超聲引導下穿刺聯合亮丙瑞林治療中重度卵巢型子宮內膜異位癥患者術后妊娠結局的影響因素分析

劉香菊，韓 潔，勾明月，趙艷紅，楊 露

(河北省廊坊市人民醫院婦科，河北 廊坊 065000)

子宮內膜異位癥是影響當代女性生育功能的重要疾病，且其發病率呈逐年增加的趨勢[1]。子宮內膜異位癥導致患者不孕的機制較為復雜，也存在較多的病理類型，其中卵巢子宮內膜異位癥最為常見，是最易導致患者不孕的病理類型[2]。且隨著病情的發展，卵巢子宮內膜異位囊腫會形成，對正常的卵巢組織造成破壞，并且降低患者的卵子質量，致使卵巢激素分泌異常[3]，從而對患者的胚胎質量和子宮內膜的容受性產生影響，進而影響患者的受孕。超聲引導下穿刺治療是治療卵巢型子宮內膜異位癥的主要手術方法，術后亮丙瑞林能夠縮小手術中無法清除的異位內膜病灶，其能夠鞏固治療[4]，但是患者術前的各項因素對患者術后妊娠成功的影響還有待研究。本研究旨在分析超聲引導下穿刺聯合亮丙瑞林對中重度卵巢型子宮內膜異位癥的治療作用以及術前因素對患者妊娠率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2020年3月我院收治的重度卵巢型子宮內膜異位患者120例為研究對對象。納入標準：①患者手術前月經周期以及卵巢儲備功能正常；②患者手術指征明確無明顯手術禁忌證，患者術后病理診斷確診為卵巢子宮內膜異位囊腫；③患者手術超聲檢測囊腫直徑在4～9 cm，患者為單側或雙側；④患者術后進行規范卵巢功能評估，且術后均進行定期隨訪；⑤患者年齡20～35歲，患者均有生育需求；⑥患者術前無其他不孕因素；⑦患者及家屬簽署知情同意書；⑧本研究經我院倫理委員會審批。排除標準：①患者患有惡性腫瘤；②患者存在卵巢手術或者激素類藥物治療者；③患者胰島素抵抗；④患者合并有腎、肝、腦、心或者造血系統疾病或者精神疾病和內分泌疾病；⑤患者丈夫不孕不育。

本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2治療方法 手術方法：所有患者均進行超聲引導下穿刺術，步驟如下：①術前檢查，排除患者手術禁忌證，并且告知患者病情和風險性，患者簽署手術同意書。②患者進行術前藥物和器械準備，5 mL、10 mL注射器、三通閥、豬尾巴管、聚桂醇注射液。③患者排空膀胱，然后進入超聲介入操作室，患者為膀胱截石位，進行超聲檢測對患者囊腫大小和位置進行確定，應用彩色多普勒超聲對囊腫周邊和內部的血流進行確定，如有必要應用超聲造影對囊腫血供進行確認。④進行超聲定位，確定穿刺點位置和途徑，主要選擇行程短，并且能夠避開重要器官以及神經和大血管的路徑。并且用記號筆標記。⑤進行常規皮膚消毒，鋪洞巾，用2%的鹽酸利多卡因5 mL進行局部麻醉。⑥應用“一步法”進行穿刺，將豬尾巴管尖端插入囊腫中心，拔出針芯，用注射器回抽，見到囊液后，將豬尾巴管置入囊腔，將豬尾巴管的針管慢慢退出，當豬尾巴管出現打折后進行固定，用注射器抽吸囊液，囊液抽盡后送病檢。若囊液黏稠且抽液困難，則應用0.9%的生理鹽水進行反復沖洗至囊液清亮，操作結束，拔出刺針。術后進行常規的止血和抗炎處理，且聯合亮丙瑞林進行治療，告知患者不良反應、用藥機制等，62例患者選擇使用亮丙瑞林進行治療，3.75 mg/次，月經第1天后隔28 d進行皮下注射，共治療6個月。

1.3術后隨訪 患者出院后應用電話、微信等方式進行術后隨訪。隨訪截止時間為2021年3月，隨訪時間為12～36個月。術后經超聲監測出現卵巢囊腫病灶或者進行婦科檢查時存在新發盆腔觸痛結節，或者出現漸進性或者周期性加重疼痛癥狀則定義為復發。

1.4研究指標 對患者妊娠成功與妊娠失敗患者的年齡、不孕年限、囊腫直徑、囊腫單/多發性、生育指數(fertility index ，EFI)和術前CA125、血清抗苗勒管激素(serum anti-Müllerian hormone ，AMH)水平、雙側/單側卵巢受累。

1.5統計學方法 應用SPSS 18.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，多因素分析采用二元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1患者自然妊娠率 隨訪結束，所有患者均到訪，隨訪率100%。將所有患者分為亮丙瑞林和非亮丙瑞林組，對2組一般資料進行分析，2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。亮丙瑞林組妊娠成功42例，妊娠率為67.74%；未進行亮丙瑞林組妊娠成功24例，妊娠成功率為41.40%，亮丙瑞林組妊娠率高于非亮丙瑞林組，差異有統計學意義(χ2=8.420，P=0.004)。隨訪后，亮丙瑞林組出現復發4例，復發率為6.45%，非亮丙瑞林組出現復發12例，復發率為20.69%，亮丙瑞林組的復發率低于非亮丙瑞林組，差異有統計學意義(χ2=5.260，P=0.022)。

表1 2組一般情況比較Table 1 Basic information of two groups

2.2妊娠成功組和未妊娠成功組的影響因素比較 依據患者的妊娠情況將患者分為妊娠成功組和未妊娠成功組。對2組各項因素進行單分析，分析顯示2組術后GnRHa的使用、術前AMH水平、雙側卵巢受累及存在多個囊腔的比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3妊娠成功率的多因素分析 將影響患者妊娠的單因素分析結果納入二元Logistic回歸分析，分析顯示術后GnRHa的使用、術前AMH水平、雙側卵巢受累及存在多個囊腔是影響患者妊娠成功的獨立影響因素(P<0.05)，見表3～4。

表3 多因素分析賦值表Table 3 Multivariate analysis assignment table

表4 妊娠成功率的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of pregnancy success rate

3 討 論

子宮內膜異位癥是由于間質組織和子宮內膜腺體出現子宮體外以外的部位而發病，是一種雌激素依賴性疾病[5-6]。卵巢型子宮內膜異位癥是一種較為常見的婦科良性疾病，育齡期女性患病的概率在5%～15%制劑，其中出現不孕的患者可達到48%[7-8]。約有80%的患者出現病變會對一側卵巢受累，其中50%患者會出現卵巢雙側受累[9]。伴隨著二胎和三胎政策的到來，很多家庭有再次生育的需要，但卵巢型子宮內膜異位癥在育齡期婦女高發，女性的生育能力較低，會造成原發性或者繼發性的不孕[10-11]。超聲介導下卵巢子宮內膜異位囊腫穿刺術能夠降低正常卵巢組織的損傷，且降低術后卵巢早衰和卵巢儲備功能損傷率，其能夠方便超聲監測卵巢排卵、卵泡發育和卵巢AFC[12-13]。但手術對于病灶的祛除是有限的，對于極小的或者腹膜后的病灶難以根除，殘留的病灶在卵巢甾體激素刺激下會繼續出現生長，從而導致該疾病的復發，術后進行輔助治療防止疾病復發是近年來研究關注的熱點，術后應用促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRHa)能進行鞏固治療[14]。GnRHa是一種公認的最有效的藥物，亮丙瑞林是一種常用的GnRHa藥物[15]。

本研究結果顯示，亮丙瑞林組妊娠率為67.74%；未進行亮丙瑞林治療患者妊娠成功率為41.40%，亮丙瑞林組妊娠率高于非亮丙瑞林組(P<0.05)。術后經超聲監測出現卵巢囊腫病灶或者進行婦科檢查時存在新發盆腔觸痛結節，或者出現漸進性或者周期性加重疼痛癥狀則定義為復發。隨訪后，亮丙瑞林組復發率為6.45%，非亮丙瑞林組復發率為20.69%，亮丙瑞林組的復發率低于非亮丙瑞林組(P<0.05)。這表明亮丙瑞林的應用能夠達到鞏固治療的目的，提高患者的妊娠率，降低患者術后復發率。后期對所有影響患者妊娠的各因素進行分析，使用GnRHa是患者妊娠成功的保護因素(P<0.05)。將所有患者分為妊娠成功和未妊娠成功組，對影響患者妊娠結局的因素進行分析，單因素和多因素分析顯示術后GnRHa的使用、術前AMH水平、雙側卵巢受累及存在多個囊腔是影響超聲引導下穿刺治療中重度卵巢型子宮的獨立影響因素(P<0.05)。

AMH是轉化生長因子β超家族成員之一，AMH是由直徑4 mm的早期竇卵泡內的顆粒細胞、竇前卵泡、次級卵泡和初級卵泡所分泌產生[16]。前期研究曾表明AMH能夠通過對堿性成纖維細胞生長因子、KIT配體等卵泡募集所需因子進行抑制，從而達到抑制卵泡募集和生長[17]。術前血清AMH評估是評價卵巢型子宮內膜異位癥治療前卵巢儲備功能的重要指標，但是術前AMH水平與患者術后妊娠的關系研究較少。本研究結果表明，患者術前AMH水平越高，患者術后妊娠成功率越大(P<0.05)，肯定了術前AMH水平監測的重要意義。

先前研究顯示，卵巢內囊腫本身能夠降低卵巢的儲備以及卵泡對促性腺激素的敏感性[18]。存在多個囊腔相對于單囊腔有相對更多的卵巢破壞灶的接觸面積，進而造成更多的卵巢皮質的破壞，造成卵泡丟失。本研究顯示是否存在多個囊腔是患者術后妊娠成功的獨立危險因素，提示對于多囊腔的患者可以進行更加積極的干預措施。本研究顯示，雙側卵巢受累患者術后妊娠率要低于單側卵巢受累患者，患者雙側卵巢受累是影響患者妊娠成功率的獨立危險因素，與先前研究者的觀點相同[19]。提示對于雙側卵巢受累的卵巢型子宮內膜異位癥患者，術后應該進行更加積極主動的妊娠方案。

綜上所述，超聲引導下穿刺聯合亮丙瑞林治療中重度卵巢效果明顯，能夠提高患者的妊娠率降低患者復發率，術后GnRHa的使用、術前AMH水平、雙側卵巢受累及存在多個囊腔是影響患者術后妊娠率的獨立影響因素。