ERAS在全髖關節置換術后并發癥預防中的效果評價

李書強，丁 凱，李 賽，王亞冬，陳 偉，李春柳*

(1.河北醫科大學第四醫院手術室，河北 石家莊 050011；2.河北醫科大學第三醫院護理部，河北 石家莊 050050)

在中老年人群中，骨質疏松現象較為普遍，且髖部骨折的發生率較高。由于其存在特殊的解剖結構，股骨頸骨折通常恢復期較長，易于出現股骨頭壞死情況，且治療難度較高，因而嚴重降低老年人的生活質量。臨床上，治療股骨頸骨折最常見的方法是內固定術和全髖關節置換術(total iip arthroplasty，THA)[1]。骨性關節炎、類風濕性關節炎及創傷性關節炎等疾病終末期采取全髖關節置換術是最安全、有效的治療手段[2]，全髖關節置換術作為骨科常見的手術治療方式之一，能糾正患者畸形的髖關節，恢復髖關節功能，從而提高患者的生活質量。通常采用機械性能較好，組織相容性較高的材料制作人體骨關節假體，以置換受損關節[3]。近年來，隨著人口老齡化的加劇，醫療技術的高速發展和人們生活質量的提高，全髖關節置換術在臨床上的應用越來越廣泛，在國內乃至全世界也呈逐年上升的趨勢[4-5]。然而，由于受到患者自身因素和手術方案、圍術期管理等因素的影響，患者易于出現術后并發癥，這將對其后期關節功能的康復造成影響。如何有效提高全髖關節置換術的預后效果，成為廣泛關注的熱點。由于現代醫學模式的不斷改變，患者期望疾病快速康復。在2001年，丹麥醫生Kehlet和Wilmore提出了快速康復外科理念，有資料表明，ERAS最早應用在胃腸外科，并且效果滿意[6]，近年來骨科逐漸引入ERAS理念。本研究以初次進行全髖關節置換術的患者作為研究對象，將ERAS理念應用于髖關節置換圍術期監護中，旨在探討其對圍術期疼痛、并發癥及髖關節功能恢復的影響，為ERAS臨床應用提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年3月—2019年10月河北醫科大學第三醫院行初次人工全髖關節置換患者共112例，按照是否采用快速康復外科方法分為研究組(快速康復外科組，n=56)和對照組(普通治療組，n=56)。平均隨訪時間3個月，隨訪率達到89.3%，研究組和對照組各50例獲得術后隨訪。其中研究組中男性39例，女性11例，年齡60～73歲，平均(65.4±5.2)歲；對照組中男性35例，女性15例，年齡60～74歲，平均(66.1±5.4)歲。2組患者術前在性別、年齡等一般資料，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究已經獲得河北醫科大學第三醫院倫理委員會批準，并已獲得患者及其家屬的知情同意且簽署知情同意書。

1.2納入排除標準 納入標準：①由同一組醫生完成手術；②采用硬膜外麻醉；③初次且單側全髖關節置換手術者。排除標準：①具有明顯骨質疏松及其他骨質疾病患者；②非初次或非單側手術者；③合并精神或認知障礙、無法正常交流的患者；④合并其他嚴重慢性疾病，長期臥床的患者；⑤未獲得患者及家屬的知情同意者。

1.3治療方法 對照組總結我院髖關節置換常規圍術期的處理，研究組在對照組的基礎上，應用ERAS理念對患者圍術期的管理進一步優化與改良，見表1。

表1 2組患者術前、術后管理Table 1 Perioperative and postoperative management of patients in two groups

表1 (續)

1.4觀察指標 選取術后1、3、7 d、出院時、1個月隨訪，從四個維度評價研究組治療的效果。分別記錄術后指標：①疼痛評分：統計1、3、7 d、1個月患者的VAS評分；②并發癥(深靜脈血栓形成、泌尿系統感染、墜積性肺炎、壓瘡、便秘)從術后到出院的發生情況；③髖關節功能評分：統計出院時、術后1個月Harris評分；④住院時間、住院費用、患者滿意度。

1.5統計學方法 應用SPSS20.0軟件進行統計學分析。計量資料采用方差分析、t檢驗，非正態分布計量資料采用中位數，四分位數間距表示，并采用兩獨立樣本秩和檢驗，計數資料選用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1疼痛評分 2組的VAS評分隨時間的延長而降低，2組在組間、時點間、組間·時點間交互作用方面差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 疼痛評分比較Table 2 Comparison of pain score 分)

2.2術后并發癥 2組在術后并發癥發生方面差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 術后并發癥比較Table 3 Comparison of postoperative complications (n=50,例數，%)

2.3髖關節功能評分 在術后第7 d、1個月研究組的Harris評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 術后髖關節功能評分Table 4 Comparison of postoperative Harris Hip Score 分)

2.4平均住院時間及費用 研究組較對照組平均住院時間及費用有所減少，差異有統計學意義(P<0.001)，見表5。

表5 2組平均住院時間及費用比較Table 5 Comparison of average length of hospital stay and hospitalization expenses

2.5患者滿意度 研究組滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表 6。

表6 患者滿意度比較Table 6 Comparison of patient satisfaction (n=50,例數，%)

3 討 論

本研究對比分析了常規護理方法與ERAS方法對老年全髖關節置換患者術后恢復的作用。相比于常規護理方法，本研究發現ERAS方法不僅加快老年患者的恢復，并且也減少了老年患者的疼痛、術后并發癥、以及患者經濟負擔。

股骨頸骨折常見于中老年群體中，其發病率較高。通常引起股骨頸骨折的原因為跌倒和車禍等直接碰撞。由于股骨頸骨折常伴隨劇烈疼痛而限制病患的關節活動，因此嚴重影響患者的正常生活。全髖關節置換術是臨床治療股骨頸骨折效果較好的方式，但由于患者年齡較大，身體素質較弱，術后恢復效果不佳，常常導致多種并發癥的出現，限制了手術治療的效果[7-8]。這就要求醫院在強調手術效果、保障醫療安全的同時，還要關注患者術后康復情況、縮短住院時間、減少住院費用，及提高患者的滿意度[9]。ERAS在胃腸外科首次得到應用，取得良好效果，并逐漸擴展至胸外科、泌尿外科、婦產科以及骨科等外科科室[9-12]。中華醫學會骨科學分會關節外科學組已在2016年發表了《中國髖、膝關節置換術快速康復——圍術期管理策略專家共識》[13]，改變了傳統的固有的模式與方法，推薦采用ERAS。其主要措施包括術前的預康復鍛煉，術前4 h左右口服糖類以減輕術后胰島素抵抗[14-15]；術中優化麻醉方式，縮短麻醉時間；傷口不再放置引流管；術后盡早去除尿管；病情允許情況下鼓勵患者早期進食及盡可能的下床活動等一系列圍手術期管理措施，對于有效減少患者圍手術期的并發癥具有重大意義，為全髖關節置換患者的快速、高質量康復帶來了福音。

隨著ERAS理念在關節外科的逐步應用，當前有不少學者將ERAS與全髖關節置換術結合[16]，與其他學者的研究結果相比，ERAS護理組均在減少疼痛，加快康復，減少術后并發癥等方面具有明顯優勢。這不僅可以減少不必要醫療資源的浪費，也減少了患者及其家屬的經濟負擔。

ERAS理念應用于全髖關節置換術時最為重要的步驟包括提供早期腸內營養，減輕術后疼痛和進行早期離床活動[17]。本研究借助前人研究經驗的基礎，以老年患者為觀察對象，研究將ERAS理念應用于人工全髖關節置換術患者后，通過與傳統圍手術期準備的患者進行比較，評價其對患者術后疼痛、并發癥、髖關節功能的影響。研究顯示，ERAS應用于全髖關節置換術，可以減輕患者術后早期的疼痛、減少術后并發癥的發生、快速髖關節功能恢復、減少住院時間和住院費用，符合了當前患者對快速康復的心理需求，對良好的醫患關系有促進作用。以此表明ERAS理念應用于全髖關節置換術圍手術期管理較傳統圍手術期治療手段更有利于患者的康復。

ERAS理念是新時期針對患者在住院期間興起的一種治療模式，該模式強調要以患者為中心，以消除、減少患者心理和生理創傷，減輕患者痛苦，降低其術后并發癥風險，促進患者盡早康復[18-19]，是基于一整套具有循證醫學依據的圍術期治療手段。為了減少患者手術后并發癥的發生及髖關節功能盡快恢復，需要開展科學的監護及干預。

盡管如此，本研究仍存在不足之處。首先，本研究的樣本量較小，仍然需要多中心大樣本進一步探討；其次，本研究的隨訪時間較短，需要延長隨訪時間探討患者長期預后。因此，將在接下來的研究將進一步擴大樣本，延長隨訪時間進行進一步探討ERAS理念在骨科患者中的加快術后恢復，減少損傷等作用。

綜上所述，對髖關節置換術老年患者圍手術期實行ERAS理念的各項措施，有利于降低患者疼痛感，促進患者術后康復，提高生活質量，這有助于ERAS理念被越來越多的患者接受，達到患者及家屬的滿意，值得臨床參考和推廣。