急性腦梗死再灌注治療管理模式研究

——張文一 李 帥 毛 麗 鄭 超 張 璇*

《中國死因監測數據集2019》[1]顯示，2019年全國腦血管疾病死亡率為149.56/10萬，位于我國居民死因的第3位。Zhou MG等[2]的研究顯示，卒中是我國居民疾病負擔中早死所致生命損失的首要原因。《中國腦卒中防治報告2019》[3]顯示，2018年我國每5位死者中至少有1人死于卒中，近80%的卒中存活者存在不同程度的功能障礙。全球疾病負擔(Global Burden of Disease，GBD)研究2016年數據[4]顯示，全球卒中終生發病風險為24.9%，我國卒中終生發病風險為39.3%，處于較高水平。

急性缺血性腦卒中(Acute Ischemic Stroke，AIS)又稱急性腦梗死，是常見卒中類型，占卒中的69.6%～70.8%[5]，具有發病率高、致殘率高、致死率高等特點[6]。2011年，我國原衛生部成立腦卒中篩查與防治工程委員會，開展了卒中“防治管康”一體化防治體系建設[7]，雖然取得了一定成效，但腦卒中仍是我國成年人致殘致死的首因[8]。規范早期再灌注治療，是當前AIS救治亟待解決的難題。本研究探討某院AIS再灌注治療協同急救一體化模式，以期為提升腦卒中救治質量提供參考。

1 AIS再灌注治療流程

1.1 院前流程

聯合120建立“AIS圈”，院前啟動再灌注流程，保障院前和院內有效銜接。設24 h專人專線電話，并在120調度系統備案。120人員根據患方呼救信息和癥狀描述快速識別AIS患者，向醫院報備，迅速啟動“AIS圈”。120人員即時發布以下信息：患者基本信息、發病時間；AIS評估結果；心電圖、血壓、血氧飽和度、經皮血氧飽和度、血糖監測情況及靜脈通道建立情況；抽搐、顱壓高等并發癥處理情況；患者血樣、床邊檢測采集情況；可能的溶栓禁忌；再灌注治療宣教情況；預計到達時間等。同時，規范患者交接內容，包括患者病情、院前生命體征及各項檢查、診療情況等，并填寫雙聯患者交接單，由接診醫護人員簽字確認。院前AIS急救標準化流程見圖1。

圖1 院前AIS再灌注治療急救標準化流程

1.2 院內流程

結合AIS診療指南，編制AIS溶栓路徑和非溶栓路徑。圍繞預檢分診、多學科協作輔診與溶栓、重癥監護、術后轉運、專科治療等5個環節進行規范化診療，編制AIS患者急救信息共享、診療全過程無縫銜接標準化流程(圖2)。

圖2 院內AIS再灌注治療急救標準化流程

預檢分診護士發現高度疑似溶栓期內AIS患者，立即電話告知急診護士、神經專科醫生、急診搶救間。神經專科醫生即時評估患者，落實知情同意，通知溶栓小組人員就位，啟動AIS溶栓患者綠色通道。溶栓小組成員確定AIS患者CT無出血、檢驗及心電圖報告無溶栓禁忌，溶栓醫師再次和患者家屬交代病情及溶栓風險，靜脈溶栓者核實血壓后迅速給予溶栓藥物，動脈溶栓者即刻送到急診搶救間，溶栓后轉至專科治療。

2 AIS再灌注治療模式

2.1 暢通救治綠色通道

2004年，中華醫學會急診醫學分會提出急救醫療服務體系(Emergency Medical Service System，EMSS)“三環理論”，包括院前急救、院內急診和重癥監護3部分[9]。基于EMSS“三環理論”，該院搭建了AIS快速暢通救治綠色通道。

院前急救方面，急診科聯合急救中心搭建急救信息實時共享聯通機制[10]，實現院前與院內信息無縫銜接[11]，實時了解AIS患者信息，為院內AIS診療做好準備[12]。

院內急診方面，在急診科建立路標指示，設立AIS優先標識與AIS分診臺。對急診護士開展AIS知識培訓，對急診醫師進行再灌注治療規范化培訓，保障醫護人員隨時到位，并保證藥品、設備、設施處于備用狀態。加強跨學科協作，建立AIS患者優先機制：溶栓小組成員完成患者病情、輔診結果快速評估及知情同意；急診藥房人員配備溶栓急救箱，將用藥時間縮短至1 min內；質控員實時監控AIS患者預檢分診、搶救、檢查轉運、入院至溶栓等救治時間節點是否達標。

重癥監護方面，組建神經專科醫師、專業護士、康復理療師、心理師團隊，實施實時血壓監測與管理、神經功能監測、康復訓練、心理監測等，及時判斷AIS患者的腦血流及腦功能狀態，評估與預防可能出現的并發癥。

2.2 組建多學科協同診療模式

國家衛生健康委員會辦公廳《關于印發2021年國家醫療質量安全改進目標的通知》明確指出，醫療機構應建立AIS患者再灌注治療技術團隊。武偉等[13]的研究表明，多學科即時遠程醫療協作模式突破了時間、地域等限制，提高了疫情防控效率和質量。Barlinn J等[14]通過回顧性分析發現，通過遠程中風網絡開展遠程會診可以有效提高AIS識別效率和準確性。結合AIS診療特征，該院構建了基于移動端的多學科協作一體化協同診療模式。

在團隊構建方面，由急診科、神經內科、神經外科、臨檢科、放射診斷科、藥品保障中心及護理部組建急診區域AIS-MDT溶栓小組，明確成員職責及診療范圍。急診科統籌管理院前轉診銜接和急診區域內AIS綠色通道建設，以及AIS急診分診、醫護救治流程培訓；神經內科組建溶栓專科團隊，負責急會診和專科處置；神經外科組建取栓專科團隊，負責疑難危重癥AIS患者的機械取栓和溶栓失敗患者的專科處置；臨檢科、放射診斷科、藥品保障中心及護理部負責保障AIS急診區域綠色通道的暢通性和連續性。

在移動端診療模式設計方面，基于AIS溶栓路徑和非溶栓路徑自主研發多學科協作平臺，關鍵節點信息實時推送給多學科協作團隊。在患者信息實時管理方面，實現AIS患者檢查檢驗結果及急診/住院電子病歷在線閱覽、在線會診、視頻會議等實時展示功能，達到跨時限、跨地域的同屏交互、即時會診應答以及語音、視頻、醫療文書等實時交互目的。在關鍵時點管理方面，實現會診醫師急會診即時提醒、患者檢查檢驗等關鍵時點預警、AIS救治團隊關鍵節點控制和技術指導等，為AIS患者后續診療奠定基礎。

2.3 構建急診區域標準化診療路徑

構建標準化的AIS急救診療路線和有組織的照護系統，可以有效縮短治療時間[15]。基于美國心臟學會、美國卒中學會發布的AIS患者早期急救流程，該院構建了基于“7D模式”的急診區域綠色通道標準化診療路徑。

(1)檢測(Detection)。分診護士基于BEFAST評估模型[16]，快速識別AIS體征和癥狀，并快速分診至急診神經專科。

(2)調遣(Dispatch)。急診神經內科出診醫師快速啟動急救綠色通道，呼叫AIS多學科診療團隊。

(3)數據(Data)。急診神經內科出診醫師10 min內完成病史、實驗室檢查、NIHSS評分等評估，15 min內AIS團隊就位，25 min內完成CT掃描，45 min內出具CT及實驗室檢查報告[17]。

(4)轉運(Delivery)。根據篩查結果，將AIS患者迅速轉送至急診搶救間，以便AIS團隊進一步評估。

(5)決策(Decision)。AIS團隊明確患者卒中類型、上次正常情況和癥狀開始時間，確定治療方案。

(6)藥物/設備(Drug/Device)。AIS團隊從患者到達急診科開始，60 min內對符合溶栓指征患者盡快實施血管開通。

(7)處置(Disposition)。AIS團隊從患者到達急診科開始，3 h內接收至ICU或專科病房。

3 AIS再灌注治療評價指標體系

為有效監測AIS患者診療全過程的質量安全問題，參考國家衛生健康委員會《神經系統疾病醫療質量控制指標(2020年版)》等，該院探索構建了AIS再灌注治療評價指標體系。指標體系包括6個類別41個指標，見表1。指標設計遵循以下原則：(1)符合國家標準要求，落實國家醫療質量安全改進目標；(2)圍繞風險高、問題易出現的關鍵流程；(3)指標數據易采集、可測量；(4)具有持續改進空間。指標施行百分制，其中：院前轉診分值占5%、急診評估診斷分值占20%、急救處置分值占40%、專科治療分值占20%、護理康復分值占5%、預后質量分值占10%。各類子指標分值按照完成比例賦分，并設置及格門檻，完成率<60%為不及格不得分；完成率≥60%按超過比重賦分，即(實際完成率-60%)×(1-60%)×指標分值。

表1 AIS再灌注治療評價指標體系

4 管理效果

4.1 實現了院前院內有效銜接

院內急救延遲尤其是檢查至給藥時間延遲，是制約AIS再灌注治療的首要因素。該院通過優化AIS患者再灌注治療流程，協同120急救網絡構建“AIS圈”，實現了患者院前生命體征、基礎評估信息、靜脈通道建立與患者基礎宣教的實時追蹤，為院內提前做好診療準備提供了信息支撐；院內AIS救治團隊嚴格按照溶栓路徑和非溶栓路徑啟動綠色通道快速救治，有效管理溶栓最佳“時間窗”，確保了院內急診的及時、有效。以靜脈溶栓知情同意時間為例，2020年平均時間為10.4 min， 較2019年縮短了35.8%。

4.2 提高了診療效率

既往卒中綠色通道模式下，有溶栓適應證患者占12.6%，接受規范化溶栓治療僅占2.4%[18]。該院構建AIS快速暢通救治綠色通道，研發基于移動端的AIS溶栓路徑和非溶栓路徑多學科協作平臺，實現了院前患者信息實時共享以及院內多學科協作診療與質量專項控制并行管理，保障了院內規范化診療質量與效率。尤其是急診區域7D標準化診療路徑規劃，為患者入院后快速啟動并聯式臨床診療方案提供了保障。以溶栓時間為例，由2019年的平均67.2 min縮短到2020年的平均36.5 min，有效提升了AIS救治效率。

4.3 實現了關鍵節點管控

圍繞院前轉診、急診評估診斷、急救處置、專科治療、護理康復、預后質量等6個維度構建的AIS再灌注治療評價指標體系，實現了關鍵節點的管控，有效干預了AIS患者的救治時效、救治質量、康復質量和預后質量，為AIS溶栓患者救治質量的臨床評價與監測提供了參考。數據統計顯示，AIS患者2020年接診至確診時間為(18.20±3.56) min，確診至治療時間為(26.19±7.25) min，較2019年的(25.15±5.29) min、(35.21±8.37) min均有所縮短。

5 思考與展望

AIS是神經系統常見急癥，患者發病后發生意識障礙及功能損傷概率高，再灌注治療仍然是國內外首選治療方案。既往AIS管理模式注重急性期診療效率，醫務管理者在患者診療全流程優化、診療路徑標準化、預后管理科學化上缺少體系化、規范化的專病管理模式。研究[19]表明，AIS患者診療流程環節、急診診療環節、卒中團隊管理、質量控制等方面的有效管理，可以縮短溶栓救治時間窗。本研究探索構建的AIS患者再灌注治療協同急救一體化專病管理模式，從AIS診療全過程嚴密監控每個時間節點下的時效標準，并構建指標體系對之進行監控、追蹤、評價與校正，實現了AIS以最佳“時間窗”為指導的早期再灌注治療，推動了AIS急救的規范化、標準化，顯著提高了患者救治效率，值得推廣。但在院前AIS高危人群早期識別、院內AIS搶救過程質量監控等方面還需進一步探索。