住院患者靜脈輸液專項管理實踐*

——王 棟 羅 平,2,3 劉 韶,2,3 尹 桃,2,3 龔志成,2,3*

靜脈輸液是藥物治療的重要給藥途徑，在治療疾病和挽救患者生命方面發揮了重要作用[1-2]。但靜脈輸液過度使用是當前醫療質量管理中的一個重要問題。《國家醫療服務與質量安全報告》顯示，我國二級及以上醫院住院患者靜脈輸液治療比例較高。我國31個省(自治區、直轄市)156家二級及以上公立醫院的住院患者靜脈輸液流行病學調查[3]顯示，2016年整體靜脈輸液使用率為93.13%，住院患者平均每床日靜脈輸液量為3.76瓶。由于靜脈輸液存在安全風險，如輸液微粒污染、藥物外滲、職業暴露等[4-6]，因此靜脈輸液不合理使用，不僅無法提高患者治療效果，而且存在安全隱患。近10a的國家藥品不良反應監測年度報告[7]提示，藥品不良反應/事件按照給藥途徑分類，注射給藥占比為55%～65%，其中靜脈注射給藥占90%以上。此外，特殊人群的靜脈輸液安全問題較為突出，如兒童[8]。這可能與患者對靜脈輸液風險認識不足有關[9]。2021年，國家衛生健康委員會辦公廳印發《2021年國家醫療質量安全改進目標》，其中之一為降低住院患者靜脈輸液使用率。中南大學湘雅醫院自2016年起針對靜脈輸液安全問題進行專項管理，從理念、制度、標準等方面形成了一系列有效做法。

1 實踐經驗

1.1 夯實基礎：明確靜脈輸液安全管理要素

靜脈輸液管理是一項貫穿治療全過程的系統性工程，涉及環節復雜、人員廣泛，需要整合多方資源，實施綜合管理。靜脈輸液合理與安全管理的基本要素如表1所示，主要圍繞“一個中心、三類要素、一條主線”原則進行梳理，即以安全(患者安全與職業安全)為中心，按照醫師、護師、藥師三類人員進行要素分解，同時立足靜脈輸液流程主線(評估-醫囑-審核-調配-操作-監護)將相關要素進行關聯，從而指導制定靜脈輸液安全管理措施。

表1 靜脈輸液合理與安全管理基本要素

1.2 專項管理：開展靜脈輸液專項管理工作

該院靜脈輸液管理體系主要由3個維度組成(圖1)：

圖1 靜脈輸液管理體系示意圖

1.2.1 制度維度 包括《靜脈輸液管理辦法》《重點監控藥品管理制度》兩個核心文件，主要明確了重點管理的內容和方式方法，為專項管理工作提供基本依據。《靜脈輸液管理辦法》主要對靜脈輸液適應證、藥品遴選、給藥劑量、溶媒選擇、給藥間隔、配伍禁忌、療程、不良反應等進行監控和點評，實施目標是輸液的合理性、安全性及不良反應的實時與事后監控、評估、分析、反饋和改進，構建管理體系和技術平臺，建立具有可操作性、可持續性的監管方案，實現合理、安全靜脈輸液。《重點監控藥品管理制度》主要針對存在過度使用現象的藥品、對疾病好轉和治愈起輔助作用的藥品，特別是對靜脈輸液品種進行管理，如單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉針、奧拉西坦針、磷酸肌酸針、小牛血清去蛋白注射液等。

1.2.2 執行維度 主要指實施專項管理工作，例如醫務部、藥學部、紀檢監察部門共同實施的專項點評活動，以及常態化監測評價活動和干預措施等。醫務部負責全院靜脈輸液合理使用的管理。藥學部協助開展靜脈輸液合理使用的宣傳、督導、評價、數據分析與統計，并對全院患者靜脈輸液比例、輸液產品用量及動態變化進行監測。醫務部、藥學部每月抽取一定數量的門診、住院患者的處方和醫囑(以靜脈輸液為給藥途徑)進行點評，點評結果在院內公示，通報至相關科室和當事人，并按有關規定處理。藥學部聯合護理部、醫務部定期開展靜脈輸液安全培訓，促使醫務人員科學選擇給藥方式，建立優化給藥途徑的激勵約束機制。

1.2.3 支撐維度 成立專項管理工作組織體系，由領導小組、工作小組、技術指導小組共同推進專項管理。領導小組由全體院領導組成，工作小組由醫務部、藥學部、護理部、網絡信息中心、醫保辦、黨委宣傳部及項目組成員組成，湖南省輸液安全評價中心為技術指導。同時，構建了預警監控體系為專項管理提供及時、可靠的信息支撐[10]。

1.3 標準支撐：建立無需靜脈輸液的病種清單與技術規范

該院受中國醫院協會委托，牽頭組織編寫《中國醫院質量安全管理：輸液安全》團體標準[11]。該標準圍繞輸液前、中、后各環節的關鍵要素制定，并明確了評價細則。按照團體標準指導原則，醫院將病種和技術規范作為基本管理單元，形成以臨床為中心的標準化管理，進一步加大了診療過程監管力度，有效規范了臨床診療行為，持續提升了靜脈用藥質量與安全。一方面，主要依據病情嚴重程度，考慮患者是否存在吞咽困難、嚴重吸收障礙以及藥物是否有口服劑型、局部治療是否有效、藥物能否在組織達到有效治療濃度等因素，制定了無需靜脈輸液的病種清單，涵蓋內科25個病種、外科14個病種、眼科2個病種、耳鼻咽喉科4個病種、婦科7個病種、兒科4個病種，共計56個病種。另一方面，建立了臨床合理使用技術規范，涵蓋神經/血管保護類藥物、溶媒、電解質、腸外營養支持治療以及質子泵抑制劑、抗菌藥物等14類重點監控藥物，從適應證、療程、重點注意事項3個方面明確合理使用的標準。以電解質、神經/血管保護類藥物為例予以說明，見表2。

表2 藥物臨床合理使用技術規范內容

2 成效

從該院HIS系統調取2016年-2020年相關數據。

(1)住院患者靜脈輸液率。2016年-2020年該院出院人次分別為12.35萬、13.03萬、13.81萬、15.18萬、12.19萬，靜脈輸液使用率分別為88.37%、87.33%、87.29%、86.11%、85.45%，呈逐年下降趨勢。

(2)靜脈輸液量。2016年-2020年該院平均每床日靜脈輸液量分別為4.71瓶、3.95瓶、3.92瓶、3.70瓶、3.20瓶，呈逐年下降趨勢；總靜脈輸液瓶數分別為556.99萬瓶、501.77萬瓶、504.4萬瓶、471.66萬瓶、329.65萬瓶，整體呈下降趨勢。

(3)靜脈輸液藥費。2016年-2020年該院靜脈輸液藥費占比分別為76.34%、72.92%、71.98%、68.32%、64.93%，呈逐年下降趨勢。

(4)抗菌藥物靜脈輸液使用率。2016年-2020年該院抗菌藥物靜脈輸液使用率分別為44.31%、42.61%、41.73%、40.22%、39.87%，呈逐年下降趨勢。

(5)中藥注射劑靜脈輸液使用率。2016年-2020年該院中藥注射劑靜脈輸液使用率分別為18.06%、13.27%、15.05%、12.07%、10.64%，整體呈下降趨勢。

(6)質子泵抑制藥注射劑靜脈輸液使用率。2016年-2020年該院質子泵抑制藥注射劑靜脈輸液使用率分別為57.86%、51.56%、49.27%、42.25%、36.85%，呈逐年下降趨勢。

3 討論

3.1 靜脈輸液專項管理的優勢

該院通過開展靜脈輸液專項管理，為藥事管理以及醫療質量管理提供了新思路。專項管理具有以下優勢：一是“找準小切口，解決大問題”。靜脈輸液是臨床廣泛應用的給藥途徑，但過度輸液、輸液安全問題并未引起足夠重視。該院通過靜脈輸液專項管理實踐發現，降低靜脈輸液使用率有助于保障患者安全和提升醫療質量安全水平。二是“詳實小制度，規范診療行為”。服務患者和臨床是藥事管理和醫院藥學的發展方向。該院充分認識到臨床用藥的復雜性，以靜脈輸液作為切入點，建立有臨床共識、符合臨床實際的技術標準，落實到病種和重點藥物管理中，確保了藥事管理的可操作性和實效性，從而逐步規范了臨床診療行為。三是“圍繞小創新，集成大數據”。預警監控系統的開發是專項管理的一個主要創新點。該系統可有效整合管理資源，輔助臨床和管理決策；同時，依托系統打通了靜脈輸液數據的收集關、集成關、應用關，實現了信息化，提升了互通性，加強了標準化，并構建了靜脈輸液臨床大數據庫，這為進一步開展真實世界研究、以實踐證據指導工作發揮了支撐作用。

3.2 需進一步加強對合理使用靜脈輸液的重視程度

一是合理使用靜脈輸液受多因素影響，與醫療機構管理水平、醫務人員執行情況以及患者健康素養水平相關，是三者的綜合反映。因此，在推進合理使用靜脈輸液時，首先要不斷提高公眾健康素養，通過科普宣教、媒體宣傳等增強公眾對合理使用靜脈輸液的認知；其次要增強醫務人員責任感，加強醫務人員輸液安全培訓，減少人為因素導致的輸液失誤；最后要通過計算機軟件輔助決策，提高醫療機構靜脈輸液整體管理水平。

二是合理使用靜脈輸液離不開整合思維。一方面，合理使用靜脈輸液需要醫療機構聚焦以風險為導向的預警管理、以過程為導向的安全管理和以事件為導向的持續改進管理等內容，整合醫、藥、護等多學科資源，解決“藥學管理孤島”問題，提高管理效率。另一方面，需結合計算機技術解決“信息孤島”問題，綜合多學科業務，整合靜脈輸液數據，建立數據標準化和輸入端數據轉化規則，積累有效數據，提升管理決策支持力度和科研價值。

三是全方位促進合理用藥。首先要以藥學服務為中心，提高藥事管理水平，轉變藥學服務模式，加強藥學學科建設，注重發揮臨床藥師作用，建立藥師激勵機制；其次要以國家三級公立醫院績效考核為抓手，以績效考核指標為導向，優化醫院藥學相關指標；第三要通過加強超說明書用藥管理，分析典型藥品不良事件，確保用藥安全。

3.3 下一步工作計劃

下一步，醫院將在標準體系優化和推廣上進一步探索。一方面，加強真實世界研究，以提供更多的優化證據和創新依據，不斷優化病種和重點藥物管理標準；另一方面，聯合重癥醫學科、老年醫學科、兒科、麻醉手術部等制定重點學科的靜脈輸液管理技術規范，形成涵蓋重點學科(人群)、重點病種、重點藥物的標準體系。

說明：王棟、羅平為共同第一作者。