某院臨床營養科現狀分析與建議

——潘 晨 王 瑾

合理且規范的營養診療對提高患者治愈率，降低死亡率，減少并發癥等均有積極作用[1]。2017年6月，國務院辦公廳印發《國民營養計劃(2017-2030年)》(國辦發〔2017〕60號)[2]，將臨床營養作為貫徹“健康中國2030”行動之一，明確提出要建立并完善臨床營養工作制度。推動臨床營養科建設，不僅符合醫院發展實際要求，而且可以滿足患者營養需求。但我國醫療機構的營養?？平ㄔO和臨床營養學科發展并不理想[3]。本研究對江蘇省某三甲醫院近3 a臨床營養質控數據進行分析，以期發現臨床營養科存在的問題，并依據醫療政策、管理規范和診療指南提出建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

收集該院臨床營養科2017年-2019年的質控報表數據。臨床營養醫療質量控制指標包含管理(12項)、醫療(13項)、營養教育(6項)、專病信息(糖尿病、腫瘤)(8項)、專科信息(婦幼營養)(7項)等5個部分46項指標[4]。其中：?？菩畔H要求婦幼?？漆t院填報，由于該院本部院區診療范圍未囊括婦幼專科，故省臨床營養質控中心未對該院臨床營養科的?？菩畔⑻顖笞鲝娭埔?，本研究暫不對之進行綜合分析。同時，為便于分析臨床營養科工作人員結構及數量對學科發展的影響，本研究將臨床營養科人員納入分析。需說明的是，受2020年新冠肺炎疫情影響，本研究僅將2017年-2019年營養質控報表數據納入分析。

1.2 統計分析方法

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，采用率、頻數對結果進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 臨床營養科人員

2017年-2019年，該院臨床營養科人數逐年增加，從2017年的8人增加至2019年的12人。從人員結構來看，2017年醫、技、護之比為4:3:1，2019年醫、技、護之比為8:3:1，增加的4人均為醫師。從人員學歷來看，該院臨床營養科人員以碩士為主。見表1。

表1 2017 年-2019年某院臨床營養科人員基本情況/人

2.2 管理指標

從表2可以看出，2017 年-2019年，該院實際開放床位數從3 003張增加到3 987張，增長了32.77%，醫院出院人次也隨之增長。患者飲食投訴人次增加了63.16%，飲食從業人員培訓合格率、住院患者飲食醫囑抽查符合率、治療飲食實際供餐人次占治療飲食醫囑人次比例、患者飲食征求意見人次以及患者飲食滿意度略有提升，飲食從業人員培訓人次、住院患者飲食醫囑抽查例數、治療飲食實際供餐人次減少，科室質量與安全管理小組活動次數基本持平。

表2 2017年-2019年某院臨床營養科管理指標比較

2.3 醫療指標

對13項醫療指標進行分析發現，營養門診人次由2017年的3 937人次增長至2019年的5 246人次，增幅(33.25%)略高于醫院實際開放床位數增幅(32.77%)及醫院出院人次增幅(31.60%)，營養會診總人次也呈逐年遞增趨勢，營養會診危重患者人次實現了3倍增長。營養風險篩查人次、營養篩查風險≥3分人次及營養篩查干預人次指標也逐年上升，運用Pearson相關性分析發現，這3項指標與醫院出院人次呈顯著正相關。但營養會診院內大會診人次、營養查房人次、營養病例討論人次、營養病歷數及個性化帶量食譜設計份數指標均呈下降趨勢。腸內營養人數和腸內營養用量指標出現明顯波動，繼2018年明顯下降后，2019年又迅速上漲且超過了2017年水平。見表3。

表3 2017年-2019年某院臨床營養科醫療指標比較

2.4 營養教育指標

從表4可以看出，患者營養教育人次和醫務人員營養教育人次在2018年下降后，2019年有了明顯增長；營養電子信息發布次數和新聞媒體采訪次數波動不大；科普講座場次和科普講座受眾人次則逐年遞減。

表4 2017年-2019年某院臨床營養科營養教育指標比較

2.5 專病信息指標

2017年-2019年該院臨床營養科專病營養工作進展緩慢。其中：僅糖尿病住院營養教育人次逐年增加，其余指標均呈下降趨勢或未開展。見表5。

表5 2017年-2019年某院臨床營養科專病信息指標比較

3 討論

3.1 臨床營養科衛生技術人員配備不足

本研究結果顯示，2017年-2019年該院臨床營養科在職衛生技術人員數量增長，考慮與醫院床位數擴張有關。隨著醫院床位數增加，醫院管理者對臨床營養科衛生為患者主觀整體營養狀況評估量表。

技術人員進行了相應補充，但人員配備仍不足。依據《臨床營養科建設與管理指南(試行)》(以下簡稱《指南》)，營養科專業人員(醫師、技師、護士)總數與醫院床位數之比應至少為1：100，營養科技師與營養醫師應按照1：1配備，營養科護士人數應不少于3人[5]。然而，該院2019年營養醫師人數(8人)與醫院開放床位數(近4 000張)比值約為1:500，遠低于《指南》要求。此外，從衛生技術人員結構來看，該科室僅補充了醫師，營養科技師與醫師之比為3:8，營養護士僅1人，兩者均未達到《指南》要求。

3.2 科室管理水平未明顯改善

本研究結果顯示，飲食從業人員培訓人次、住院患者飲食醫囑抽查例數、治療飲食實際供餐人次數下降，患者飲食投訴人次增加。這可能與醫院管理架構有關。該院臨床營養科負責提出患者臨床營養診療方案，并對膳食科的飲食從業人員定期開展培訓及考核，而膳食科負責實際人員配置以及患者就餐滿意度調查。但膳食科并非隸屬于臨床營養科，而是隸屬于職能部門總務處，兩者為非上下級監管關系。雖然臨床營養科監管膳食科的膳食配置質量，但實際并無有效措施。此外，2017年-2019年，臨床營養科管理小組活動次數較少，基本維持在1月1次，這與臨床營養科主任對科室管理工作重視程度有關。

3.3 業務量不飽和

2017年-2019年，該院醫療工作業務量整體顯著增長，但臨床營養科各項業務指標并未隨之同步增長。分析原因如下：第一，臨床營養科由于其學科特征，業務開展與臨床科室的依存度較高，但目前該院臨床營養科僅與神經外科和康復醫學科開展了常態化聯合查房，與其他臨床科室尚未建立常態化合作機制；第二，目前該院臨床營養科開展的醫療服務收費項目僅12項，主要包括床邊簡易肺功能測定、下肢肌力均衡性檢測、下肢肌肉分布檢測等，而臨床營養科常用評估與干預手段，如營養風險篩查、腸內外營養制劑干預、特殊醫學用途配方食品等，均未納入收費項目；第三，常規腸外營養干預可由臨床醫師直接開具醫囑，無需營養師介入，可使用的腸內營養干預目前也僅有食物型勻漿，干預措施較少，且收費并不流入臨床營養科，難以體現多勞多得、優績優酬，加之臨床營養科獎勵性績效工資核算方式并不體現科室業務量，故難以調動臨床營養科人員工作積極性。

3.4 營養科受重視程度不高

與臨床科室不同，營養教育是營養診療必不可少的措施之一。2017年-2019年，患者營養教育人次增長主要與營養門診及出院人次的增長有關，而醫務人員營養教育人次的增長則主要與該院新員工人數的增長相關，但科普講座場次及受眾人次逐年遞減，與該院臨床營養科重點強調營養?？频呐R床屬性和營養專業的科研發展有關。一方面，營養科醫師和技師均參與日常臨床診療活動，科研課題申報及論文撰寫與年終績效考核掛鉤，導致營養科醫師、技師參與到營養科普工作的動力不足；另一方面，2017年-2019年新增4名營養醫師均為碩士及以上學歷，但營養醫師多為臨床醫學專業，僅1人為公共衛生執業醫師，從專業知識結構上考慮，臨床醫學專業醫師自身尚需進行營養相關?？评碚撝R的系統學習。

3.5 專病營養工作進展緩慢

該院臨床營養科雖按省級質控中心要求逐月上報糖尿病及腫瘤兩類專病營養質控數據，但實際工作進展相對緩慢。分析原因為：各項院內管理政策和支持力度相對薄弱，如營養科對病員食堂無管轄權和菜譜制定權，營養科給患者開具的營養食譜從食堂無法訂餐，導致糖尿病住院帶量食譜設計份數減少；該院營養科目前開展常態化合作的科室有神經外科、康復醫學科等，腫瘤科尚未與營養科建立常態化合作，導致腫瘤專病營養工作尚未開展。

4 建議

4.1 合理優化臨床營養科人員結構

《國民營養計劃(2017-2030年)》提出，要加強臨床營養科建設，使營養師和床位之比達到1：150[2]。該院應結合現狀，逐步增加營養技師人數。同時，在全院范圍內遴選護理人員，定期開展培訓和考核，培養一支臨床營養護理隊伍[5]，作為臨床營養支持小組儲備人才。

4.2 提高營養管理水平

第一，建議醫院將腸內營養配制室、腸外營養配置室、膳食科納入臨床營養科管理范疇，以便臨床營養科能夠采取有效措施監管膳食質量；第二，參照藥師審方制度，由營養醫師對臨床醫師開具的營養處方進行審查，以便為住院患者提供更加準確、優質的營養支持；第三，改革臨床營養科獎勵性績效核算方式，將科室業務量、住院患者膳食滿意度、住院患者飲食醫囑符合率等指標納入考核，以調動營養科人員工作積極性。

4.3 重視臨床營養診療工作

一方面，醫院管理層應積極推動臨床營養科與其他臨床科室建立常態化合作機制，拓展臨床營養科在院內的業務范圍；另一方面，臨床營養科負責人要豐富營養評估和干預手段，并積極向上級主管部門申請設立相應醫療服務收費項目，如臨床營養風險篩查、特殊醫學用途配方食品、臨床營養會診等，以提高人員工作積極性[6]。

4.4 加大營養教育力度

營養學科在我國起步較晚。隨著《“健康中國2030”規劃綱要》《國民營養計劃(2017-2030年)》的發布，臨床營養學科的重要性逐漸提升。建議：臨床營養科可在院內針對醫護人員定期開展營養相關繼續教育項目、住院醫師大講堂、護理培訓等活動；針對常見慢性病，如高血壓、糖尿病、腦卒中及癌癥等患者，采用紙質宣傳彩頁、科普視頻等形式，開展多樣化營養教育等。

4.5 推動構建臨床營養支持小組

由于臨床營養科室的特殊性，單獨設置病房成本較高?？紤]臨床營養科的業務開展與臨床科室的依存度較高，應充分利用其他臨床?？瀑Y源。建議在醫院相關政策支持下，讓臨床營養醫師、技師定期到相應臨床科室，與醫護人員組成臨床營養支持小組，開展專病營養干預。相關研究[7]表明，臨床營養支持小組對患者的診療、愈后以及并發癥防范均產生了積極效果。目前，該省臨床營養質控指標僅針對“糖尿病”和“腫瘤”兩項收集專病營養干預數據，故可以此為試點推動臨床營養支持小組建立。