患者知情同意權代為行使的案例分析及啟示

—— 白家琪 張紅宇 李作兵 王全虹 張 潔 馬 妍 李曉楊 杜 今

患者知情同意權是指具備表達能力的患者在非強制狀態下能夠充分理解和接受疾病相關信息，并對診療計劃自愿做出選擇的權利[1-2]。診療行為具有特殊性，患者客觀無法或不愿行使知情同意權時，可由第三人代為行使。保護患者知情同意權備受關注，代為行使知情同意權引發的糾紛也尤為突出。本研究在課題組前期研究[3]基礎上，結合典型案例，厘清我國法律對患者知情同意權行使及代為行使的相關規定，借鑒相關做法，探討案例糾紛發生原因及相關啟示，以期減少糾紛發生，更好地保障醫患權益。

1 案例回顧

案例一：患者甲某，2020年因病需行擇期手術，醫療機構依規對之進行術前告知，并要求患者及其近親屬簽字，但患者父母及配偶均已去世，且未孕育子女，無其他近親屬，醫療機構遂以無近親屬簽字為由取消手術，引發糾紛。

案例二：患者乙某，2020年未婚宮外孕，且不知胎兒父親是誰，術前醫療機構要求患者及其近親屬簽字，但患者不想其父母知曉且無其他近親屬，故請其閨蜜代為簽字，醫療機構以閨蜜非近親屬為由拖延手術，引發糾紛。

案例三：患者丙某，2020年膝關節損傷需行關節鏡探查術，術前醫療機構告知患者及家屬需根據術中情況決定是否切除半月板，患者表示同意切除，其母表示若需切除半月板則終止手術。患者手術意愿強烈，要求按照診療需要切除半月板，單獨簽字后進行手術。術中醫療機構根據診療需要對患者進行了半月板次全切除術，術后其母以患者之名將醫療機構起訴至人民法院。

案例四：2017年，榆林產婦墜樓案(根據網絡資料整理)，患者產前簽署順產知情同意書及委托其夫代為聽取診療建議、決定診療方式的授權書。產程進行中，患者因過于疼痛要求行剖宮產，但其夫不同意，醫療機構遂拒絕為其行剖宮產。最終，患者因疼痛難忍墜樓自殺。

2 案例分析

上述案例中，患者均為完全民事行為能力人。案例一中，患者甲某無可簽字的近親屬；案例二中，患者乙某雖有近親屬，但其拒絕由近親屬簽字，委托第三人代為簽字；案例三中，患者丙某與其近親屬意見不一致，醫療機構聽取患者本人意見進行治療，與近親屬引發糾紛；案例四中，患者與其近親屬意見不一致，醫療機構聽取近親屬意見，導致患者自殺引發糾紛。四個案例中，無論患者是否有近親屬，無論醫療機構是否聽取近親屬意見，都產生了醫療糾紛。可見，在保護患者知情同意權時，患者意見和近親屬意見孰輕孰重是核心問題，也是引發醫療糾紛的主要矛盾。據此，本研究結合案例，重點分析患者知情同意權代為行使的適用范圍、適用主體和意見不一致時的效力優先性。

2.1 “代為行使”的法律規定

我國知情同意權代為行使的文件制定及修改過程見表1。

表1 知情同意權代為行使制度文件及相關內容

從表1可以看出，我國對于知情同意權行使主體大概經歷了三個階段：第一階段為“家屬決定”，1982年頒布的《醫院工作制度》規定，患者手術只需由其家屬或單位簽字同意即可，無需患者同意。這一階段重視組織意見，忽視了患者意愿；第二階段為“患者和家屬并重”，主要體現在簽字同意的對象改為“患者或家屬/近親屬”及“患者和家屬/近親屬”；第三階段為“以患者為主，家屬為輔”，充分尊重患者自主權，主要表現為告知及簽字對象為患者本人，只有當患者無法簽字或不宜告知患者時才由他人代為行使。

根據現行法律規定[5]，案例一中，醫療機構完全可在患者單獨同意后進行手術，無需取得近親屬意見，但在醫療活動中，醫療機構要求實行患者和近親屬雙簽字的情況占較大比例。究其原因可能是：讓患者和家屬同時了解相關信息，可防止患者發生意外后，家屬以事前不同意為由向醫療機構追責(案例三的情況)。而為防止案例三的情況發生，易引發案例四的情況，即由家屬主導患者的治療方案，患者自主權難以得到保障。因此，患者知情同意權不僅需要立法機關制定完善的法律制度，而且需要司法機關予以保護。

2.2 其他“代為行使”知情同意權相關規定

我國臺灣地區規定：只有當患者喪失意識、無法表達意愿時可代理行使同意權。韓國法律規定：只有在緊急救治等特殊情況下，可由第三方代理行使患者同意權[6]。而對于英美法系國家及地區，患者同意權被替代行使只局限于患者本人無同意能力時，且有兩個限制條件：一是患者在事前具有同意能力時未設立事先醫療指令，二是患者沒有簽署醫療授權委托書。符合這兩個條件且患者無決定能力時，應按照有關法律實施代理，但是，相關法律對代為行使知情同意權的人員范圍及順位、代理權的范圍、代理的程序、法院在其中的作用等都作了詳細規定[7]。

需要注意的是：首先，患者意見相對第三人意見具有優先性，只有當患者本人不能表達意見時，才允許第三人代為行使權利；其次，近親屬相對于其他第三人并非優先享有代為行使的權利，這取決于患者事前是否有委托行為。四個案例中，患者均有權完全依照自己意愿實施診療行為，而不受第三人意見影響。即便在案例二中，醫療機構要求雙簽字，患者也有權委托非近親屬作為代理人行使權利。

3 案例啟示及建議

3.1 代為行使知情同意權的前置條件

患者的生命權、健康權屬于人格權，知情同意具有專屬性[8]。但醫療行為的復雜性、不確定性決定了患者難以完全由自己行使知情同意權，如突發疾病昏迷、治療過程中出現意外等。因此，為了充分尊重患者人格權，知情同意權的代為行使應受到限制及約束。

首先，患者為完全民事行為能力人且可以清晰表達自己意愿時，應由患者本人行使知情同意權。若患者處于無法表達的狀態，應優先考慮其在有能力表達時是否提出過明確的意見，如在意識清醒時明確表示放棄臨終有創搶救，則其他人無權在其臨終時，代為行使變更患者本意。案例一中，患者本人接受術前告知并簽署知情同意書即可手術。為規避診療過程中出現意外而無法取得患者意見的情形，可借鑒英美法系國家及地區的做法，在診療之初患者具有表達能力時預先設立醫療指令，如對外科治療中可能發生的并發癥及應對措施或內科治療是否進行有創搶救等征求患者意見，當意外發生時則按照患者預先設立的醫療指令進行治療。若發生情形在預判之外，可由第三人代為行使權利或按照緊急救治原則進行治療。

另外，根據《民法典》規定，當患者為無民事行為能力人或限制民事行為能力人不能辨認自身行為時，適用監護制度，即由監護人作為法定代理人代為行使知情同意權。當患者為限制民事行為能力人且可辨認自身行為時，則適用完全民事行為能力人的規定，即首先由其行使知情同意權并可預先設立醫療指令，其次再由法定代理人代為行使知情同意權。

3.2 代為行使的主體范圍

3.2.1 近親屬或關系人 根據我國法律規定及家庭文化特點，近親屬可以作為患者知情同意權代為行使的主體。當沒有近親屬或者無法取得近親屬意見時，關系人可代為行使知情同意權。有研究[9]認為：如果醫事法規所規定的醫務人員取得明確同意的對象與《民法典》規定不一致時，在文本含義上相沖突的，則不能再予以適用；但如果僅是規定不一致，或者有關醫事法規規定的內容更加具體細化，則不能認定為是相沖突的規定，可以按照特別法優于一般法的規則，適用特別法的規定。因此，近親屬和關系人可以作為患者知情同意權代為行使的主體。

3.2.2 委托代理人 除法律明文規定可代為行使知情同意權的主體外，具有完全民事行為能力的患者，有權依照自己意愿委托第三人作為代理人代為行使知情同意權，且被委托人不限于近親屬。由于醫療的專業性，患者及其近親屬可能不具備相關知識背景或理解能力，患者有權選擇具有相應能力的人員，如家庭醫生等。另外，因醫療行為涉及患者財產利益，近親屬也可能因財產利益做出對患者不利的決定。醫療行為涉及患者隱私，患者有權決定向誰公開隱私，而不應僅限于近親屬。因此，患者委托他人作為代理人行使知情同意權應被允許，被委托人包括但不限于近親屬，應符合我國規范性文件對代理人的相關規定。如案例二中，患者從隱私角度考慮，有權委托其閨蜜作為代理人代為行使知情同意權。

3.3 意見優先性

近親屬和委托代理人的權利來源不同，近親屬代為行使知情同意權由法律直接賦予，而委托代理人的權利則由患者授權。若二者同時存在且意見不一致時，委托代理人意見應優先于近親屬意見。這是由于：首先，法律賦予近親屬代為行使知情同意權的情形僅限于不能或不宜向患者告知的特殊情況，而委托代理人則可在授權范圍內行使權利，不限于特殊情況。其次，患者近親屬可能是多人，甚至意見不同，只能按照《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》中“無法取得近親屬意見”的情形處理[10]。而委托代理人人數較少，多為1人～2人，且由患者授權產生，其意見更能體現患者意愿，應優先于未被授權的近親屬。

患者本人意見具有首要優先性。當代理人意見與被代理人意見不一致時，應以事實取消委托處理。如案例四中，榆林產婦雖委托其夫為代理人，但雙方意見不一致時，醫療機構應采納患者本人意見，不應以無書面撤銷授權為由拒絕為患者行剖宮產。