降低乳腺癌術后化療患者中重度心理痛苦發生率

——管 昀 韓滿霞 補小康 鄭雪梅 杜洪燕 朱 寧 薛和玉 吳紹勇

1 主題選定

全體圈員從本期達成性、上級重視度、重要性、圈能力等4個維度，按照權重評價法，對所有備選主題進行評價，最終選定“降低乳腺癌術后化療患者中重度心理痛苦發生率”為本期活動主題。

名詞定義：心理痛苦是一種不愉快的情緒體驗，嚴重者可出現抑郁、焦慮、恐懼、孤獨、生存和精神危機[1]。美國國家癌癥綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)推薦使用心理痛苦溫度計(Distress Thermometer，DT)測量患者的心理痛苦水平。DT為標有0分～10分共11個刻度的視覺模擬直尺式單一條目量表，具有良好的信效度，0分表示無痛苦，1分～3分為輕度痛苦，4分～6分為中度痛苦，7分～9分為重度痛苦，10分表示極度痛苦。張葉寧等[2]針對我國人群的研究也證實，DT得分分界點為4分時，敏感度(0.87)和特異度(0.72)最佳。故，本研究將DT評分≥4分作為中重度心理痛苦的診斷標準。

衡量指標：乳腺癌術后化療患者中重度心理痛苦發生率=乳腺癌術后化療患者發生中重度心理痛苦的人數÷乳腺癌術后化療患者總人數(30 d)×100%。

選題背景：乳腺癌是女性常見癌癥之一。乳腺癌患者的心理痛苦普遍存在[3]。在術后化療中期，心理痛苦水平呈上升趨勢[4]。持續的心理痛苦使患者的婚姻質量降低，生活質量和治療依從性下降，自殺風險增加[5-7]。因此，降低乳腺癌術后化療患者心理痛苦發生率，可以改善其不良情緒，降低其自殺風險，提高其生存質量。

2 活動計劃擬定

本期活動時間為2020年9月2日-2021年5月30日，按照PDCA循環理念，其中：P階段所占時長為28.2%，D階段所占時長為41.0%，C階段所占時長為20.5%，A階段所占時長為10.3%。圈員使用甘特圖擬定活動計劃，并如期開展活動。

3 現況把握

3.1 改善前乳腺癌術后化療患者心理痛苦評估與干預流程(圖1)

圖1 改善前乳腺癌術后化療患者心理痛苦評估與干預流程

3.2 現狀查檢

結合相關文獻[8-11]發現，軀體癥狀嚴重(乳腺癌化療患者癥狀測評量表≥22分)、具有負性情緒(正性負性情緒量表PANAS-NA>10分)、社會支持度低(社會支持評定量表SSRS<33分)、病理分期晚(病理Ⅲ期、Ⅳ期)、經濟條件差(家庭人均月收入<2 000元)、復發轉移等是乳腺癌術后化療患者心理痛苦的主要影響因素。據此，2020年10月9日-24日，圈員以問卷調查方式對四川大學華西醫院頭頸腫瘤科病房的196名乳腺癌術后化療患者進行現場查檢。196名乳腺癌術后化療患者中，發生中重度心理痛苦(DT≥4分)為107人，中重度心理痛苦發生率為54.59%；查檢出影響因素條目總例數共243例，繪制柏拉圖，根據80/20原則，明確改善重點為“軀體癥狀嚴重”“具有負性情緒”“社會支持度低”，三者累計百分比為81.89%。

4 目標設定

經測算，本期活動圈能力為68%。根據計算公式[12]，目標值=現況值 -(現況值×改善重點×圈能力)=54.59%-(54.59%×81.89%×68%)=24.19%。即：通過活動開展，使乳腺癌術后化療患者中重度心理痛苦發生率降低至24.19%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3、圖4)

圖2 乳腺癌術后化療患者軀體癥狀嚴重的原因

圖3 乳腺癌術后化療患者具有負性情緒的原因

圖4 乳腺癌術后化療患者社會支持度低的原因

5.2 要因分析

圈員通過“5-3-1”評價法對所有末端因素進行要因圈選，共10人參與打分，總分50分， 根據80/20原則，≥40分為要因。圈選出6大要因：(1)患者疲乏；(2)患者淋巴水腫；(3)患者自我隱藏；(4)患者自我形象紊亂；(5)心理干預方法單一；(6)家庭關懷不足。

5.3 真因驗證

圈員于2020年10月29日-11月8日，以問卷調查、面對面訪談等方式，在醫院頭頸腫瘤科病房對80名存在中重度心理痛苦的乳腺癌術后化療患者進行現場查檢。納入標準：病理診斷為乳腺癌；術后化療患者；DT≥4分；具有閱讀理解并完成問卷的能力；無溝通障礙。排除標準：合并其他腫瘤；現患精神疾病；存在認知功能障礙。

調查結果顯示：心理干預方法單一占85.00%；63.75%的患者存在疲乏；58.75%的患者家庭關懷不足；42.50%的患者存在自我隱藏；33.75%的患者有自我形象紊亂；23.75%的患者有淋巴水腫。依據查檢結果，繪制柏拉圖，根據80/20原則，確定心理干預方法單一(<2種)、患者疲乏(10點疲乏數值評分量表NRS≥4分)、家庭關懷不足(家庭關懷指數量表APGAR≤6分)、患者自我隱藏(痛苦表露指數量表DDI≥42分)4項為真因，累計百分比達81.30%。

6 對策擬定

全體圈員在查閱國內外文獻資料基礎上，針對4項真因提出19項備選對策，經現場討論后，采用“5-3-1”評價法，從可行性、經濟性、效益性3方面對每一項對策逐一評分，根據80/20原則，≥120分為有效對策(總分150分)。見表1。

表1 乳腺癌術后化療患者中重度心理痛苦發生率高真因改善對策擬定

依據對策共性，將選定方策整合為3大對策群組予以實施：(1)AI輔助下心理痛苦識別技術；(2)精準“4S”心靈減壓方案；(3)家庭參與式護理模式。

7 對策實施與檢討

對策群組一：AI輔助下心理痛苦識別技術

對策實施：研究[13-14]表明，AI輔助的心理痛苦識別具有經濟、高效、方便等優點，而面部情緒的機器識別準確率達77.89%～90.20%。對此，圈員錄制了232例患者DT自評時的面部視頻，將其分為162例訓練集和70例驗證集，采用方向梯度直方圖(Histogram of Oriented Gradient，HOG)進行特征提取，利用支持向量機(Support Vector Machines，SVM)進行模型訓練，在此基礎上實施模型檢驗與優化，構建了心理痛苦檢測系統，經驗證該系統具有良好的準確率及特異度。

系統運行過程：(1)護士登錄系統，指導患者填寫個人信息及知情同意書，進入心理痛苦自評界面，根據文字提示，由患者進行DT自評。(2)在患者自評過程中，系統自動錄制視頻，首先采用V-J算法捕獲患者人臉圖像，接著基于面部輪廓利用級聯姿勢回歸(Cascaded Pose Regression，CPR)算法進行圖像定位，然后提取面部表情的HOG特征，最后采用SVM分類器完成基于人臉識別的心理痛苦客觀評估。(3)護士得到患者DT自評的主觀分數和AI輔助識別的客觀分數，當結果相同時,可直接獲得患者心理痛苦評估結果；當結果不同時，若主觀分數>客觀分數則以主觀分數為最終結果，若主觀分數<客觀分數則由陽光護士(具有心理治療師資質)進行復評。

效果：通過主觀、客觀的綜合評估，可精確識別患者心理痛苦，患者心理痛苦篩查準確率從68.79%上升至84.73%。

對策群組二：精準“4S”心靈減壓方案

對策實施：成立由陽光護士為主導，管理小組成員、臨床醫生、責任護士組成的醫護一體化心理康復小組，負責心理康復方案制定、措施落實、過程追蹤、效果評估等工作，幫助患者“靜下來(Slack off)”“說出來(Speak out)”“動起來(Stir yourself)”“走出去(Social contact)”，構建患者從認識自己、接納自己到敞開心扉、融入社會的循序漸進式心理康復模式。

(1)S1：Slack off—“靜下來”。研究[15]證明，基于生物反饋的放松訓練能有效緩解疲勞，降低緊張力，提高自我覺察力，改善負性情緒狀況。據此，為患者穿戴智能設備，將采集到的生理信號借助生物反饋儀形成可視化信息，并生成身心放松指數。根據記錄的身心放松指數，為患者調整放松策略，幫助其找到最適合自己的放松方法(呼吸訓練、肌肉放松、音樂療法、冥想放松等)，每日進行30 min放松訓練，持續兩個化療周期。

(2)S2：Speak out—“說出來”。研究[16]表明，敘事護理能顯著改善癌癥患者心理痛苦?；跀⑹伦o理理念，圈員在安全、舒適、私密性良好的地方開設“心靈樹洞”，鼓勵患者講述煩惱的故事，發掘其克服困難的內在力量，鼓勵其積極應對當下的痛苦。在此期間，邀請醫護、親友共同參與見證患者新生的過程，保留其心靈成長的“痕跡”，鼓勵其開始新的旅程。

(3)S3：Stir yourself—“動起來”。根據指南及循證推薦[17-21]，指導患者動起來，每日堅持按摩百會、神庭、內關、神門、三陰交5穴，每日兩次，每穴100次。鼓勵患者每日堅持做有氧運動30 min，如八段錦等，喚醒身體力量，對抗消極情緒。

(4)S4：Social contact—“走出去”。鼓勵患者積極參與社會活動，擁抱美好生活。

效果：精準“4S”心靈減壓方案實施后，患者疲乏發生率由47.66%降低至24.44%，心理彈性由41.25%提高至81.75%。

對策群組三：家庭參與式護理模式

對策實施：(1)查閱文獻，建立家庭參與式護理模式，邀請家屬參與患者身心康復過程。(2)為中重度心理痛苦患者建立“心靈檔案”，全程管理患者心理痛苦情況。(3)邀請患者及家屬加入QQ群并關注“乳言”科普公眾號。(4)制作健康宣教文件，上傳至QQ群，指導患者及家屬學習并反饋。(5)對患者及家屬實施同步心理康復相關健康教育，鼓勵并引導家屬表達對患者的關愛，為患者提供強大的心理支持。(6)帶領家屬同步參與心理康復，通過營造儀式感和送小禮物等，鼓勵家屬主動表達愛，做到主動陪伴，使患者從家庭中獲得治愈的力量。(7)通過問卷星，動態監測患者DT變化、活動完成情況及家屬參與情況，對于持續中重度心理痛苦的患者，由醫護對其及家屬進行個體化指導。

效果：家庭參與式護理模式的實施，使患者家庭關懷度從56.07%提升至82.22%。

8 效果確認

活動后，圈員再次調查196名乳腺癌術后化療患者，發生中重度心理痛苦為45名，中重度心理痛苦發生率為22.96%。與此同時，患者負性情緒發生率由27.10%降低至9.57%，社會支持度得分由33.57分提高至42.79分，生存質量得分由48.90分提高至63.80分，主觀幸福感得分由10.50分提高至11.40分。

此外，圈員在品管圈手法運用、團隊凝聚力、工作成就感、溝通協調能力、積極性、自信心、解決問題能力等方面，均較活動前有所提升。

9 標準化

形成兩份標準化流程作業書，分別為：乳腺癌患者心理痛苦評估流程；乳腺癌術后化療患者心理痛苦干預流程。

10 檢討與改進

遺留問題:重視淋巴水腫的發生對患者心理痛苦的影響，改善患者癥狀，降低患者顯著心理痛苦發生率。

下一期活動主題：基于MDT合作構建乳腺癌患者心理痛苦管理模式。