腹盆腔惡性腫瘤術后VTE預防措施的臨床分析

周建平 楊如美 李婷婷 沈建康

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）在外科手術患者中頗為高發。腹盆腔惡性腫瘤的患者在圍手術期具有多種可能導致VTE發生率升高的風險因素，如術前活動減少、術中制動以及術后長期臥床休息等，都會導致靜脈血流的顯著減慢；麻醉和手術創傷促進組織因子的釋放，將會激活凝血系統而導致血液高凝狀態或血栓形成；惡性腫瘤本身也是VTE發生率增加的重要原因之一[1-2]。研究顯示[3-4]，VTE大大增加了腹盆腔惡性腫瘤患者術后早期病死率，然而對VTE的最佳預防措施，目前學術界尚無定論。醫護一體化是醫生和護士之間密切分工的一種可靠合作過程，隨著醫療模式的變化，醫護一體化模式已在許多臨床領域得到廣泛應用。本研究探討醫護一體化模式用于預防盆腔惡性腫瘤術后VTE的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2021年2月在我院行手術治療的腹盆腔惡性腫瘤患者200例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組各100例。納入標準：（1）確診為腹盆腔惡性腫瘤患者；（2）Caprini評分[5]≥5分；（3）予以術后抗凝治療4周（出院后繼續抗凝治療）的患者；（4）簽署知情同意書；（5）年齡＞18歲，具有一定閱讀理解能力。排除標準：（1）有心理障礙及精神病史者；（2）既往存在VTE或靜脈曲張、靜脈炎等血管疾病者；（3）存在肝素使用禁忌/抗凝禁忌，肝素過敏/血小板減少癥（heparin-Induced thrombocytopenia，HIT[6]）者；（4）術前長期使用抗血栓藥物者；（5）患者拒絕入組。剔除標準：（1）因任何原因死亡的患者；（2）研究過程中要求退出的患者。對照組男53例，女47例，平均年齡（53.19±5.43）歲。觀察組男51例，女49例，平均年齡（52.75±4.25）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究項目經醫院醫學倫理委員會及相關負責人審批。

1.2 方法

對照組患者予常規檢查、健康教育及運動鍛煉指導。

觀察組患者予醫護一體化干預。（1）組建專業團隊：建立專門的醫護一體化VTE管理團隊，旨在通過醫護一體化的方式實施患者的治療和護理工作，從而降低VTE的發病率。設置2位團隊負責人，并選擇4名醫生和4名護士作為團隊成員。團隊負責人制訂工作目標和計劃，成員負責實施和管理。管理團隊規定護士有責任協助檢查抗凝藥物開具狀況，包括醫生處方的正確性和標準化等；醫生則必須指導護士在正確的時間應用藥物。醫生和護士及時有效地溝通以確保醫囑可以被準確、有效和及時地執行。（2）術前干預：腹盆腔腫瘤患者入院后，主管醫生和責任護士將共同評價患者的病歷和一般狀況，醫生和護士共同對患者進行Caprini評分并執行納入和排除標準。術前VTE檢查由醫護一體化VTE管理團隊共同監管，醫生開具醫囑后由護士進行審核并將相關檢查落實到位。（3）術后干預：醫生和護士根據患者的術后狀況再次進行Caprini評分。進行患者談話，簽署知情同意書，并且必須分管醫生護士和家屬均在場。由醫生實施VTE相關知識的宣傳教育，分發住院帶藥包和告知術后隨訪計劃，鼓勵患者積極參與治療決策的制訂。護士將教患者如何自我注射藥物和觀察不良反應，并告知規范化用藥的重要意義。醫生、護士和患者共同制訂患者出院計劃，并告知患者出院后注意事項。通過電話隨訪，門診復查等方式對患者情況進行跟進、評估和反饋，以指導和敦促患者完成出院后的治療。發放針對出院患者的健康教育手冊。出院前，患者再次接受B超檢查和血液檢驗。對于出院后的患者，通過定期隨訪指導并敦促患者完成計劃的治療目標，同時從患者和家庭照護人員處收集反饋，以了解患者對于VTE預防的了解程度和相關知識掌握程度，并重新評估患者的健康知識需求，及時強化指導。在下一次隨訪中再次了解患者的掌握情況。術后4、8周進行門診隨訪，詢問患者是否出現VTE相關癥狀體征，詢問是否存在不良反應，做B超檢查和相關的血液生化指標檢查，回收注射針具和健康教育手冊。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察比較兩組VTE發生率和患者滿意度。其中，VTE的診斷參照《腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療指南（2019版）》[7]相關標準。患者滿意度采用我院自制的滿意度調查問卷評估，總分100分，91～100分為非常滿意，81～90分為一般滿意，71～80分為不滿意。總滿意度=（非常滿意+一般滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

使用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數和計量資料分別用率（%）和（）表示，分別采用χ2及t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腹盆腔惡性腫瘤患者術后VTE發生率比較

觀察組VTE發生率為7.0%（7/100），低于對照組的19.0%（19/100），差異均有統計學意義（χ2=6.366 0，P＜0.05）。

2.2 兩組腹盆腔惡性腫瘤患者滿意度比較

觀察組患者滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腹盆腔惡性腫瘤患者滿意度比較[例（%）]

3 討論

在腹盆腔惡性腫瘤患者可能發生的各類血栓形成事件中，最常見的是VTE，有一些患者是首先發現VTE，對其形成原因進行查找分析，然后才診斷出惡性腫瘤。整個腹盆腔惡性腫瘤的發展過程中均存在VTE的高度風險，惡性腫瘤患者發生VTE的概率是非惡性腫瘤患者的4倍以上，如果患者進行化療，這一數字還會增加到6.5倍[8-9]。VTE的風險貫穿于對腫瘤患者的診斷、治療、轉移過程之中，除非腫瘤病情可以得到良好控制，否則腹盆腔惡性腫瘤的VTE風險將不會得到有效降低。惡性腫瘤合并VTE的治療與其他非腫瘤VTE患者的治療有所不同。諸多權威指南和專家共識都建議低分子量肝素應作為惡性腫瘤合并VTE患者治療的首選[10-11]，這包括了對腹盆腔惡性腫瘤合并VTE患者的急性期治療和長期治療。選擇低分子量肝素首先是因為早期給予口服抗凝劑華法林進行VTE治療有較高的復發風險，而低分子量肝素的應用可以有效減少惡性腫瘤合并VTE的復發；低分子量肝素采取的是胃腸道外給藥，這樣當腹盆腔惡性腫瘤患者放療和化療過程中發生惡心、嘔吐和其他胃腸道不良反應時，可以更加方便地管理抗凝藥物，防止抗凝藥物功效降低；低分子量肝素與其他藥物和食物較少發生相互作用，而且化療藥物對低分子量肝素沒有影響；此外，低分子量肝素還具有一定的抗炎作用[12-13]。

VTE是導致惡性腫瘤患者死亡的第二大因素，腹盆腔惡性腫瘤患者一旦合并VTE，將對其生存預期及生存質量造成嚴重影響。盡管人們對腹盆腔惡性腫瘤患者圍手術期VTE的預防越來越重視，但臨床實踐與指南建議以及醫生的觀念與臨床標準之間仍然存有著非常明顯的差距。鑒于圍手術期患者VTE的嚴重危害和高危風險，國內外指南建議對中度和高危VTE圍手術期患者實施機械和藥物手段加以預防，并強烈建議對于接受腹盆腔手術的惡性腫瘤患者，給予藥物預防的周期應當進一步延長至術后4周[14-16]。可是，從我國目前的情況來看，嚴格按照規范實施預防措施的患者比例還遠達不到指南建議和預期水準，其原因與目前常規醫療模式有一定的關系。在傳統醫學模式當中，醫生占據主導位置，而護士則相對被動，機械地實施執行工作。隨著現代醫療模式的變化，醫護一體化模式已在國內外許多領域進行了廣泛的運用[17-18]。醫護一體化是醫生和護士之間基于自身水平相當、彼此平等、互相信任、互相尊重基礎之上的一種可靠的合作過程，該模式下，醫生和護士都清楚地了解各自職責的范圍、彼此的利益并具有共同的工作目標；與此同時，醫生與護士之間存在分工合作，有緊密的聯系和信息交流，相互協作、互幫互進[19-20]。

本研究針對腹盆腔惡性腫瘤術后VTE的適宜預防措施進行了初步探討，通過選取在我院進行手術治療的腹盆腔惡性腫瘤患者200例作為研究對象，采用隨機分組方法分為對照組和觀察組，其中對照組患者予傳統醫療模式，即給予常規檢查、常規對癥處理和健康教育、運動鍛煉指導等；觀察組患者則給予醫護一體化干預，比較兩組VTE發生率和患者滿意度。結果顯示，觀察組VTE發生率低于對照組，觀察組患者滿意度明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示將一體化運用于腹盆腔惡性腫瘤術后靜脈血栓栓塞癥患者，可以有效降低VTE發生率和提升患者滿意度。分析原因是科室成立了醫護一體化VTE管理團隊，10名成員包括2名負責人和醫生護士各4名，團隊成員各司其職、分工明確。負責人制訂工作計劃，護士和醫生互相監督，醫生指導護士正確地使用抗凝藥物，護士協助醫生開具處方以確保處方的正確性和標準化。治療時，術前主治醫生和責任護士一起評價患者的身體狀況；術后，醫生和護士通力合作，向患者進行健康教育，醫生負責VTE相關知識的宣傳教育，護士負責教授患者如何自我注射藥物和觀察不良反應。

綜上所述，醫護一體化干預可有效降低腹盆腔惡性腫瘤術后VTE發生率，提升患者滿意度，效果顯著，值得臨床上面大力推廣并使用。