濕性年齡相關性黃斑變性患眼玻璃體內注射抗VEGF藥物前后OCTA變化及與視力的相關性研究

徐煜能，沈毅飛，榮 飛

(江蘇省蘇州市第九人民醫院眼科，江蘇 蘇州 215000)

濕性年齡相關性黃斑變性(wet age-related macular degeneration，wAMD)是一種慢性、進行性、致盲性眼病，可導致患者視力不可逆性喪失[1-3]。wAMD多發于50歲以上群體，隨著老齡化速度的加快，wAMD在老年群體中的發病率呈逐年上升趨勢，調查顯示，全世界約有1.6億患者飽受wAMD折磨，嚴重影響日常生活，已經成為當今重要的公共衛生問題[4-5]。臨床多采用玻璃體內注射抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物進行治療，能夠抑制血管形成，是wAMD的一線治療方案[6-7]。在wAMD患者治療期間，采用標準對數視力表檢查視力恢復情況，然而，該方法無法反映患者脈絡膜血管形態和血流改變情況[8]。光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)是在光學相干斷層掃描基礎上發展而來的三維成像技術，能夠區分脈絡膜血管結構，對病灶切面面積(cross sectional area，CSA)、血流面積(cross flow area，CFA)、黃斑中心凹視網膜厚度(central macular thickness，CMT)變化進行準確測量[9-10]。然而，光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography vascular，OCTA)在wAMD患者玻璃體內注射抗VEGF藥物治療前后的變化以及與視力的關系尚不清楚，鑒于此，本研究回顧性分析72例接受玻璃體內注射抗VEGF藥物治療的wAMD患者(72眼)的資料，探究OCTA變化與視力的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月—2021年1月我院收治的接受玻璃體內注射抗VEGF藥物治療的wAMD患者72例(72眼)的臨床資料，其中男性38例，女性34例，年齡68～83歲，平均(74.51±6.84)歲，均為單眼。納入標準：均符合《年齡相關性黃斑變性診斷與治療規范——2018年英國專家共識解讀》[11]中wAMD診斷標準；均經光學相干斷層掃描檢查確診；均接受玻璃體內注射抗VEGF藥物治療；年齡68～83歲；屈光不正<-6.0 D；入院前未接受其他治療；資料完整。排除標準：病理性近視患者；眼部創傷患者；內眼手術史患者；糖尿病視網膜病變、青光眼患者；心肝腎嚴重功能障礙患者。

本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2方法 所有患者均采用玻璃體腔注射抗VEGF治療，術前和術后3 d內滴用左氧氟沙星滴眼液(參天制藥株式會社，國藥準字J20100046，4次/d)預防感染，術前對患眼常規消毒，采用鹽酸丙美卡因滴眼液(比利時愛爾康公司，進口注冊證號H201600133)表面麻醉，采用1 mL注射器于顳下方距眼角鞏膜緣3.5 mm處睫狀體扁平部進針，注射0.5 g/0.05 L雷珠單抗(瑞士諾華公司生產，批號S20160002)，術后采用無菌棉簽按壓，并采用無菌紗布覆蓋，每個月治療1次，共治療3次，所有患者手術均由同一位手術醫師完成。分別于治療前和治療最后1次治療后1個月，采用Angio OCTA儀器(美國，Optovue公司)獲取患者OCT血流圖，通過Angio Retina系統模式識別顯示外層視網膜，觀察脈絡膜新生血管病變區域，提取病灶范圍內血流信號，統計CSA、CFA值，采用隨訪模式測量患眼CMT，采用標準對數視力表檢查患眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，并換算成LogMAR視力表數值，所有測量均由同一位眼科影像醫師完成。wAMD患眼抗VEGF藥物治療無效評定方法：與患者基線視力相比，患眼BCVA下降≥0.1 LogMAR[12]。

1.3觀察指標 ①典型病例圖片；②比較wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT變化；③比較wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后BCVA(LogMAR)變化；④分析wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT與治療后BCVA(LogMAR)的關系；⑤分析影響wAMD患眼抗VEGF藥物治療無效的因素。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和配對樣本t檢驗；采用Pearson相關性分析wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT與治療后BCVA(LogMAR)的關系，以Logistic回歸分析探討影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1典型病例圖片 病例1，男性，65歲，經三次玻璃體腔注射雷珠單抗，CSA、CFA、CMT較治療前均有降低，見圖1。病例2，女性，68歲，注射雷珠單抗，CSA、CFA、CMT較治療前均有降低，見圖2。

圖1 第二排左側圖中紅點表示血流信號Figure 1 The red dot on the left side of the second row represents the blood flow signal

2.2wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT變化比較 wAMD患眼抗VEGF藥物后CSA、CFA、CMT均低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT變化比較Table 1 Comparison of changes in CSA, CFA and CMT before and after anti-VEGF drug treatment in wAMD eyes

2.3wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后BCVA(LogMAR)變化比較 wAMD患眼抗VEGF藥物治療后BCVA(LogMAR)低于治療前，差異有統計學意義(0.692±0.074vs.0.414±0.058，P<0.05)。

2.4wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT差值與治療后BCVA(LogMAR)差值比較 經Pearson相關性分析，wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT的差值與治療后BCVA(LogMAR)的差值均呈正相關，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 分析wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT的差值與治療前后BCVA(LogMAR)的差值的關系Table 2 Relationship between difference of CSA, CFA, CMT and difference of BCVA(LogMAR) before and after anti-VEGF drug treatment in wAMD eyes

2.5分析影響wAMD患眼抗VEGF藥物治療無效的因素 72例患者中共有18例治療無效，治療無效患者年齡、術前眼壓、治療前CSA、CFA、CMT與治療有效患者比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3；將年齡、術前眼壓、治療前CSA、CFA、CMT作為自變量，且均為連續變量，以是否無效(否=0，是=1)為因變量，進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示術前眼壓、治療前CSA、CFA、CMT均是影響wAMD患眼抗VEGF藥物治療無效的相關因素(P<0.05)，見表4。

圖2 上方綠線表示視網膜中心凹厚度，下方紅色曲線表示病灶形態Figure 2 The upper green line represents the retinal foveal thickness, and the lower red curve represents the lesion morphology

表3 治療無效和有效患者臨床資料Table 3 Clinical data of patients with ineffective and effective treatment

表4 Logistic多因素分析Table 4 Multivariate logistic analysis

3 討 論

wAMD是導致視力喪失的主要眼病，其病理基礎為黃斑區色素上皮層下形成活躍、脆弱的脈絡膜新生血管，而脈絡膜新生血管具有管壁薄、內皮排列紊亂、通透性高以及基底膜不完整的特點，容易發生出血、滲出等病理改變，進而破壞視網膜機構，損傷視力[13-14]。臨床采用抗VEGF藥物是治療wAMD的常用方法，通過抑制新生血管生成發揮作用[15]。臨床通過評定最佳正矯正視力評定wAMD最終治療效果，然而，wAMD是一種慢性進展性疾病，患者黃斑區脈絡膜結構變化是患者視力恢復的病理過程，如何檢測wAMD治療過程中黃斑區病變改善情況逐漸成為研究的熱點[16-17]。OCTA是一種無創、便捷的新型血管影像學工具，能夠對視網膜、脈絡膜各層血管形態進行高清成像，對患者治療前后病變區血管結構形態變化進行定量分析[18-20]。因此，探究OCTA在wAMD患者抗VEGF藥物治療前后的變化以及與患者視力的關系具有重要意義。

本研究結果顯示，wAMD患眼抗VEGF藥物后CSA、CFA、CMT、BCVA(LogMAR)均低于治療前，經Pearson相關性分析，wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT與治療后BCVA(LogMAR)均呈正相關，說明wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT變化與BCVA(LogMAR)有關。分析原因為，wAMD患眼經抗VEGF藥物治療后，使視網膜新生血管萎縮，團狀新生血管不斷縮小，病變區密集的細小毛細血管分子結構呈現稀疏分布，OCTA表現為簡單線性分子血管為主的稀疏網絡狀。相關研究證實，抗VEGF藥物對視網膜微循環具有一定的影響，能夠使中心凹旁表層視網膜血管密度和血管灌注降低[21-23]。進一步Logistic多因素回歸分析顯示術前眼壓、治療前CSA、CFA、CMT均是影響wAMD患眼抗VEGF藥物治療無效的相關因素，說明CSA、CFA、CMT在wAMD患眼抗VEGF藥物治療中具有一定的影響。抗VEGF藥物治療后容易導致患者眼壓升高，而術前眼壓升高患者可能會發生術后持續性眼壓較高的現象，進而引起小梁網永久性損害，阻斷抗VEGF藥物活性，影響治療效果[24]。有研究報道，wAMD患者治療不同階段，OCTA圖像呈現不同的形態特征，能夠在一定程度上反映血管成熟度和活動性，進而反映患者臨床治療效果[25]。楊愛萍等[26]研究報道，OCTA用于糖尿病性視網膜病變患者能夠檢測黃斑中心凹視覺敏感度閾值，其可以作為判斷最佳矯正視力的參考指標之一，通過檢測患者黃斑區細微結構變化，預測黃斑中心凹視功能改變程度，進而對患者視力變化進行評估。本研究通過CSA、CFA、CMT變化反應wAMD患者黃斑中心凹視網膜厚度變化以及視網膜脈絡膜血管形態和細微結構變化，更加準確地測量視網膜血流速度和病變面積，進而評估wAMD患者視力恢復情況。然而，本研究患者經抗VEGF藥物治療后視力恢復情況不同，采用OCTA測量時自動分層可能會出現一定偏差，故對OCTA儀器的精度要求較高，在未來的研究中仍需進一步提高OCTA自動分層的精確性。此外，該儀器對操作醫師的技術水平以及熟練程度要求較高，操作醫師繪畫病灶邊界時可能出現誤差，將直接影響圖像分析結果，故應加強操作醫師的技能培訓，將測量誤差降至最低。

綜上所述，wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT與治療后BCVA(LogMAR)均呈正相關，且CSA、CFA、CMT均是影響wAMD患眼抗VEGF藥物治療效果的相關因素。鑒于本研究病例選取較少，研究結果可能存在一定偏倚，后續研究仍需擴大樣本，進行多中心研究，進一步證實wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT變化與BCVA(LogMAR)的關系。