博弈論視角下不合理入院問題分析與建議*

——李 剛 李 浩 萬子瑾 戴 遙 張貝貝 陶紅兵

2009年新醫改以來，醫療保險覆蓋范圍進一步擴大，衛生服務可及性和公平性得到了極大改善。2009年-2019年我國醫院床位數由312.1萬張增長至686.6萬張[1]。國家衛生健康委員會公布的《2019年我國衛生健康事業發展統計公報》[2]顯示，2019年我國年住院率為19.00%，相較于2009年的9.90%，住院率增加了近一倍；而期間全國居民年平均就診次數從4.2次增長到6.2次，增長率不到50%。從數據來看，我國醫院床位數不斷增加，居民住院率持續上漲，但居民年均就診次數增長速度與住院率增長速度不匹配。這一方面說明我國醫院規模進一步擴張，住院服務可及性有所改善；另一方面也提示醫院為提高床位使用率，可能存在住院服務過度問題。

狹義的住院服務過度需求是指患者在不需要住院的情況下選擇住院治療，即不合理入院[3]。有學者[4-6]利用博弈論對過度醫療問題進行分析，仔細剖析了各參與方之間的利益關系。但現有研究存在以下問題：(1)從博弈主體來看，更多聚焦于醫患雙方博弈，忽略了政府的調節與監管作用；(2)在分析過度醫療需求問題時，多從醫方視角尋找過度醫療原因，忽略了患方主導以及政府疏于監管導致的過度醫療；(3)現有不合理入院問題的研究多以現狀研究為主[7-8]，有研究對患者無效住院日影響因素進行了探索[9-10]，但沒有充分梳理不合理入院問題中醫、患、監管三方的決策動機以及博弈關系。本研究利用博弈論分析方法，從醫方和患方主導視角，分析不合理入院中醫方、患方和監管方的行為策略，找出關鍵影響因素并提出應對措施，以期為解決不合理入院提供新思路。

1 不合理入院行為博弈模型變量設定

醫方主導的不合理入院決策是指患者病情不需要住院治療且在不知情的情況下，醫方利用信息不對稱誘導患者入院[11]。患方主導的不合理入院決策是指醫方根據患方的實際病情認為不需要住院治療，但患方出于各種原因堅持住院治療。據此，本研究做出以下設定：

1.1 研究假設

在本研究不合理入院的博弈模型中，包括兩個假設：第一，主要有3個博弈方，分別是醫方、患方和監管方。醫方除醫生外，還包括醫療機構以及其他醫務人員等；患方除患者本人外，還包括家屬及其他相關人員；監管方主要是政府相關責任部門等。第二，假定醫方、患方和監管方都是理性經濟人，且都以實現自身最大利益為目標。

1.2 行動策略

當患者病情不需要住院治療時，醫、患、監管三方均面臨兩個行動策略：醫方為正常門診診療、誘導入院；患方為門診診療、入院治療；監管方為嚴格監管、不監管。

1.3 概率

假定醫方根據患方實際病情進行正常門診診療的概率為α，則誘導患方不合理入院的概率為1-α；患方接受門診診療的概率為β，則患方接受入院治療的概率為1-β；監管方嚴格監管的概率為γ，則不監管的概率為1-γ。

1.4 收益

假定醫方根據患者實際病情進行正常門診診療的收益為a，患者不合理入院醫方的收益為b，被監管方發現有不合理入院行為醫方會被處罰為c；患者按照正常門診診療花費的費用為e，報銷比例為d1，不合理入院花費的費用為f，報銷比例為d2，其中門診正常診療、不合理入院治療患者感知的健康收益分別為g1、g2，如果患方主導的不合理入院被監管方發現會被處罰為h；監管方監管得力會獲得社會效益為i，如果有不合理入院行為但監管方沒有實施有效監管會損失社會效益為j，但只要監管就會付出成本為k。

2 不合理入院博弈收益矩陣及模型分析

根據以上分析，醫方、患方和監管方的具體收益矩陣如表1所示。

表1 不合理入院醫、患、監管三方策略組合以及博弈結果和收益矩陣

2.1 醫方收益分析

患方接受正常門診診療醫方的收益函數為：

R1= (α·a·β+α·a·β)·γ+[(1-α)·(1-β)·(b-c)+(1-α)·(1-β)·(b-c)]·(1-γ) 患方不合理入院醫方的收益函數為：

R2= [(1-α)·(1-β)·(b-c)+(1-α)·(1-β)·(b-c)]·γ+[(1-α)·(1-β)·b+(1-α)·(1-β)·b]·(1-γ)

醫方總的收益函數E1=R1+R2，即醫方的總收益E1對α求一階導數可得：

從醫院視角出發，醫院追求利益最大化，很大程度上是因為追求規模效益。而在市場經濟下，政府財政弱化了對公立醫院的投入，醫院只能將規模擴張所帶來的一系列成本轉嫁給患方，從而誘導患者入院。從醫生角度來看，現有臨床醫生績效考評方案導致績效工資與業務量掛鉤，進一步激發了醫生通過增加住院量來提高個人收入的動機。加上醫患信息不對稱，患方往往會依從醫方，故在不知情的情況下被動接受醫方入院治療方案。另外，從上述博弈分析中發現，政府的有效監管c可以在一定程度上遏制不合理入院，但在目前的監管體系中，并未將不合理入院作為重點考核項目，疏于監管與考核在一定程度上助長了醫方誘導患方入院的行為。

2.2 患方收益分析

患方總的收益函數為E2，E2對β求一階導數同理可得：

根據上述分析可以發現，報銷比例d1和d2在患者的行為選擇中幾乎起決定作用。而住院報銷比例通常是高于門診報銷比例的，即d2>d1。從患方角度來看，當門診與住院所產生的費用差距并不能抵消報銷比例差距時，此時住院性價比更高，常常會出現患方主導的不合理入院。醫方出于防御性醫療行為考慮，只能屈從于患者讓其入院[12]。同時，政府缺乏對患者不合理入院的有效監管，即h=0，也是不合理入院難以得到根本解決的重要原因。

2.3 監管方收益分析

監管方總的收益函數為E3，E3對γ求一階導數同理可得：

目前，我國醫院內部缺乏一套能夠廣泛推行的入院標準，無法為醫方和監管方提供必要的指導，導致政府在實行監管時對醫方和患方缺乏有效約束；同時，由于醫患雙方存在信息不對稱，導致監管方在對醫方和患方實行監管時缺乏有效信息。若監管方采取行動，對過度醫療需求進行干預，必定要耗費更多成本。因此，缺乏必要的制度保障和財政投入也是監管方選擇不監管的重要原因。

3 針對不合理入院的建議

通過醫方、患方和監管方之間的博弈，對影響三方決策的關鍵變量進行逐一分析，并結合文獻對不合理入院原因進行剖析，本研究對改善不合理入院提出以下建議：

3.1 強化政府責任心，加強政府監督

第一，強化政府責任心，繼續推動醫療衛生體制改革，合理規劃醫療衛生資源，科學布局醫療服務體系，防止醫療機構特別是大醫院的盲目擴張。第二，加強政府監督，職能部門嚴格執法，遏制過度醫療蔓延[13]。整合衛生部門信息能力建設，提高醫療信息收集管理能力和過度醫療判斷能力。將不合理入院作為重要考核指標，納入醫院績效考核評價體系，對醫生的誘導需求行為進行記錄，并建立信譽考評機制。

3.2 推進醫保制度改革，維護各方權益

醫保支付方式與醫療服務提供方(即醫方)利益直接相關，建立能夠協調醫保、醫方和患方三方的醫保支付制度至關重要。首先，要持續優化調整門診住院報銷比例，通過合理測算門診報銷和住院報銷比例，探索設置分段補償比例，讓更多的資金用于高費用風險的保障[14]。其次，通過長期護理保險制度建立家庭病床，使老年患者在家中得到及時的醫療照顧和生活護理，從源頭降低患者的過度住院需求。再次，醫保機構要做好監管工作，借助信息平臺建立智能監控系統，嚴厲打擊騙保行為。

3.3 加強緊密型醫聯體建設，提高基層醫療機構服務能力

在患方主導的不合理入院中，一部分是患方認為醫院能夠提供更安全有效的治療，另一部分是現行住院門檻低，報銷比例高，與門診診療相比，住院治療所花費的費用更低，導致患者選擇長期在基層住院接受康養服務。因此，提高基層醫療機構門診服務能力并嚴格把控入院指征，是解決患者主導的不合理入院行為的重點。首先，要加強緊密型醫聯體建設，通過上級醫院的幫扶等，加強基層人才建設和基礎設施建設，提高基層服務能力。其次，通過醫聯體信息平臺建設，加強上級醫院與基層醫療機構的聯系，使上級醫院醫生能夠全方位獲得更多關于患者健康狀況的信息，然后確定是否需要入院[15]。再次，在醫聯體建設中吸收康復、護理等機構，與基層醫療機構和上級醫院建立合作關系，滿足老年患者或者慢性病患者的就醫需求。

3.4 加強醫院內部管理，規范醫方行為

醫院的管理方針和政策是醫務人員診療行為的指揮棒，科學合理的管理制度可以有效遏制不合理入院行為。首先，要建立醫療信息公開制度[16]，包括醫院服務收費標準、醫療質量相關數據以及專家信息等，方便患者查詢和政府監管。其次，要統一患者入院標準，明確各種臨床指征，但需進一步探討實行統一入院標準后的安全保障機制。再次，要建立科學合理的績效薪酬制度。有必要探索建立包含工作量、服務質量、服務效率以及技術含量等基于勞動價值的績效分配制度[17]，適當分階段引入三明醫改中的年薪制試點經驗[18]，從根本上切斷醫生過度醫療動機。最后，要建立規范合理的糾紛調解機制，最大限度地保障醫師權益，增加醫方醫療決策的主動性，避免因患方強烈要求而出現的由患方主導的不合理入院。

3.5 轉變患者就醫觀念，正確引導就醫行為

門診診療和住院治療只是治療的兩種不同方式，患方應根據自身病情進行客觀、理性的選擇。不合理入院會增加患者院內感染、醫療不良事件概率，因此門診可以治療的疾病沒有必要通過住院治療來解決。不合理入院問題的治理離不開患方的理性參與。當前，公眾仍普遍缺乏疾病預防意識，尤其是老年群體。因此，基層醫療機構應定期組織健康教育活動，積極開展社區公共衛生宣傳，提高居民的預防保健意識。同時，醫院可以適當增加就醫流程的透明程度，主動輸出正確的就醫觀念，在醫患信息不對稱的情況下減少患方信息接受的被動性。此外，相關部門要加強引導，進一步扭轉患者的就醫觀念，營造和諧醫患關系。

4 本研究不足與展望

本研究的博弈模型僅建立在合理假設的基礎上，實際情況比博弈模型要復雜得多，而且現實中并不能保證每一個博弈的參與者都能夠完全理性，因此，本研究有一定局限性。在后續研究中，需綜合考慮多方面因素，并將更多的關鍵變量納入針對不合理入院的博弈模型中，以期為有效遏制不合理入院提供更多參考。