理檢查結(jié)果示(右)乳腺浸潤性導管癌(Ⅰ級)，部分為導管原位癌(圖1A)。免疫組化：CK7(+)、TTF-1(-)、GATA3(+)、ER(-)、PR(-)、NapsinA(-)、CDX-2(-)、CK20(-)、Mammaglobin少量(+)、Her-2(0)。術(shù)后患者于我院行環(huán)磷酰胺+表柔比星化療4周期，紫杉醇化療4周期，放療25次，末次放療時間為2014年2月。于2014年3月開始采用諾雷德+依西美坦治療19個月，末次月經(jīng)時間為2014年4月。2015年10月患者PET-CT檢查示左側(cè)鎖骨上區(qū)多個大小不等淋巴結(jié)，左鎖骨上淋巴結(jié)穿刺病理示淋巴組織內(nèi)低分化腺癌轉(zhuǎn)移，考慮乳腺癌轉(zhuǎn)移。遂于2015年10月行吉西他濱+順鉑化療2個周期，吉西他濱+卡培他濱化療4個周期，放療30次，末次放療時間為2016年4月。后服用托瑞米芬治療。

2018年7月20日患者無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，外院B超檢查示子宮內(nèi)膜厚1.2 cm，于外院行刮宮術(shù)，刮宮術(shù)后病理示乳腺非特殊型浸潤性癌內(nèi)膜轉(zhuǎn)移。遂于2018年8月20日收入我院婦科。結(jié)合患者病史及各項檢查結(jié)果，考慮患者為乳腺癌術(shù)后子宮內(nèi)膜、骨骼、肺部等廣泛轉(zhuǎn)移。遂于2018年8月23日行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。術(shù)中見子宮增大如孕3個月大小，表面光滑，與周圍無粘連。雙側(cè)卵巢及輸卵管外觀未見明顯異常。術(shù)后病理檢查結(jié)果示：①子宮內(nèi)膜及肌層內(nèi)見癌組織廣泛浸潤，考慮為轉(zhuǎn)移性乳腺浸潤性導管癌(NOS，組織學分級Ⅱ級)(圖1B)；腫瘤浸潤深度>1/2肌層厚度，肌層全層見廣泛脈管癌栓；②宮頸黏膜層至深部組織乳腺浸潤性導管癌(NOS，Ⅱ級)浸潤，深度>2/3宮頸厚度，見多處脈管癌栓；③雙側(cè)卵巢組織內(nèi)乳腺浸潤性導管癌(NOS，Ⅱ級)轉(zhuǎn)移；④(左、右)輸卵管未見癌轉(zhuǎn)移；⑤術(shù)后免疫組化結(jié)果示：GATA3(+)、ER(-)、PR(-)、HER2(1+)、CD31(脈管癌栓+)、E-Cadherin(+)、P120 Catenin膜(+)、Pax-8(-)，Ki-67陽性率約15%。

討論結(jié)合本例患者的病史、術(shù)后病理檢查及免疫組化結(jié)果，考慮患者為乳腺癌術(shù)后子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移。考慮患者伴肺部、骨多處轉(zhuǎn)移，子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移病灶由血行轉(zhuǎn)移而來的可能性大；此外，患者術(shù)后病理檢查提示雙側(cè)卵巢組織內(nèi)乳腺浸潤性導管癌(NOS，Ⅱ級)轉(zhuǎn)移，子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移病灶也有可能由卵巢直接蔓延而來。乳腺癌遠處轉(zhuǎn)移常見的部位為肺、骨、肝、鎖骨上淋巴結(jié)等，轉(zhuǎn)移至生殖器官較少見，常見的轉(zhuǎn)移部位為卵巢，轉(zhuǎn)移至子宮內(nèi)膜罕見。目前國內(nèi)報道的乳腺癌轉(zhuǎn)移至子宮內(nèi)膜的病例，浸潤性小葉癌較浸潤性導管癌多見[1-3]，且大部分合并他莫西芬治療史[2]，該患者乳腺浸潤性導管癌術(shù)后應(yīng)用托瑞米芬治療，發(fā)生子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移，臨床上較少見。乳腺癌患者經(jīng)內(nèi)分泌治療后，由于他莫昔芬、托瑞米芬等藥物的弱雌激素作用，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜息肉的風險增加[4-5]，除原發(fā)性病變外，亦有少數(shù)患者可遠處轉(zhuǎn)移至子宮內(nèi)膜及肌層。因此，乳腺癌患者術(shù)后經(jīng)內(nèi)分泌治療后，應(yīng)定期復查婦科超聲。若出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、不規(guī)則陰道流血等癥狀，除了考慮子宮內(nèi)膜的原發(fā)性病變外，還應(yīng)警惕是否有乳腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移至子宮內(nèi)膜的可能。

A：乳腺癌組織，B：轉(zhuǎn)移性乳腺浸潤性導管癌組織，HE染色，100倍