Logistic回歸分析急性白血病患兒誘導化療期PICC相關血栓的影響因素及防治策略

何彩虹，劉艾明

(四川省廣元市第一人民醫院兒科，四川 廣元 628000)

急性白血病屬于臨床血液科常見疾病，需給予持續靜脈化療、輸血、抗感染治療，為避免反復靜脈穿刺，經中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)建立長期靜脈通道得以廣泛應用，但其管腔阻塞、損傷導致的相關血栓并發癥風險增加[1-2]。據統計，正常兒童機體通常處于低凝狀態，發生靜脈血栓的可能性僅為1.4/10萬，而急性白血病被認為是靜脈血栓的獨立危險因素，此類患兒發生血栓后病死率高達15%，其中約50%死于中樞神經系統血栓[3-5]。故及時明確急性白血病患兒PICC相關血栓發生的影響因素，采取科學、系統的防治策略，對降低血栓并發癥及死亡風險具有重要意義。基于此，本研究旨在分析急性白血病患兒誘導化療期PICC相關血栓的影響因素，為臨床制定防治策略提供數據支持。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2016年10月—2020年10月急性白血病患兒184例作為研究對象，其中男性103例，女性81例，年齡2～13歲，平均(6.98±2.14)歲。根據誘導化療期(置管后15 d)導管部位超聲檢查分為血栓組38例與無血栓組146例。PICC相關血栓診斷標準：經導管部位超聲檢查顯示其所在血管部分堵塞或完全堵塞，或發現右心房血栓，不伴或伴典型臨床癥狀；導管功能不全：≥2次涉及至少1根管腔輸液或取血困難。

本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2納入標準及排除標準 納入標準：①均為初診急性白血病；②均接受PICC置管；③臨床資料完整。排除標準：①屬于急性白血病復發者；②行造血干細胞移植者；③存在血栓家族史者。

1.3方法 采用回顧性調查方法，統計急性白血病患兒誘導化療期PICC相關血栓發生情況，收集年齡、性別、疾病類型、疾病危險度、置管靜脈、置管位置、是否合并導管相關感染、是否使用止血藥物、置管時、置管后15 d外周血指標[白細胞計數(white blood cell count，WBC)、血小板計數(platelet count，PLT)、D-二聚體(D-dimer，D-D)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化凝血酶原時間(activated prothrombin time，APTT)]等臨床資料，采用全自動血細胞分析儀檢測WBC、PLT、PT、APTT，動膠乳增強免疫測定法檢測D-D，將所有臨床資料準確登記后進行統計分析。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗，通過Logistic進行多因素回歸分析急性白血病患兒誘導化療期PICC相關血栓的影響因素，預測價值采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1急性白血病患兒誘導化療期PICC相關血栓的單因素分析 2組年齡、性別、疾病類型、疾病危險度、置管靜脈、置管時WBC、PLT、D-D、PT、APTT、置管后15 d WBC、PLT、PT、APTT水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組置管位置、合并導管相關感染、使用止血藥物、置管后15 d D-D水平比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 急性白血病患兒誘導化療期PICC相關血栓的單因素分析Table 1 Univariate analysis of PICC-related thrombosis in children with acute leukemia during induction chemotherapy

2.2急性白血病患兒誘導化療期PICC相關血栓的Logistic回歸模型構建 以急性白血病患兒誘導化療期是否發生PICC相關血栓作為因變量(否=0，是=1)，以置管位置(左側=Mnac1，右側=Mnac2)、合并導管相關感染(否=0，是=1)、使用止血藥物(否=0，是=1)、置管后15 d D-D[≤平均值(0.14 mg/L)=1，>平均值(0.14 mg/L)=2]作為自變量，進行 Logistic回歸多因素分析，結果顯示，(P<0.05)右側置管、合并導管相關感染、使用止血藥物、置管后15 d D-D水平過高是急性白血病患兒誘導化療期PICC相關血栓的獨立危險因素，見表2。

表2 急性白血病患兒誘導化療期PICC相關血栓的Logistic回歸多因素分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of PICC-related thrombosis in children with acute leukemia during induction chemotherapy

2.3急性白血病患兒誘導化療期PICC相關血栓的預測價值 采用Logistic回歸模型統計分析數據集，得到急性白血病患兒誘導化療期PICC相關血栓發生的預測概率P。根據預測值和真實值繪制ROC曲線，結果顯示，AUC為0.917，95%CI：0.866～0.954，當Log(P)>12.220時，敏感度為84.21%，特異度為84.44%，見圖1。

圖1 對急性白血病患兒誘導化療期PICC相關血栓的預測價值Figure 1 Predictive value in PICC-related thrombosis in children with acute leukemia during induction chemotherapy

3 討 論

PICC是臨床常見中心靜脈導管留置方式之一，具有操作簡單、減輕疼痛程度、減少血管穿刺等優勢，在腫瘤患者化療、血管強刺激性藥物輸注過程中具有重要作用，能有效保護外周靜脈，臨床認可度較高[6-8]。但臨床實踐中顯示PICC操作具有創傷性，可能因各種原因引發靜脈炎、出血、感染、血栓等并發癥[9-10]。研究證實，PICC置管與急性白血病均為兒童發生深靜脈血栓的重要因素，血栓發生率明顯高于正常兒童[11-12]。Vidal等[13]進行的Meta分析顯示，導管相關血栓在兒童中的發病率高達20%，本研究與其結果接近，提示臨床應給予重視，應在明確導管相關血栓發生的影響因素基礎上及早制定針對性防治策略，降低其發生率，保障原發疾病治療進程。

本研究單因素分析顯示，置管位置、合并導管相關感染、使用止血藥物、置管后15 d D-D水平是急性白血病患兒誘導化療期PICC相關血栓的影響因素(P<0.05)，說明臨床應尤其重視上述因素，為減少PICC相關血栓創造良好條件。進一步采取Logistic回歸多因素分析證實，右側置管是患兒誘導化療期PICC相關血栓發生的獨立危險因素，與魏沄沄等[14]研究報道相符，分析原因，PICC管端的理想位置是上腔靜脈與右心房連接處，若管端更接近右心房則會增加心律失常風險，若管端位于上腔靜脈附近則會極易引發血栓。合并導管相關感染是急性白血病患兒誘導化療期PICC相關血栓發生的獨立危險因素，主要是由于患兒機體免疫功能相對低下，化療對患兒創傷較大，加之PICC屬于有創性置管技術，會不同程度破壞皮膚屏障功能，造成微生物、致病菌入侵，經由導管進入血管、心臟等部位，引發導管感染，從而促使大量炎癥介質、應激因子釋放進入血液，刺激凝血系統紊亂，進而增加血液循環障礙可能性，最終促使血栓形成[15-16]。使用止血藥物是急性白血病患兒誘導化療期PICC相關血栓發生的獨立危險因素可能是由于部分急性白血病患兒化療期間出現出血現象，使用止血藥物可有效控制出血，但過度使用止血藥物則會導致機體處于高凝狀態，增加血栓風險。黎建云等[17]研究中顯示，使用止血藥物不是急性白血病患者經外周靜脈穿刺置入PICC致靜脈血栓形成的獨立危險因素，本研究結果與其不一致，可能與納入對象(兒童與成年人)不同有關。有文獻指出，D-D是血栓形成的重要診斷指標[18]。本研究結果表明，置管后15 d D-D水平>平均值的患兒誘導化療期PICC相關血栓發生風險是置管后15 d D-D水平≤平均值患兒的67.582倍。D-D作為纖溶酶水解、纖維蛋白降解產物，在血液中的含量異常增加是反映機體繼發性纖溶亢進和高凝狀態的重要標志，同時，D-D具有激活炎癥反應作用，其大量產生釋放后會刺激單核細胞合成促炎癥細胞因子，從而進一步增加血栓風險。ROC曲線分析，根據上述因素構建的Logistic回歸模型對急性白血病患兒誘導化療期PICC相關血栓具有良好預測價值。

以上述因素為依據制定以下防治策略：①在進行右側PICC留置操作時應盡量精準地將管端置于上腔靜脈與右心房連接處，避免因管端位置偏差導致的相關血栓并發癥；②加強醫務人員無菌操作意識，強調必須嚴格按照無菌操作原則進行PICC置管，培訓強化其穿刺技術，提高一次性穿刺成功率，并加強對患兒家屬的健康教育，保證患兒個人衛生整潔，尤其是留置導管部位務必干凈整潔；③發生PICC相關血栓后，需及時采取相關措施處理：若導管通暢且需繼續維持導管，則應給予預防劑量的低分子肝素或維生素K拮抗劑抗凝治療，直至導管移除，在此過程中血栓再發需直接移除導管，進行抗凝治療，并隨訪觀察；若導管失效或無需導管，則應先進行3～5 d抗凝治療再移除導管。

綜上所述，急性白血病患兒誘導化療期PICC相關血栓的獨立危險因素包括右側置管、合并導管相關感染、使用止血藥物、置管后15 d D-D水平，應根據上述因素制定針對性防治策略，以降低PICC相關血栓發生風險。本研究不足在于樣本量較少，可能造成數據偏移，需擴大樣本量做進一步分析與調查。