基于案例的術前討論制度要點分析

——李 霞 應嬌茜 張佳麗 胡云夢 鄧茜月 趙 慧 王晨曦

手術患者的圍手術期全流程管理直接影響患者預后，其中，開展術前討論十分重要[1]。然而，隨著診斷水平的提升，部分醫生過度依賴器械和技術，使得術前討論流于形式，出現討論內容不充分、記錄不規范等問題[2]。本研究通過案例分析，闡述了術前討論制度執行過程中的常見問題，并對其要點進行剖析，以期進一步規范術前討論制度的有效落實。

1 案例回顧

2017年8月15日，患者羅某因摔倒后出現腰背痛入住C醫院診治，經DR攝片及CT掃描發現腰1椎體壓縮性骨折。8月17日上午9時，主治醫生殷某為患者行經皮穿刺腰1椎體球囊擴張椎體成形術(Percutanous Kyphoplasty，PKP)，術后發現患者下肢肌力減退，殷某未做任何處理便將患者送回病房。30 min后，患者出現雙下肢肌力下降、運動不能，急診CT顯示腰1節段平面椎管內有骨水泥滲漏。殷某在未邀請其他科室會診的情況下，于當日17時30分行胸12至腰3段椎管探查、骨水泥清除、椎管減壓術，術后復查CT及MRI顯示腰1、2平面椎管內仍有少量骨水泥影，椎管稍狹窄。術后至今，患者雙下肢疼痛難忍，淺感覺減退或消失，肌力0級，大小便失禁。患者提起訴訟，院方提交病歷中無醫方行初次PKP術及再次手術的術前討論記錄，且無科主任簽字的手術審批書。

經鑒定，C醫院在診療過程中，未向患者及家屬履行完全告知義務，手術操作不符合診療規范，違反術前討論制度等多項醫療核心制度。C醫院醫療行為存在過錯，患者損害結果與醫療行為直接相關。法院判定由C醫院承擔90%的民事賠償責任。

2 案情分析

術前討論是以降低手術風險、保障手術安全為目的，在實施手術前，醫師須對手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。討論內容包括但不限于：(1)患者術前病情及承受能力評估；(2)臨床診斷和診斷依據；(3)手術指征與禁忌證、擬行術式及替代治療方案；(4)手術風險評估；(5)術中、術后注意事項及可能出現風險與應對措施；(6)術前準備情況；(7)是否需分次完成手術；(8)圍手術期護理要求；(9)麻醉方式與麻醉風險等。

除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有實施手術患者均須開展術前討論[3]。該案例中的患者并未實施搶救生命的急診手術，但醫方未組織術前病例討論，直接為患者行PKP術。未適時開展術前討論，是給患者健康造成嚴重損害的重要原因之一。

術前討論制度還規定，當患者病情復雜，手術涉及多學科或存在可能增加手術風險或影響手術效果的合并癥等情況時，應邀請相關科室參加術前討論，或事先完成相關科室會診；對于非計劃二次手術，應納入全科討論范圍。該患者在初次手術后出現“雙下肢肌力下降、運動不能”等嚴重并發癥，醫方卻未開展全科術前討論，也未邀請相關學科會診，擅自開展了二次手術。

此外，醫方在術前未向患者及家屬說明醫療風險等情況，在診療過程中對患者缺乏足夠重視，違反了《民法典》第1219條規定[4]以及多項醫療核心制度要求[5]。

3 討論

3.1 明確術前討論范圍

該案例中，醫方未按規定開展術前病例討論便直接手術，且在患者術后發生不良事件時又擅自開展了二次手術，給患者健康造成了嚴重損害。為杜絕此類現象，確保患者安全，醫療機構必須嚴格執行術前討論制度，明確術前診斷、手術指征、可能出現風險及應對方案等，以保障手術安全。同時，醫療機構應將新開展手術、高齡患者手術、高風險手術、毀損性手術、非計劃二次手術、存在醫患爭議或糾紛手術、患者伴有重要臟器功能衰竭手術、可能涉及緊缺醫療資源調用或醫療糾紛防范手術等納入術前討論范圍。此外，對于案例中患者術后出現嚴重并發癥等情況，應邀請相關科室參加術前討論或事先完成相關科室會診，如有必要，還需邀請醫療管理部門參與。門診手術患者術前討論由手術醫師及相關人員共同參與，并在門診病歷中詳細記錄適應證、禁忌證、手術方式、麻醉方式、注意事項等內容。

3.2 明確術前討論參與人員

術前討論形式有手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論4種。手術組討論由計劃參與該手術的醫師及相關人員參加；醫師團隊討論由醫療機構授權的醫療組全體成員(包括主診醫師或主任醫師帶組的全體成員等)參加；病區內討論由同一科室的兩個及以上醫師團隊組成的病房管理區域內所有醫療團隊參加；全科討論由本科室全體成員參加。術前討論人員主要依據患者病情需要及手術等級與手術醫師業務能力確定。然而，在實際醫療行為中，為節約人力，容易出現制度與實際操作不符的現象。該案例中，初次行PKP術未開展手術組討論，非計劃二次手術未納入全科術前討論范圍，這一點需引起醫院管理者重視。臨床科室應根據本科室手術分級目錄、科室人員配置、技術水平、既往手術效果等情況，進一步規范并明確術前討論參與人員范圍。還可將手術室護士納入術前討論參與人員范圍[6]，提高手術協調配合度，增進醫生、護士、患者間的關系，充分體現“一切以患者為中心”的服務宗旨。

3.3 規范術前討論內容記錄

術前討論內容的完整、準確記錄在醫療糾紛損害鑒定中具有重要作用。該案例因未開展術前討論，故醫方提交病歷中缺少術前討論記錄，在醫療糾紛損害鑒定中屬于過錯方。現實工作中還存在開展了術前討論但記錄不規范現象。楊潔等[7]隨機抽取某院200份手術病歷進行統計分析，結果表明，術前討論記錄內容過于簡單隨意；張彥等[2]對某三級醫院手術患者病歷進行調查發現，術前討論記錄存在未突出“討論”、內容不全、漏簽名等問題。由此可見，術前討論記錄要求有待進一步明確。臨床診斷、手術指征、擬行術式、麻醉方式、術中術后可能出現風險及應對措施、特殊的術前準備內容、術中術后注意事項等內容，都應記入病歷。術前討論由手術患者管床醫師記錄，記入病歷內容必須由術者簽名確認。

3.4 開展術前討論制度信息化管控

術前討論完成后，方可簽訂手術告知同意書，并開具醫囑。然而，實際工作中存在順序顛倒現象，有先開具醫囑的，有先談話的，也有先告知患者取得知情同意的。該案例未開展術前討論，也無科主任簽字的手術審批書，可見工作流程標準化尤為重要。對此，可以將信息化作為一項重要的管控手段，憑借其高效、準確、真實、共享等優勢，對術前討論制度要求及流程進行梳理，使術前討論制度要點通過信息化實現并及時預警。通過信息化管控，結合PDCA循環[8]，將醫療安全核心制度落實到臨床工作中，將有助于切實保障患者安全和提高醫療質量。