陰道分娩產后出血的持續改進*

——馬宏偉 張 彥 李 黎 林 莉 盛雨婷 劉興會*

2021年2月，國家衛生健康委員會辦公廳印發《2021年國家醫療質量安全改進目標》[1]，目標之一為“降低陰道分娩并發癥發生率”。產后出血是陰道分娩最常見的并發癥，病因包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷和凝血功能障礙，其中子宮收縮乏力居首位[2]。產后出血是指胎兒娩出后24 h內，陰道分娩者出血量≥500 mL，剖宮產分娩者出血量≥1 000 mL[3]。全國婦幼衛生監測數據顯示，我國孕產婦死亡率已從2000年的53/10萬降低至2019年的17.8/10萬，其中產科出血導致的孕產婦死亡率下降了85.6%，但其仍是我國孕產婦死亡的首要原因[4]。我國陰道分娩產后出血管理面臨以下問題：首先，不能有效收集和計量陰道分娩出血量，導致一線助產人員無法及時識別產后出血，以致于延誤治療，甚至造成孕產婦死亡[5]；其次，未建立醫院層面的產后出血防治組織架構和多學科快速反應團隊，不利于重癥孕產婦的及時救治；再次，重助產技術提升而輕質量安全管理，忽視了從管理學角度分析數據并制定醫療質量改進計劃。為解決上述問題，四川大學華西第二醫院持續改進了陰道分娩產后出血管理。

1 管理實踐

1.1 孕婦層面：識別高危因素

結合我國《產后出血預防與處理指南(2014)》[3]和美國婦產科醫師學會發布的《產后出血實踐公告》[6]，該院產科明確了產后出血風險分級(表1)。依據分級標準，嚴格落實妊娠風險篩查評估，于產前識別產后出血高危因素，針對高風險人群制定應急預案。此外，該院作為醫聯體牽頭醫院，定期派產科醫師指導基層醫院評估孕婦產后出血風險，并接收基層醫院高風險孕婦的轉診。

表1 產后出血風險分級

1.2 助產士層面：規范血液計量法

淘汰目測法，選擇稱重法或容積法，具體措施為：胎兒娩出后、胎盤娩出前于會陰下放置彎盤或其他器皿，同時將會陰棉墊鋪在分娩床下，最終測量彎盤內血容量、稱重棉墊上血液量，并折算為毫升數。在規范血液計量法基礎上，對助產士進行培訓與考核，新入職助產士需接受崗前培訓，在職助產士每半年接受1次理論培訓。

1.3 醫師層面：規范宮縮乏力性產后出血三級防治流程

縮宮素和麥角新堿是預防和治療宮縮乏力性產后出血的一線藥物[7]，卡前列腺素氨丁三醇是二線藥物。針對宮縮乏力性產后出血，該院產科要求醫師首選縮宮素和麥角新堿，當效果不佳或產婦存在麥角新堿禁忌證時，應盡早使用卡前列腺素氨丁三醇，當藥物治療無效時，產科醫師應盡早手術止血。為達到熟練掌握、靈活應用手術止血技術的目的，對產科醫師反復培訓。初級職稱產科醫師須在該院醫學模擬中心進行培訓與考核，中級職稱產科醫師在高級職稱醫師的監督指導下處理產后出血事件。

1.4 科室層面：制度化產后出血防治要點

結合我國《產后出血預防與處理指南(2014)》[3]中三級防治流程，提煉產后出血的防治“四早”要點，即：(1)盡早呼救，組建多學科搶救團隊；(2)盡早止血，選擇“最快、最簡單、最熟練、創傷最小”的止血方法；(3)盡早復蘇，盡早補液和輸血，恢復血容量、補充紅細胞及凝血因子，預防失血性休克及彌散性凝血功能障礙；(4)盡早綜合評估出血量、臨床表現、實驗室檢查結果及止血效果，決定下一步搶救措施，必要時切除子宮挽救生命。將以上要點列入產科工作制度，督促醫師、助產士掌握并有效執行。

1.5 醫院層面：建立多學科快速反應團隊

該院根據醫療資源情況建立了產后出血多學科快速反應團隊，成員包括產科醫師、助產士、產科護士、麻醉科醫師、血庫技師、血液科醫師、婦科醫師、重癥醫學科醫師等，其中僅產科醫師要求高級職稱，其余成員均為中級職稱。當發生嚴重產后出血或難治性產后出血時，由產科組織多學科快速反應團隊完成各項搶救工作。產后出血多學科快速反應團隊成員具體職責見表2。

表2 產后出血多學科快速反應團隊成員及職責

2 管理成效

2.1 出血量估測誤差減小

2015年及以前，該院產科主要采用目測法估計出血量，2016年開始采用稱重法或容積法。調取該院產科護理質控結果，統計分析發現，2015年該院產科估測產后出血量與實際出血量誤差大于100 mL的發生率為52.4%，2018年誤差大于100 mL的發生率為24.9%，估測誤差減小。

2.2 產后出血發生率降低

從病案首頁調取孕產婦產后出血信息，并以科室內部質控數據進行校正。2017年該院產科陰道分娩產后出血發生率為8.74%，2018年為8.35%，2019年為4.87%，2020年為3.87%，呈下降趨勢。

3 討論

3.1 管理改進應與助產技術提升并重

有研究[8]提出，降低陰道分娩并發癥發生率的關鍵在于風險評估、孕期規范化管理、分娩安全管理以及助產技術提升。因此，提升助產技術的同時[9]，應重視分娩安全管理。該院產科在培訓醫師和助產士基礎上，制定了產后出血救治流程，建立了多學科協作團隊，從孕婦、助產人員、科室、醫院4個層面實施分娩安全管理措施。此外，該院產科充分利用質量管理工具，發現產后出血管理存在問題，確定質量改進目標，設計并實施改進方案。如：為識別影響產后出血救治速度的缺陷環節，該院產科聯合設備科、信息管理部、護理部，運用PDCA工具梳理、追蹤搶救過程，分析發現，搶救物資和設備的零散放置和隨意交接會影響救治速度，因此對產科搶救物資進行等級劃分、分類打包，購置自動化耗材柜，并制定相關制度規范物資交接流程。

3.2 發現安全管理缺陷環節

部分助產機構存在分娩安全管理不規范問題，主要表現為孕期保健不規律，分娩前評估和產房安全核查不規范，產程監管不到位，分娩過程緊急情況處理不及時等，增加了產后出血發生率。對此，建議由醫務部牽頭，聯合多學科多部門共同梳理陰道分娩產后出血預防和處理存在的缺陷環節，明確和優先改進危害性較大的環節。例如，診斷產后出血的關鍵在于準確地測量出血量，出血量低估會延誤治療和搶救時機，該院產科既往采用目測法估測出血量，導致估測量低于實際量。因此，目測法計量出血量是危害性較大的環節之一，需規范血液計量法，同時助產士是處理陰道分娩產后出血的一線人員，需對之培訓規范化血液計量方法。又如，陰道分娩產后出血較剖宮產產后出血更難控制，診斷明確后的處理至關重要。但在臨床工作中，由于強效宮縮劑價格高、醫療保險限制、擔心發生副作用等，未能在宮縮乏力性產后出血的第一時間決定使用宮縮劑，導致延誤搶救。因此，不積極使用強效宮縮劑是產后出血危害性較大的環節之一，應對產科醫師和助產士普及積極使用宮縮劑的治療理念。

3.3 完善急救耗材和藥品管理機制

現階段，產后出血的救治過程中，越來越多地使用到高值耗材(如宮腔球囊)、管制藥品(如麥角新堿)、高值藥品(如卡前列腺素氨丁三醇)等，這類耗材和藥品應由醫院的設備科或藥房統一管理，但由于產后出血病情危急，需及時搶救，耗材和藥品的供應和管理關口前移至產科，因此出現了非專業人員管理耗材和藥品的情況。這種管理方式存在以下不足：科室內存量和消耗量統計不及時，補貨延遲，延誤搶救；雖然有專人每日清算管制藥品，但無法達到實時監管，仍有不明確開具者和使用者的情況發生，存在安全風險。對此，提出如下建議：一方面，完善特殊急救耗材和藥品的院內供應鏈，加強設備科、藥房與產科的協作，區分普通和急救兩種模式，實現耗材和藥品的差異化管理；另一方面，設立急救用物清單并建立產科庫管機制，加強信息化建設，通過信息系統監測庫存量，明確開具者和使用者，將急救耗材和藥品的供應和管理關口合理地前移至產科，保障產科出血救治質量。