芪精丹蘭湯對脾虛濕蘊型2型糖尿病患者神經電生理及腎功能的影響

李婉璋

廈門市中醫院內分泌科 廈門市 361009

脾虛濕蘊型2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）是臨床最常見類型中的一種，屬“消渴”范疇，易出現乏力、消瘦、易渴、多食等多種癥狀，對患者的身體健康產生嚴重影響。糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy,DPN）是T2DM最為常見，且最為復雜的慢性病并發癥，發病率較高，且病程較長、危害較大［1］。DPN臨床表現主要有肢體疼痛和感覺異常，嚴重時會發生肢體刺痛、麻木，甚至肌肉萎縮，導致患者殘疾，嚴重影響生活質量。隨著糖尿病病情的加重，體內氧化應激反應加劇，血糖異常升高增強非酶糖基化作用，大量產生自由基，導致發生DPN［2］。達格列凈是鈉-葡萄糖轉運蛋白2（sodium-glucose co-transporter 2，SGLT2）抑制劑，可抑制腎臟SGLT2對葡萄糖的重吸收，加強腎臟排泄葡萄糖功能［3］。甲鈷胺是內源性輔酶B12，是臨床上治療各種周圍神經病變的常用藥，可對相應的神經元髓鞘形成起到促進作用［4］。芪精丹蘭湯中包含著諸多的中藥成分，具有健脾益氣、除濕消瘀的功效，在脾虛濕蘊型T2DM治療中，能有效減少中醫證候積分，臨床療效顯著［5］。本研究探討達格列凈聯合甲鈷胺、芪精丹蘭湯對脾虛濕蘊型2型糖尿病患者神經傳導及腎功能的影響，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年7月至2021年12月于廈門市中醫院內分泌科診治的T2DM合并DPN患者74例作為研究對象，其中男50例，女24例，年齡42～77歲，糖尿病病程2～14年。納入標準：(1)均符合T2DM的診斷標準，且雙下肢或者四肢存在周圍神經病變；(2)膝腱、跟腱反應減弱，觸壓時有灼燒、疼痛感；(3)神經傳導速度明顯減慢。(4)中醫證候滿足《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］中脾虛濕蘊型標準，主癥：神疲乏力，頭身困重，大便溏；次癥：體型肥胖，渴不多飲，脘腹脹滿；舌脈：舌淡胖，邊有齒痕，苔白厚或膩，脈細滑或濡（必備2項主癥、舌脈，合并2項次癥）。排除標準：(1)非T2DM引起的周圍神經病變；(2)肝腎功能嚴重障礙或者不全者；(3)嚴重心腦血管疾病者；(4)近期有外傷或者重大手術者；(5)對本研究藥物過敏者；(6)中途退出本研究者。采用隨機數字表法分為對照組與研究組，每組37例。研究組男27例，女10例，年齡（58.2±7.3）歲，糖尿病病程（8.7±1.6）年。對照組男23例，女14例，年齡（58.7±7.6）歲，糖尿病病程（8.5±1.7）年。兩組性別、年齡、糖尿病病程等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

二、方法

對照組給予二甲雙胍+甲鈷胺，口服二甲雙胍緩釋片（規格：0.5 g*64片，國藥準字：H20031225，廠家：天方藥業有限公司）1次1片，每日2次；口服甲鈷胺［規格：0.5 g*10片，國藥準字：H20030812，廠家：衛材(中國)藥業有限公司)］1次1片，每日3次。觀察組給予達格列凈+甲鈷胺+芪精丹蘭湯，口服達格列凈（規格：10 mg*14片，國藥準字：J201700409，廠家：阿斯利康制藥有限公司），起始劑量5 mg一次，一周后增至10 mg一次，每日一次，甲鈷胺同對照組。芪精丹蘭湯處方 ：黃芪30 g，黃精15 g，丹參20 g，佩蘭10 g，太子參10 g，葛根15 g，山藥30 g，茯苓15 g，蒼術10 g，薏苡仁30 g，山楂15 g，僵蠶10 g。每日1劑 ，水煎 250 ml，分早晚飯后溫服 。兩組均治療4周。

三、觀察指標

①采用NeuroCARE-D1肌電圖/誘發電位儀（上海諾城電氣股份有限公司）測量正中神經、尺神經、腓總神經的運動傳導速度（motor nerve conduction velocity,MNCV）、運動末端潛伏期（distal motor latency,DML）和復合肌肉動作電位（compound muscle action potential,CMAP），及正中神經、尺神經和腓腸神經的感覺傳導速度（sensory nerve conduction velocity,SNCV）和感覺神經動作電位（sensory nerve action potential,SNAP）。②于治療前1天、治療4周早晨空腹抽取靜脈血5 ml，2 h內分離血清并進行檢測，采用BECKMAN DXC800生化分析儀檢測尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）、血肌酐（serum creatinine,Scr），采用尿液沉渣分析法檢測24 h尿蛋白。

四、統計學方法

結 果

一、兩組患者治療前后運動神經傳導比較

治療后，兩組患者正中神經、尺神經、腓總神經和脛神經的MNCV和CMAP升高，DML下降（P＜0.05）；與對照組比較，研究組MNCV和CMAP升高更明顯，DML下降更明顯（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后運動神經傳導比較（）

表1 兩組患者治療前后運動神經傳導比較（）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別 例數 神經 MNCV(m/s) DML(ms) CMAP(mV)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 37 正中神經 41.8±1.8 42.6±1.8a 4.3±1.7 4.0±0.5a 11.4±1.8 13.3±2.5a尺神經 31.4±6.2 37.2±2.4a 3.8±0.9 3.1±0.5a 5.5±1.5 8.2±2.2a腓總神經 38.1±2.5 39.2±3.0a 4.8±0.8 3.9±0.6a 5.1±2.1 6.6±1.1a脛神經 36.4±3.6 41.9±4.4a 5.1±1.2 3.9±0.7a 2.3±0.5 3.1±0.4a研究組 37 正中神經 41.5±1.9 45.9±1.5ab 4.3±1.8 3.5±0.6ab 11.4±2.0 15.5±2.8ab尺神經 31.5±6.2 42.7±3.1ab 3.8±0.9 2.6±0.5ab 5.5±1.6 10.3±2.2ab腓總神經 37.7±2.3 44.0±2.9ab 4.7±0.8 3.4±0.5ab 5.2±2.1 7.4±1.1ab脛神經 36.8±3.9 45.1±4.7ab 5.1±1.3 3.1±0.5ab 2.4±0.5 3.9±0.4ab

二、兩組患者感覺神經傳導比較

治療后，兩組患者正中神經、尺神經、腓腸神經的SNCV和SNAP升高（P＜0.05）；與對照組比較，研究組SNCV和SNAP升高更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后感覺神經傳導比較（）

表2 兩組患者治療前后感覺神經傳導比較（）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別 例數 神經 SNCV(m/s) SNAP(μV)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 37 正中神經 44.2±3.9 45.8±3.6a 3.8±1.7 5.2±2.2a尺神經 33.5±6.3 39.2±2.6a 6.3±3.8 8.2±2.1a腓腸神經 39.0±3.4 40.3±3.7a 5.8±0.8 6.5±1.9a研究組 37 正中神經 43.8±3.7 49.2±3.2ab 3.7±1.5 7.6±2.6ab尺神經 34.2±6.2 44.2±3.5ab 6.3±3.8 9.4±2.9ab腓腸神經 38.7±3.2 46.4±3.0ab 5.7±0.8 7.4±1.8ab

二、兩組患者腎功能指標比較

治療前兩組BUN、Scr、24 h尿蛋白比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組BUN、Scr、24 h尿蛋白與治療前比較均降低（P＜0.05），且研究組與對照組比較降低更明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后腎功能指標比較（）

表3 兩組患者治療前后腎功能指標比較（）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別 例數 BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) 24h尿蛋白(g/24h)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 137 6.64±0.71 5.53±0.43a 100.01±5.70 98.08±4.43a 1.28±0.23 0.98±0.20a研究組 137 6.77±0.62 2.86±0.27ab 100.74±5.64 96.63±3.59ab 1.32±0.28 0.68±0.15ab

討 論

T2DM合并DPN的發病機制較為復雜，嚴格控制血糖是其治療的首要措施［7］。T2DM病情加重，加劇氧化應激反應，對應激反應原件細胞及生長因子凋亡通路進行激活，并抑制參與葡萄糖細胞色素轉化酶和細胞因子［8-9］，且患者機體血糖升高促使非酶糖基化作用提升，導致大量自由基產生，引發DPN發生［10］。甲鈷胺是T2DM合并DPN最常用的治療藥物，是維生素B12的重要輔助因子，T2DM合并DPN多數缺乏維生素B12。甲鈷胺易轉運到神經細胞器，促進合成蛋白質、卵磷脂、核酸，防止髓鞘神經脫髓鞘、纖維變性，促進神經組織修復、軸突再生，從而使神經傳導速度加快［11-12］。鄒藝等［13］研究顯示甲鈷胺聯合α-硫辛酸治療DPN可改善神經電生理狀況。二甲雙胍是雙胍類藥物，可抑制肝臟輸出葡萄糖，有效改善胰島素抵抗組織細胞，從而達到降低血糖的效果，但患者治療后易出現發熱、頭暈、胃腸道不適等不良反應［14］。研究表明，90%以上腎小管上皮細胞重吸收葡萄糖是由SGLT2介導［15］。達格列凈是SGLT2的首批抑制劑，通過抑制腎小管SGLT2對葡萄糖的重吸收，使葡萄糖排出增加，從而達到降低血糖的效果，且治療效果不會受到胰島β細胞功能和胰島素抵抗的影響，因而不會因為應用時間長而導致療效下降［16］。脾虛濕蘊型T2DM主要病機為脾胃運化失職，濕濁內蘊，治宜益氣健脾、除濕化濁，芪精丹蘭湯方中黃芪性甘溫，歸肺脾二經，可補中益氣、升陽、止消渴；黃精則甘平和緩，可益氣而潤補脾肺之陰；丹參養血活血，行瘀暢脈；佩蘭芳香化濕，行氣和中；四藥共用，功以健脾化濕、行氣祛瘀為君藥。太子參助黃芪益氣之功，山藥助黃精滋陰之功，蒼術功專健運脾氣，葛根升脾中之清陽，鼓舞機體正氣上升，輸布津液；共為臣藥。薏苡仁 、茯苓健脾利濕；山楂消食化積，行氣散瘀，僵蠶化痰散結，二藥合用，行氣化痰散瘀，均為佐使，在脾虛濕蘊型T2DM治療中有較好的治療效果，得到患者的高度認可［5］。

在T2DM合并DPN的診斷中，檢測神經傳導速度具有重要意義。本研究中，兩組患者正中神經、尺神經、腓總神經的MNCV和CMAP升高，DML下降（P均＜0.05），正中神經、尺神經、腓腸神經的SNCV和SNAP升高（P＜0.05）；與對照組比較，研究組MNCV、CMAP、SNCV和SNAP升高更明顯，DML下降更明顯（P均＜0.05）。國內對糖尿病視網膜病變患者的研究也曾證實，與二甲雙胍相比，達格列凈更能抑制血管增生，并降低患者結締組織生長因子水平［17］。而芪精丹蘭湯治療脾虛濕蘊型T2DM具有顯著療效，可改善患者血糖異常，一定程度上可減輕DPN神經損傷程度，提示達格列凈聯合甲鈷胺、芪精丹蘭湯治療在改善神經傳導方面的效果要優于二甲雙胍聯合甲鈷胺。

目前常用于評估腎功能的指標有BUN、Scr，BUN可輔助檢查排尿功能，Scr水平升高，則提示腎功能不全［18］。正常情況下，尿中含有極微量蛋白，當尿蛋白含量增加時提示腎臟受損，腎功能減退。本研究中，治療后兩組BUN、Scr、24 h尿蛋白均降低，且研究組明顯低于對照組，提示采用達格列凈聯合甲鈷胺、芪精丹蘭湯治療可更有效改善患者的腎功能。

綜上所述，對脾虛濕蘊型T2DM合并周圍神經病變患者，采用達格列凈聯合甲鈷胺、芪精丹蘭湯治療可有效提高神經傳導速度，改善腎功能。